Effetti del blocco del piano intercostale posteriore superiore del serrato e del blocco del nervo pettorale nella chirurgia dell'arteria coronaria

In molti interventi cardiovascolari a cielo aperto, la sternotomia mediana rimane il metodo di incisione più comunemente utilizzato grazie alla sua eccellente visibilità. Questa incisione, praticata sulla linea mediana dello sterno, viene spesso impiegata negli interventi cardiovascolari a cielo aperto, nella resezione delle masse mediastiniche anteriori, nelle timectomie radicali e nella dissezione del mediastino superiore. Il paziente viene posto in posizione supina e viene praticata un'incisione sulla linea mediana dello sterno, partendo dall'incisura giugulare e estendendosi fino a 1-2 cm sotto lo xifoide, terminando sulla linea alba. Dopo aver attraversato il tessuto sottocutaneo con un elettrocauterizzazione, si raggiunge la fascia sternale anteriore, poiché non è presente tessuto muscolare nella linea mediana immediatamente dopo il passaggio sottocutaneo. Dopo aver attraversato il tessuto sottocutaneo con un elettrocauterizzazione nella regione del giugulo, si possono palpare le teste clavicolari del legamento clavioclavicolare, che collega la superficie inferiore del manubrio. Questo legamento viene tagliato e aperto mediante elettrocauterizzazione. La superficie posteriore dello sterno viene sezionata e separata dalle strutture mediastiniche mediante dissezioni smusse, iniziando dal giugulo posteriore e sotto lo xifoideo, utilizzando le dita. Successivamente, la linea mediana dello sterno viene segnata con un elettrocauterizzazione. Una sega automatica viene posizionata dal giugulo alla superficie posteriore dello sterno e viene tagliata leggermente verso l'alto per evitare di danneggiare le strutture dietro lo sterno lungo la linea mediana. Dopo una delicata retrazione, i bordi del periostio vengono cauterizzati nei punti di sanguinamento periostale e l'emostasi viene ottenuta applicando cera ossea. Il divaricatore sternale viene posizionato sui 2/3 inferiori dello sterno, riducendo al minimo il rischio di fratture occulte, deficit neurologico e danni alla vena anonima dovuti a un'eccessiva tensione sulle coste superiori. Quando il divaricatore sternale viene aperto lentamente, si ottiene l'accesso al mediastino. Prima di chiudere lo sterno al termine dell'intervento, è opportuno posizionare uno o due tubi toracici nel mediastino o negli spazi pleurici, a seconda della necessità, per il drenaggio. Quando si chiude lo sterno, vengono utilizzati 4-7 fili spessi di acciaio inossidabile (n.: 5-6), singolarmente o in modo incrociato, da fissare saldamente piegando strettamente le estremità del filo sulla linea mediana e l'estremità unita viene sepolta il tessuto sternale. La fascia pettorale e il tessuto sottocutaneo vengono chiusi con suture riassorbibili. La stretta chiusura della fascia sullo sterno è fondamentale per prevenire contaminazione esterna, infezioni o raccolta di coaguli. Il dolore postoperatorio dopo un intervento di cardiochirurgia è altamente focalizzato. Sternotomia, retrazione sternale, dissezione dell'arteria mammaria interna, lussazione o frattura della costola posteriore, possibile lesione del plesso brachiale, drenaggi mediastinici e pleurici, danno alla vena safena, sono tutti fattori che contribuiscono al dolore postoperatorio. In alcuni pazienti, se è richiesta la posizione di decubito laterale, può svilupparsi dolore correlato alla posizione nell'articolazione della spalla. Si verifica anche un cambiamento nella modulazione del dolore nel sistema nervoso periferico e centrale durante il periodo postoperatorio. L’analgesia a base di oppioidi è associata ad effetti negativi quali nausea, vomito, sedazione, ritenzione urinaria, prurito, depressione respiratoria ed estubazione ritardata. Un altro metodo di analgesia è l'applicazione di un catetere epidurale toracico. L'analgesia epidurale toracica (TEA) può fornire un'eccellente analgesia "senza oppioidi" dopo un intervento di cardiochirurgia ed è associata a una riduzione delle complicanze respiratorie, delle aritmie e della mortalità. Tuttavia, nella TEA, vi è un aumento del rischio di sviluppare ematoma epidurale durante il periodo perioperatorio rispetto agli interventi non cardiaci a causa dell'uso di agenti anticoagulanti e antipiastrinici negli interventi cardiaci pianificati. L’analgesia fornita dal blocco del piano anteriore del dentato e dal blocco del piano del muscolo pettorale non copre il dolore della sternotomia sulla linea mediana. Tuttavia, il blocco posteriore superiore del dentato ecoguidato (SPSPB) è un nuovo blocco del piano interfasciale che ha iniziato ad essere utilizzato di routine per l'analgesia dopo operazioni invasive come la sternotomia. Si basa sull'iniezione sopra il muscolo dentato postero-superiore a livello della 2a o 3a costa. Questo blocco fornisce analgesia in condizioni quali dolore interscapolare, sindromi dolorose miofasciali croniche, sindrome scapolocostale e dolore alla spalla. Il muscolo dentato posteriore superiore (SPS) si trova a livello C7-T2 e si attacca ai bordi laterali della seconda e della quinta costola. È innervato dai nervi cervicali inferiori e intercostali superiori. L'analgesia si ottiene bloccando questi nervi con il blocco SPS. In uno studio su cadavere si è osservato che la diffusione dell'SPSPB si colorava solo nei 7-10 livelli intercostali sulla fascia superficiale del muscolo trapezio sul lato sinistro, senza colorazione sul lato destro. C'era anche una colorazione significativa in profondità nel muscolo trapezio su entrambi i lati. Il romboide maggiore era distintamente colorato sia superficialmente che profondamente, mentre il romboide minore era colorato solo in profondità. Pertanto, SPSPB fornirà un'analgesia efficace nelle procedure che coinvolgono la regione toracica, come dolore miofasciale cronico, chirurgia del seno, chirurgia del torace, sternotomia. Un altro metodo di anestesia regionale altamente efficace con elevata efficacia analgesica postoperatoria dopo interventi chirurgici al seno e alla sternotomia sono i blocchi pettorali. Il blocco pettorale (blocco PECS) è stato descritto come un'alternativa ai blocchi paravertebrali ed epidurali per il controllo del dolore dopo l'intervento chirurgico in pazienti sottoposti a intervento chirurgico al seno. Il blocco PECS è di due tipi: il tipo I viene eseguito tra il pettorale maggiore e minore con anestesia locale e può essere applicato nel posizionamento di protesi sottopettorali con espansore mammario. Il blocco PECS di tipo II è un'iniezione di anestetico locale tra i muscoli piccolo pettorale e dentato anteriore in aggiunta al blocco PECS di tipo I. Il blocco PECS di tipo II è una delle tecniche di anestesia regionale utilizzate abitualmente per l'analgesia postoperatoria nella sternotomia, mastectomia e linfonodo ascellare. escissione. Nonostante sia un blocco regionale e superficiale, il blocco PECS è altamente affidabile e di facile applicazione in termini di effetti collaterali. Sia il blocco SPSPB che il blocco PECS II sono applicazioni di blocco periferico piuttosto popolari, efficaci e utilizzate abitualmente nella pratica clinica per l'analgesia postoperatoria in interventi chirurgici come sternotomia e mastectomia nel campo dell'anestesia.

Attualmente non esiste in letteratura alcuno studio che confronti l’SPSPB e il blocco PECS di tipo 2 per l’analgesia post-toracotomia. L'ipotesi di questo studio è che SPSIPB possa fornire un'analgesia dermatomerica più estesa rispetto a PECS-II, con conseguente analgesia postoperatoria più efficace. Pertanto, questo studio prevede di confrontare e valutare gli effetti analgesici delle applicazioni di blocco SPSIPB e PECS-II ecoguidate in pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico con sternotomia.