Serratus posterior Superior kylkiluiden välisen tasotukoksen ja rintakehän hermotukoksen vaikutukset sepelvaltimokirurgiassa

Monissa avoimissa sydän- ja verisuonileikkauksissa mediaanisternotomia on edelleen yleisimmin käytetty viiltomenetelmä sen erinomaisen näkyvyyden ansiosta. Tätä rintalastan keskiviivalle tehtyä viiltoa käytetään usein avoimissa sydän- ja verisuonileikkauksissa, välikarsinakalvon etuosien resektiossa, radikaaleissa thymectomioissa ja ylemmän välikarsinan dissektiossa. Potilas asetetaan makuuasentoon ja rintalastan keskiviivaan tehdään viilto kaulalovesta alkaen ja ulottuu 1-2 cm xiphoidin alapuolelle ja päättyy linea albaan. Kun ihonalainen kudos on kuljetettu sähkökauterilla, saavutetaan rintalastan etupuoli, koska keskiviivalla ei ole lihaskudosta välittömästi ihonalaisen läpikulun jälkeen. Kuljettaessa ihonalaisen kudoksen läpi kaulan alueella sähkökauterilla, voidaan palpoida manubriumin alapinnan yhdistävän clavioclavicular ligamentin solisluun päitä. Tämä nivelside leikataan ja avataan sähkökauterilla. Rintalastan takapinta leikataan ja erotetaan välikarsinan rakenteista tylpäillä dissektioilla, alkaen kaulaluun takaosasta ja nivelluuhun alapuolelta sormien avulla. Tämän jälkeen rintalastan keskiviiva merkitään sähkökauterilla. Automaattisaha sijoitetaan kaulasta rintalastan takapintaan, ja sitä leikataan hieman ylöspäin, jotta rintalastan takana olevat rakenteet keskiviivaa pitkin ei vaurioidu. Varovaisen sisäänvetämisen jälkeen periosteumin reunat kauterisoidaan periosteaalisen verenvuotopisteissä ja hemostaasi saavutetaan levittämällä luuvahaa. Rintalastan kelauslaite sijoitetaan rintalastan alempaan 2/3:aan, mikä minimoi piilevien murtumien, neurologisen vajaatoiminnan ja nimettömän suonen vaurioitumisen riskin, joka johtuu liiallisesta jännityksestä ylempiin kylkiin. Kun rintalastan kelauslaite avataan hitaasti, välikarsina pääsee käsiksi. Ennen rintalastan sulkemista leikkauksen lopussa, yksi tai kaksi rintaputkea tulee asettaa välikarsina- tai keuhkopussin tiloihin tarpeen mukaan drenaamista varten. Rintalasta suljettaessa käytetään 4-7 paksua ruostumatonta teräslankaa (nro: 5-6) yksittäin tai ristiin, jotka kiinnitetään tiukasti taivuttamalla langanpäät tiukasti keskiviivasta ja liitetty pää upotetaan sisään. rintalastan kudos. Rintakehä ja ihonalainen kudos suljetaan imeytyvillä ompeleilla. rintalastan faskian tiukka sulkeminen on ratkaisevan tärkeää ulkoisen kontaminaation, infektion tai hyytymien kerääntymisen estämiseksi. Leikkauksen jälkeinen kipu sydänleikkauksen jälkeen on erittäin keskittynyttä. Sternotomia, rintalastan sisäänveto, sisäisen rintavaltimon dissektio, takakylkiluiden dislokaatio tai murtuma, mahdollinen brachial plexus -vaurio, välikarsina- ja keuhkopussin dreenit, rintalastan vauriot vaikuttavat kaikki postoperatiiviseen kipuun. Joillakin potilailla olkaniveleen voi kehittyä asennosta johtuvaa kipua, jos sivusuunnassa on oltava makuuasennossa. Myös ääreis- ja keskushermoston kivun modulaatiossa tapahtuu muutoksia leikkauksen jälkeisenä aikana. Opioidipohjaiseen analgesiaan liittyy negatiivisia vaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua, sedaatiota, virtsan kertymistä, kutinaa, hengityslamaa ja viivästynyttä ekstubaatiota. Toinen analgesiamenetelmä on rintakehän epiduraalikatetrin käyttö. Rintakehän epiduraalinen analgesia (TEA) voi tarjota erinomaisen "opioidittoman" analgesian sydänleikkauksen jälkeen, ja se liittyy hengityskomplikaatioiden, rytmihäiriöiden ja kuolleisuuden vähenemiseen. TEA:ssa on kuitenkin suurempi riski epiduraalisen hematooman kehittymiselle perioperatiivisen ajanjakson aikana verrattuna ei-sydänleikkauksiin, koska suunnitteilla olevissa sydänleikkauksissa käytetään antikoagulantteja ja verihiutaleita. Serratus anterior plane block ja rintalihaksen tasolohkon tarjoama analgesia ei kata keskilinjan sterotomiakipua. Ultraääniohjattu serratus posterior superior block (SPSPB) on kuitenkin uusi interfassiaalinen tasolohko, jota on alettu rutiininomaisesti käyttää kivunlievitykseen invasiivisten leikkausten, kuten sternotomian, jälkeen. Se perustuu injektioon serratus posterior superior -lihaksen yläpuolelle 2. tai 3. kylkiluun tasolla. Tämä salpa tarjoaa analgesiaa sellaisissa olosuhteissa kuin lapaluun välinen kipu, krooninen myofaskiaalinen kipuoireyhtymä, lapaluun oireyhtymä ja olkapääkipu. Serratus posterior superior (SPS) -lihas sijaitsee C7-T2-tasolla ja kiinnittyy toisen ja viidennen kylkiluun sivureunoihin. Sitä hermottavat alemmat kohdunkaulan ja ylemmät kylkiluiden väliset hermot. Analgesia saadaan aikaan estämällä nämä hermot SPS-estolla. Ruumitutkimuksessa havaittiin, että SPSPB:n leviäminen värjäytyi vain 7-10 kylkiluiden välisellä tasolla vasemman puolen puolisuunnikkaan lihaksen pintafaskiassa, ilman värjäytymistä oikealla puolella. Merkittäviä värjäytymiä oli myös syvällä trapetsilihaksessa molemmilla puolilla. Romboid-duuri värjäytyi selvästi sekä pinnallisesti että syvästi, kun taas romboidi-molli oli vain syvävärjäytynyt. Siksi SPSPB tarjoaa onnistuneen kivunlievityksen rintakehän aluetta koskevissa toimenpiteissä, kuten krooninen myofaskiaalinen kipu, rintaleikkaus, rintaleikkaus, sternotomia. Toinen erittäin tehokas aluepuudutusmenetelmä, jolla on korkea postoperatiivinen analgeettinen teho rinta- ja sterotomialeikkausten jälkeen, on rintatukokset. Rintakatkos (PECS-salpaus) kuvattiin vaihtoehdoksi paravertebraalisille ja epiduraalisille salpauksille kivunhallintaan leikkauksen jälkeen potilailla, joille tehdään rintaleikkaus. PECS-salpaa on kahta tyyppiä: Tyyppi I suoritetaan pectoralis suuren ja minorin välissä paikallispuudutuksessa ja sitä voidaan soveltaa rintalaajennuksella varustetun rintakehäproteesin asettamiseen. PECS Block Type II on paikallispuudutusruiske pectoralis minor- ja serratus anterior -lihasten väliin PECS Block Type I:n lisäksi. PECS Type II -katkos on yksi alueellisia anestesiatekniikoista, joita käytetään rutiininomaisesti leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen sterotomiassa, mastektomiassa ja kainaloimusolmukkeissa. leikkaus. Vaikka PECS-lohko on alueellinen ja pinnallinen, se on erittäin luotettava ja helppokäyttöinen sivuvaikutusten suhteen. Sekä SPSPB että PECS II -blokki ovat perifeerisiä lohkosovelluksia, jotka ovat melko suosittuja, tehokkaita ja rutiininomaisesti käytettyjä kliinisessä käytännössä leikkauksen jälkeiseen analgesiaan leikkauksissa, kuten sternotomiassa ja rinnanpoistossa anestesiologian alalla.

Tällä hetkellä kirjallisuudessa ei ole tutkimusta, jossa verrattaisiin SPSPB:tä ja PECS:n tyypin 2 salpausta torakotomiaan jälkeiseen analgesiaan. Tämän tutkimuksen hypoteesi on, että SPSIPB voi tarjota laajemman dermatomaalisen analgesian kuin PECS-II, mikä johtaa tehokkaampaan postoperatiiviseen analgesiaan. Siksi tässä tutkimuksessa on tarkoitus verrata ja arvioida ultraääniohjattujen SPSIPB- ja PECS-II-salpaussovellusten analgeettisia vaikutuksia potilailla, joille tehdään sepelvaltimon ohitusleikkaus sternotomialla.