Auswirkungen der Blockade der Interkostalebene des Serratus posterior superior und der Blockade des Nervus pectoralis in der Koronararterienchirurgie

Bei vielen offenen Herz-Kreislauf-Operationen bleibt die mediane Sternotomie aufgrund ihrer hervorragenden Sichtbarkeit die am häufigsten verwendete Inzisionsmethode. Dieser Schnitt erfolgt in der Mittellinie des Brustbeins und wird häufig bei offenen Herz-Kreislauf-Operationen, der Resektion vorderer Mediastinummassen, radikalen Thymektomien und der Dissektion des oberen Mediastinums eingesetzt. Der Patient wird in Rückenlage gebracht und in der Mittellinie des Brustbeins wird ein Einschnitt vorgenommen, der an der Jugularkerbe beginnt und sich bis 1–2 cm unterhalb des Schwertschwerts erstreckt und an der Linea alba endet. Nach Durchdringen des subkutanen Gewebes mit einem Elektrokauter wird die vordere Sternalfaszie erreicht, da unmittelbar nach der subkutanen Passage in der Mittellinie kein Muskelgewebe vorhanden ist. Beim Durchdringen des subkutanen Gewebes mit einem Elektrokauter im Bereich des Jugulums können die Schlüsselbeinköpfe des Ligamentum clavioclavicularis, die die Unterseite des Manubriums verbinden, abgetastet werden. Dieses Band wird durch Elektrokauterisation durchtrennt und geöffnet. Die hintere Oberfläche des Brustbeins wird durch stumpfe Präparationen, beginnend am hinteren Jugulum und unterhalb des Xiphoids, mit den Fingern präpariert und von mediastinalen Strukturen getrennt. Anschließend wird die Mittellinie des Brustbeins mit einem Elektrokauter markiert. Eine automatische Säge wird vom Jugulum zur hinteren Oberfläche des Brustbeins geführt und leicht nach oben geschnitten, um eine Verletzung der Strukturen hinter dem Brustbein entlang der Mittellinie zu vermeiden. Nach dem sanften Zurückziehen werden die Ränder des Periosts an periostalen Blutungsstellen kauterisiert und durch Auftragen von Knochenwachs eine Blutstillung erreicht. Der Sternum-Retraktor wird auf den unteren zwei Dritteln des Brustbeins platziert, wodurch das Risiko okkulter Frakturen, neurologischer Defizite und Schäden an der Vena innominata aufgrund übermäßiger Spannung an den oberen Rippen minimiert wird. Durch langsames Öffnen des Sternalretraktors erhält man Zugang zum Mediastinum. Vor dem Verschluss des Brustbeins am Ende der Operation sollten je nach Bedarf ein oder zwei Thoraxdrainagen zur Drainage im Mediastinum oder im Pleuraraum platziert werden. Beim Schließen des Brustbeins werden 4–7 dicke Edelstahldrähte (Nr. 5–6) einzeln oder über Kreuz verwendet, um sie durch festes Biegen der Drahtenden in der Mittellinie sicher zu befestigen und das verbundene Ende einzubetten das Sternalgewebe. Brustfaszie und Unterhautgewebe werden mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Ein fester Verschluss der Faszie am Brustbein ist entscheidend, um eine äußere Kontamination, Infektion oder Blutgerinnselansammlung zu verhindern. Postoperative Schmerzen nach einer Herzoperation sind stark ausgeprägt. Sternotomie, Sternumretraktion, Dissektion der inneren Brustarterie, Luxation oder Fraktur der hinteren Rippe, mögliche Verletzung des Plexus brachialis, mediastinale und pleurale Drainagen sowie Schäden an der Vena saphena tragen alle zu postoperativen Schmerzen bei. Bei einigen Patienten kann es bei erforderlicher seitlicher Dekubituslagerung zu lagebedingten Schmerzen im Schultergelenk kommen. Auch in der postoperativen Phase kommt es zu einer Veränderung der Schmerzmodulation im peripheren und zentralen Nervensystem. Opioidbasierte Analgetika sind mit negativen Auswirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Harnverhalt, Juckreiz, Atemdepression und verzögerter Extubation verbunden. Eine weitere Analgesiemethode ist die Anwendung eines Thorax-Epiduralkatheters. Die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) kann eine hervorragende „opioidfreie“ Analgesie nach Herzoperationen bieten und ist mit einer Verringerung von Atemwegskomplikationen, Arrhythmien und Mortalität verbunden. Allerdings besteht bei der TEA im perioperativen Zeitraum ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines epiduralen Hämatoms im Vergleich zu nicht-kardialen Operationen, da bei geplanten Herzoperationen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden. Die durch die Serratus-anterior-Plane-Blockade und die Pectoral-Muscle-Plane-Blockade bereitgestellte Analgesie deckt den Mittellinien-Sternotomie-Schmerz nicht ab. Der ultraschallgeführte Serratus-posterior-superior-Block (SPSPB) ist jedoch ein neuer Interfaszienebenenblock, der routinemäßig zur Analgesie nach invasiven Operationen wie Sternotomie eingesetzt wird. Dabei erfolgt die Injektion oberhalb des Musculus serratus posterior superior auf Höhe der 2. oder 3. Rippe. Dieser Block sorgt für Analgesie bei Erkrankungen wie Interskapularschmerzen, chronischen myofaszialen Schmerzsyndromen, Skapulokostalsyndrom und Schulterschmerzen. Der Musculus serratus posterior superior (SPS) befindet sich auf der Höhe C7-T2 und setzt an den Seitenkanten der zweiten und fünften Rippe an. Es wird von den unteren Hals- und oberen Interkostalnerven innerviert. Analgesie wird durch die Blockade dieser Nerven mittels SPS-Blockade erreicht. In einer Leichenstudie wurde beobachtet, dass die Ausbreitung von SPSPB nur in der 7.–10. Interkostalebene auf der Oberflächenfaszie des Trapezmuskels auf der linken Seite eine Verfärbung aufwies, auf der rechten Seite jedoch keine Verfärbung. Es gab auch deutliche Verfärbungen tief im Trapezmuskel auf beiden Seiten. Das große Romboideum war sowohl oberflächlich als auch tief deutlich gefärbt, während das kleine Romboideum nur tief verfärbt war. Daher bietet SPSPB eine erfolgreiche Analgesie bei Eingriffen im Brustbereich, wie z. B. chronischen myofaszialen Schmerzen, Brustoperationen, Brustoperationen und Sternotomien. Eine weitere hochwirksame Regionalanästhesiemethode mit hoher postoperativer analgetischer Wirksamkeit nach Brust- und Sternotomieoperationen sind Brustblockaden. Der Brustblock (PECS-Block) wurde als Alternative zu paravertebralen und epiduralen Blockaden zur Schmerzkontrolle nach Operationen bei Patientinnen beschrieben, die sich einer Brustoperation unterzogen. Es gibt zwei Arten von PECS-Blockaden: Typ I wird zwischen dem großen und kleinen Brustmuskel unter örtlicher Betäubung durchgeführt und kann bei der Platzierung einer subpektoralen Prothese mit Brustexpander angewendet werden. Der PECS-Block Typ II ist eine Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen den Muskeln Pectoralis Minor und Serratus Anterior zusätzlich zum PECS-Block Typ I. Der PECS-Block Typ II ist eine der Regionalanästhesietechniken, die routinemäßig zur postoperativen Analgesie bei Sternotomie, Mastektomie und axillären Lymphknoten eingesetzt werden Exzision. Obwohl es sich um eine regionale und oberflächliche Blockade handelt, ist die PECS-Blockade äußerst zuverlässig und im Hinblick auf Nebenwirkungen einfach anzuwenden. Sowohl der SPSPB- als auch der PECS-II-Block sind periphere Blockanwendungen, die sehr beliebt und effektiv sind und in der klinischen Praxis routinemäßig zur postoperativen Analgesie bei Operationen wie Sternotomie und Mastektomie im Bereich der Anästhesiologie eingesetzt werden.

Derzeit gibt es in der Literatur keine Studie zum Vergleich von SPSPB- und PECS-Typ-2-Block für die Analgesie nach Thorakotomie. Die Hypothese dieser Studie ist, dass SPSIPB im Vergleich zu PECS-II eine umfassendere dermatomale Analgesie bewirken kann, was zu einer wirksameren postoperativen Analgesie führt. Daher ist in dieser Studie geplant, die analgetischen Wirkungen von ultraschallgesteuerten SPSIPB- und PECS-II-Blockanwendungen bei Patienten zu vergleichen und zu bewerten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation mit Sternotomie unterziehen.