Effekter av Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Block og Pectoralis Nerve Block i koronararteriekirurgi

I mange åpne kardiovaskulære operasjoner er median sternotomi fortsatt den mest brukte snittmetoden på grunn av dens utmerkede synlighet. Dette snittet, laget ved midtlinjen av brystbenet, brukes ofte i åpne kardiovaskulære operasjoner, reseksjon av fremre mediastinummasser, radikale tymektomier og disseksjon av mediastinum superior. Pasienten legges i ryggleie, og det foretas et snitt i brystbenets midtlinje, med start fra halshalsen og strekker seg til 1-2 cm under xiphoid, og ender på linea alba. Etter å ha passert subkutan vev med elektrokauteri, nås den fremre sternale fascia, da det ikke er muskelvev i midtlinjen umiddelbart etter subkutan passasje. Ved å passere gjennom det subkutane vevet med en elektrokauteri i jugulumregionen, kan de klavikulære hodene til det clavioclavicular ligamentet, som forbinder manubriumets underflate, palperes. Dette leddbåndet kuttes og åpnes ved hjelp av elektrokauteri. Den bakre overflaten av brystbenet dissekeres og separeres fra mediastinale strukturer ved stumpe disseksjoner, med start fra bakre jugulum og under xiphoid, ved bruk av fingre. Deretter er midtlinjen til brystbenet merket med en elektrokauteri. En automatisk sag plasseres fra jugulum til bakre overflate av brystbenet, og den kuttes litt oppover for å unngå å skade strukturene bak brystbenet langs midtlinjen. Etter skånsom tilbaketrekking blir kantene av periosteum cauterisert ved periosteale blødningspunkter, og hemostase oppnås ved å påføre benvoks. Sternal-retraktoren er plassert på de nedre 2/3 av brystbenet, og minimerer risikoen for okkulte frakturer, nevrologisk underskudd og skade på den innominate venen på grunn av overdreven spenning på de overordnede costae. Når brystretraktoren åpnes sakte, oppnås tilgang til mediastinum. Før brystbenet lukkes ved slutten av operasjonen, bør ett eller to brystrør plasseres i mediastinum eller pleuralrom, avhengig av behovet, for drenering. Ved lukking av brystbenet brukes 4-7 tykke rustfrie ståltråder (nr:5-6), enkeltvis eller på kryss og tvers, for å festes godt ved å bøye trådendene tett ved midtlinjen, og den sammenføyde enden graves ned i brystvevet. Pectoral fascia og subkutant vev er lukket med absorberbare suturer. Tett lukking av fascien på brystbenet er avgjørende for å forhindre ekstern kontaminering, infeksjon eller koagelsamling. Postoperativ smerte etter hjertekirurgi er høyt fokusert. Sternotomi, sternal retraksjon, intern brystarteriedisseksjon, posterior rib dislokasjon eller fraktur, mulig plexus brachialis skade, mediastinale og pleurale drener, saphenous veneskade bidrar alle til postoperativ smerte. Hos noen pasienter, hvis lateral decubitusstilling er nødvendig, kan stillingsrelatert smerte utvikles i skulderleddet. Det er også en endring i smertemodulasjon i det perifere og sentrale nervesystemet i løpet av den postoperative perioden. Opioidbasert analgesi er assosiert med negative effekter som kvalme, oppkast, sedasjon, urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon og forsinket ekstubasjon. En annen analgesimetode er påføring av et thorax epiduralkateter. Thorax epidural analgesi (TEA) kan gi utmerket "opioidfri" analgesi etter hjertekirurgi og er assosiert med reduksjon i respiratoriske komplikasjoner, arytmier og dødelighet. Ved TEA er det imidlertid økt risiko for å utvikle epiduralt hematom i den perioperative perioden sammenlignet med ikke-hjerteoperasjoner på grunn av bruk av antikoagulerende og blodplatehemmende midler ved planlagte hjerteoperasjoner. Analgesi gitt av serratus anterior planblokk og brystmuskelplanblokk dekker ikke sternotomismerten i midtlinjen. Imidlertid er ultralydveiledet serratus posterior superior blokk (SPSPB), en ny interfascial planblokk som har begynt å bli rutinemessig brukt til analgesi etter invasive operasjoner som sternotomi. Den er avhengig av injeksjonen over serratus posterior superior-muskelen på nivå med 2. eller 3. ribbein. Denne blokken gir analgesi ved tilstander som interscapular smerte, kroniske myofascial smertesyndromer, scapulocostal syndrom og skuldersmerter. Serratus posterior superior (SPS)-muskelen er lokalisert på C7-T2-nivået og festes til sidekantene av andre og femte ribbein. Det innerveres av de nedre cervikale og øvre interkostale nerver. Analgesi oppnås ved å blokkere disse nervene med SPS-blokkering. I en kadaverstudie observerte at spredningen av SPSPB var farging bare i 7-10. interkostal nivåer på overflaten fascia av trapezius muskel på venstre side, uten farging på høyre side. Det var også betydelig farging dypt i trapezius-muskelen på begge sider. Romboid dur ble tydelig farget både overfladisk og dypt, mens romboid moll bare var dypt farget. Derfor vil SPSPB gi vellykket analgesi i prosedyrer som involverer thoraxregionen, slik som kronisk myofascial smerte, brystkirurgi, brystkirurgi, sternotomi. En annen svært effektiv regional anestesimetode med høy postoperativ analgetisk effekt etter bryst- og sternotomioperasjoner er brystblokker. Pectoral blokkering (PECS-blokk) ble beskrevet som et alternativ til paravertebrale og epidurale blokkeringer for smertekontroll etter operasjon hos pasienter som gjennomgår brystoperasjoner. PECS-blokk har to typer: Type I utføres mellom pectoralis major og minor med lokalbedøvelse og kan påføres ved plassering av subpectoral protese med brystekspander. PECS Block Type II er en injeksjon av lokalbedøvelse mellom pectoralis minor og serratus anterior muskler i tillegg til PECS Block Type I. PECS Type II blokk er en av de regionale anestesiteknikkene som rutinemessig brukes for postoperativ analgesi ved sternotomi, mastektomi og aksillær lymfeknute eksisjon. Til tross for at den er en regional og overfladisk blokk, er PECS-blokken svært pålitelig og lett å påføre når det gjelder bivirkninger. Både SPSPB og PECS II blokk er perifere blokkapplikasjoner som er ganske populære, effektive og rutinemessig brukt i klinisk praksis for postoperativ analgesi i operasjoner som sternotomi og mastektomi innen anestesiologi.

Det er foreløpig ingen studie i litteraturen som sammenligner SPSPB og PECS type 2-blokk for post-thorakotomi analgesi. Hypotesen for denne studien er at SPSIPB kan gi mer omfattende dermatomal analgesi sammenlignet med PECS-II, noe som resulterer i mer effektiv postoperativ analgesi. Derfor planlegger denne studien å sammenligne og evaluere de smertestillende effektene av ultralydveiledede SPSIPB- og PECS-II-blokkapplikasjoner hos pasienter som gjennomgår koronar bypass-operasjon med sternotomi.