Skutki blokady płaszczyzny międzyżebrowej tylnej górnej i bloku nerwu piersiowego w chirurgii tętnicy wieńcowej

W wielu otwartych operacjach sercowo-naczyniowych sternotomia pośrodkowa pozostaje najczęściej stosowaną metodą nacięcia ze względu na doskonałą widoczność. Nacięcie to, wykonywane w linii środkowej mostka, jest często stosowane w otwartych operacjach sercowo-naczyniowych, resekcji przednich mas śródpiersia, radykalnej tymektomii i preparowaniu górnego śródpiersia. Pacjenta układa się w pozycji na plecach i wykonuje się nacięcie w linii środkowej mostka, zaczynając od wcięcia szyjnego i sięgając 1-2 cm poniżej mieczykowatego, kończąc na linii białej. Po przejściu przez tkankę podskórną za pomocą elektrokauteryzacji docieramy do powięzi przedniej mostka, gdyż bezpośrednio po przejściu podskórnym nie ma tkanki mięśniowej w linii środkowej. Po przejściu przez tkankę podskórną za pomocą elektrokauteryzacji w okolicy szyjnej można obmacać głowy obojczykowe więzadła obojczykowo-obojczykowego, łączące dolną powierzchnię rękojeści. Więzadło to jest przecinane i otwierane za pomocą elektrokauteryzacji. Wycina się tylną powierzchnię mostka i oddziela się ją od struktur śródpiersia za pomocą palców, zaczynając od tylnej części szyjnej i poniżej wyrostka mieczykowatego. Następnie za pomocą elektrokoagulacji zaznacza się linię środkową mostka. Od szyjki szyjnej do tylnej powierzchni mostka przykłada się piłę automatyczną i przycina ją lekko ku górze, aby uniknąć uszkodzenia struktur za mostkiem wzdłuż linii środkowej. Po delikatnej retrakcji brzegi okostnej w miejscach krwawienia okostnowego kauteryzuje się, a hemostazę uzyskuje się poprzez nałożenie wosku kostnego. Retraktor mostkowy umieszcza się w dolnej 2/3 mostka, minimalizując ryzyko ukrytych złamań, deficytów neurologicznych i uszkodzenia żyły bezimiennej na skutek nadmiernego napięcia na żebrach górnych. W miarę powolnego otwierania retraktora mostka uzyskuje się dostęp do śródpiersia. Przed zamknięciem mostka na koniec operacji należy w zależności od potrzeby wprowadzić do śródpiersia lub przestrzeni opłucnej jedną lub dwie rurki klatki piersiowej w celu drenażu. Podczas zamykania mostka stosuje się 4-7 drutów ze stali nierdzewnej (nr 5-6) o grubości 4-7, pojedynczo lub na krzyż, które należy bezpiecznie zamocować poprzez mocne zgięcie końcówek drutów w linii środkowej, a złączony koniec zakopuje się w tkankę mostka. Powięź piersiową i tkankę podskórną zamyka się szwami wchłanialnymi. Szczelne zamknięcie powięzi mostka ma kluczowe znaczenie, aby zapobiec zanieczyszczeniu zewnętrznemu, infekcji lub gromadzeniu się skrzepów. Ból pooperacyjny po operacjach kardiochirurgicznych jest bardzo skupiony. Sternotomia, retrakcja mostka, rozwarstwienie tętnicy sutkowej wewnętrznej, zwichnięcie lub złamanie tylnego żebra, możliwe uszkodzenie splotu ramiennego, dreny śródpiersia i opłucnej, uszkodzenie żyły odpiszczelowej – wszystko to przyczynia się do bólu pooperacyjnego. U niektórych pacjentów, jeśli wymagana jest pozycja leżąca na boku, w stawie barkowym może pojawić się ból związany z tą pozycją. W okresie pooperacyjnym następuje także zmiana modulacji bólu w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Analgezja na bazie opioidów wiąże się z negatywnymi skutkami, takimi jak nudności, wymioty, uspokojenie, zatrzymanie moczu, swędzenie, depresja oddechowa i opóźniona ekstubacja. Inną metodą analgezji jest zastosowanie cewnika zewnątrzoponowego w klatce piersiowej. Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (TEA) może zapewnić doskonałą analgezję „wolną od opioidów” po operacji kardiochirurgicznej i wiąże się ze zmniejszeniem powikłań oddechowych, zaburzeń rytmu i śmiertelności. Jednakże w przypadku TEA istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwiaka nadtwardówkowego w okresie okołooperacyjnym w porównaniu z operacjami niekardiochirurgicznymi ze względu na stosowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych podczas planowych operacji kardiochirurgicznych. Znieczulenie zapewniane przez blokadę płaszczyzny przedniej zębatego i blokadę płaszczyzny mięśnia piersiowego nie obejmuje bólu pośrodkowego po sternotomii. Jednakże blok zębaty tylny górny pod kontrolą ultrasonografii (SPSPB) to nowy blok w płaszczyźnie międzypowięziowej, który zaczęto rutynowo stosować w znieczuleniu po inwazyjnych operacjach, takich jak sternotomia. Polega na wstrzyknięciu powyżej mięśnia zębatego tylnego górnego na poziomie 2. lub 3. żebra. Blokada ta zapewnia analgezję w stanach takich jak ból międzyłopatkowy, przewlekłe zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe, zespół łopatkowo-żebrowy i ból barku. Mięsień zębaty tylny górny (SPS) znajduje się na poziomie C7-T2 i przyczepia się do bocznych krawędzi drugiego i piątego żebra. Jest unerwiony przez dolny nerw szyjny i górny nerw międzyżebrowy. Analgezję osiąga się poprzez zablokowanie tych nerwów blokadą SPS. W badaniu na zwłokach zaobserwowano, że rozprzestrzeniający się SPSPB powodował plamienie jedynie na 7-10 poziomie międzyżebrowym na powięzi powierzchniowej mięśnia czworobocznego po lewej stronie, bez plam po prawej stronie. Stwierdzono również znaczne przebarwienie głęboko w mięśniu czworobocznym po obu stronach. Romboid major był wyraźnie wybarwiony zarówno powierzchownie, jak i głęboko, podczas gdy romboid minor był jedynie głęboko wybarwiony. Dlatego SPSPB zapewni skuteczną analgezję w zabiegach obejmujących okolicę klatki piersiowej, takich jak przewlekłe bóle mięśniowo-powięziowe, operacje piersi, operacje klatki piersiowej, sternotomia. Inną wysoce skuteczną metodą znieczulenia przewodowego o dużej skuteczności przeciwbólowej pooperacyjnej po operacjach piersi i sternotomii są blokady piersiowe. Blokadę piersiową (blok PECS) opisano jako alternatywę dla blokad przykręgowych i nadtwardówkowych w celu złagodzenia bólu po operacji u pacjentek poddawanych operacji piersi. Blok PECS występuje w dwóch rodzajach: Typ I wykonywany jest pomiędzy mięśniem piersiowym większym i mniejszym przy znieczuleniu miejscowym i może być stosowany w przypadku założenia protezy podpiersiowej z ekspanderem piersi. Blok PECS typu II to wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo pomiędzy mięsień piersiowy mniejszy i mięsień zębaty przedni, jako dodatek do bloku PECS typu I. Blok PECS typu II to jedna z technik znieczulenia regionalnego rutynowo stosowana w analgezji pooperacyjnej po sternotomii, mastektomii i węźle chłonnym pachowym wycięcie. Pomimo tego, że jest blokadą regionalną i powierzchowną, blok PECS jest wysoce niezawodny i łatwy w zastosowaniu pod względem skutków ubocznych. Zarówno blok SPSPB, jak i PECS II to zastosowania blokad obwodowych, które są dość popularne, skuteczne i rutynowo stosowane w praktyce klinicznej w analgezji pooperacyjnej w operacjach takich jak sternotomia i mastektomia w dziedzinie anestezjologii.

Obecnie w literaturze nie ma badań porównujących blokadę SPSPB i PECS typu 2 w leczeniu bólu po torakotomii. Hipoteza tego badania jest taka, że ​​SPSIPB może zapewnić szerszą analgezję dermatomową w porównaniu z PECS-II, co skutkuje skuteczniejszą analgezją pooperacyjną. Dlatego też w niniejszym badaniu planuje się porównanie i ocenę działania przeciwbólowego blokad SPSIPB i PECS-II pod kontrolą USG pod kontrolą USG u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego z sternotomią.