Účinky bloku Serratus Posterior Superior Intercostal Planine a bloku nervu pectoralis při chirurgii koronárních tepen

U mnoha otevřených kardiovaskulárních operací zůstává mediánní sternotomie nejčastěji používanou incizní metodou díky své vynikající viditelnosti. Tato incize, vedená ve střední čáře hrudní kosti, se často používá při otevřených kardiovaskulárních operacích, resekcích předních mediastinálních masiv, radikálních thymektomiích a disekcích horního mediastina. Pacient se uloží do polohy na zádech a provede se řez ve střední čáře hrudní kosti, počínaje od jugulárního zářezu a sahajícím 1–2 cm pod xiphoid, končící na linea alba. Po průchodu podkožím elektrokauterem se dosáhne přední sternální fascie, protože bezprostředně po podkožním průchodu není ve střední čáře žádná svalová tkáň. Při průchodu podkožím elektrokauterem v oblasti jugula lze nahmatat klavikulární hlavice klavioklavikulárního ligamenta, spojující spodní povrch manubria. Tento vaz se přeřízne a otevře pomocí elektrokauteru. Zadní plocha hrudní kosti je vypreparována a oddělena od mediastinálních struktur pomocí tupých disekcí, počínaje zadním jugulem a pod xiphoidem, pomocí prstů. Následně se elektrokauterem označí střední čára hrudní kosti. Automatická pila je umístěna od jugula k zadní ploše hrudní kosti a je mírně řezána směrem nahoru, aby nedošlo k poranění struktur za hrudní kostí podél střední linie. Po jemné retrakci jsou okraje periostu kauterizovány v místech periostálního krvácení a hemostázy je dosaženo aplikací kostního vosku. Sternální retraktor je umístěn na dolních 2/3 hrudní kosti, čímž se minimalizuje riziko okultních zlomenin, neurologického deficitu a poškození innominátní žíly v důsledku nadměrného napětí na superior costae. Při pomalém otevírání sternálního retraktoru se získá přístup k mediastinu. Před uzavřením hrudní kosti na konci operace je třeba umístit jednu nebo dvě hrudní trubice do mediastina nebo pleurálních prostor, podle potřeby, pro drenáž. Při uzavírání hrudní kosti se používá 4-7 silných drátů z nerezové oceli (č.: 5-6), jednotlivě nebo zkříženě, které se bezpečně připevní pevným ohnutím konců drátu ve střední čáře a spojený konec se zakope do sternální tkáň. Pektorální fascie a podkoží jsou uzavřeny vstřebatelnými stehy. Pevné uzavření fascie na hrudní kosti je zásadní pro prevenci vnější kontaminace, infekce nebo shromažďování sraženiny. Pooperační bolest po kardiochirurgickém výkonu je vysoce zaměřená. K pooperační bolesti přispívá sternotomie, retrakce hrudní kosti, disekce arteria mammary interna, dislokace nebo zlomenina zadního žebra, možné poranění brachiálního plexu, mediastinální a pleurální drény, poškození safény. U některých pacientů, pokud je vyžadována poloha dekubitu na boku, může dojít k rozvoji bolesti související s polohou v ramenním kloubu. V pooperačním období dochází také ke změně modulace bolesti v periferním a centrálním nervovém systému. Analgezie na bázi opioidů je spojena s negativními účinky, jako je nauzea, zvracení, sedace, retence moči, svědění, respirační deprese a opožděná extubace. Další analgetická metoda je aplikace hrudního epidurálního katétru. Hrudní epidurální analgezie (TEA) může poskytnout vynikající analgezii „bez opioidů“ po operaci srdce a je spojena se snížením respiračních komplikací, arytmií a mortality. U TEA je však zvýšené riziko vzniku epidurálního hematomu v perioperačním období ve srovnání s nekardiálními operacemi v důsledku použití antikoagulancií a antiagregačních látek při plánovaných kardiochirurgických výkonech. Analgezie poskytovaná blokádou serratus anterior roviny a blokem roviny prsního svalu nepokrývá bolest po sternotomii ve střední linii. Ultrazvukem naváděný serratus posterior superior blok (SPSPB) je nový blok interfasciální roviny, který se začal rutinně používat k analgezii po invazivních operacích, jako je sternotomie. Spoléhá na injekci nad m. serratus posterior superior v úrovni 2. nebo 3. žebra. Tento blok poskytuje analgezii u stavů, jako je bolest mezi lopatkami, chronické myofasciální bolestivé syndromy, skapulokostální syndrom a bolesti ramen. Serratus posterior superior (SPS) sval se nachází na úrovni C7-T2 a připojuje se k bočním okrajům druhého a pátého žebra. Je inervován dolními krčními a horními mezižeberními nervy. Analgezie je dosaženo blokádou těchto nervů blokádou SPS. Ve studii kadaverů bylo pozorováno, že šíření SPSPB se barvilo pouze v 7-10 mezižeberních úrovních na povrchové fascii trapézového svalu na levé straně, bez barvení na pravé straně. Výrazné barvení bylo také hluboko v trapézovém svalu na obou stranách. Romboid major byl zřetelně zbarven povrchově i hluboce, zatímco romboid minor byl zbarven pouze hluboce. Proto SPSPB poskytne úspěšnou analgezii při výkonech zahrnujících hrudní oblast, jako je chronická myofasciální bolest, operace prsu, operace hrudníku, sternotomie. Další vysoce účinnou metodou regionální anestezie s vysokou pooperační analgetickou účinností po operacích prsu a sternotomie jsou pektorální blokády. Pektorální blokáda (PECS blok) byla popsána jako alternativa k paravertebrálním a epidurálním blokádám pro kontrolu bolesti po operaci u pacientek podstupujících operaci prsu. Blok PECS má dva typy: Typ I se provádí mezi velkým a malým pectoralis s lokálním anestetikem a lze jej aplikovat při umístění subpektorální protézy s expandérem prsu. PECS blok typu II je injekce lokálního anestetika mezi pectoralis minor a serratus anterior jako doplněk k PECS bloku typu I. Blok PECS typu II je jednou z technik regionální anestezie běžně používaných pro pooperační analgezii při sternotomii, mastektomii a axilárních lymfatických uzlinách vyříznutí. Přestože se jedná o regionální a povrchový blok, blok PECS je vysoce spolehlivý a snadno aplikovatelný z hlediska vedlejších účinků. Blok SPSPB i PECS II jsou periferní blokové aplikace, které jsou velmi oblíbené, účinné a rutinně používané v klinické praxi pro pooperační analgezii při operacích, jako je sternotomie a mastektomie v oblasti anesteziologie.

V současné době neexistuje v literatuře žádná studie srovnávající blok SPSPB a PECS typu 2 pro posttorakotomickou analgezii. Hypotézou této studie je, že SPSIPB může poskytnout rozsáhlejší dermatomální analgezii ve srovnání s PECS-II, což vede k účinnější pooperační analgezii. Tato studie proto plánuje porovnat a vyhodnotit analgetické účinky aplikací bloku SPSIPB a PECS-II pod ultrazvukovou kontrolou u pacientů podstupujících bypass koronární tepny se sternotomií.