Эффекты блокады задней верхней межреберной плоскости зубчатой ​​мышцы и блокады грудного нерва при хирургии коронарных артерий

При многих открытых сердечно-сосудистых операциях срединная стернотомия остается наиболее часто используемым методом разреза из-за ее превосходной видимости. Этот разрез, выполняемый по средней линии грудины, часто применяется при открытых сердечно-сосудистых операциях, резекции образований переднего средостения, радикальной тимэктомии и диссекции верхнего средостения. Больного укладывают на спину и производят разрез по средней линии грудины, начиная от яремной вырезки и продолжаясь на 1-2 см ниже мечевидного отростка, заканчивая белой линией. После прохождения подкожной клетчатки электрокаутером достигают передней грудинной фасции, так как сразу после подкожного прохождения по средней линии мышечная ткань отсутствует. При прохождении электрокоагуляцией подкожной клетчатки в области яремной кости можно пальпировать ключичные головки ключично-ключичной связки, соединяющей нижнюю поверхность рукоятки. Эта связка разрезается и открывается с помощью электрокаутера. Заднюю поверхность грудины рассекают и отделяют от структур средостения тупыми рассечениями, начиная от задней яремной кости и ниже мечевидного отростка, с помощью пальцев. Далее среднюю линию грудины маркируют электрокаутером. Автоматическую пилу проводят от яремной кишки к задней поверхности грудины и слегка рассекают вверх, чтобы не повредить структуры за грудиной по средней линии. После плавной ретракции края надкостницы прижигают в местах периостальных кровотечений и достигают гемостаза применением костного воска. Грудинный ретрактор располагают на нижних 2/3 грудины, что сводит к минимуму риск скрытых переломов, неврологического дефицита и повреждения безымянной вены из-за чрезмерного натяжения верхних ребер. Медленно открывая ретрактор грудины, обеспечивается доступ к средостению. Перед закрытием грудины в конце операции в средостение или плевральные полости, в зависимости от необходимости, следует установить одну или две плевральные дренажи для дренирования. При закрытии грудины используют 4-7 толстых спиц из нержавеющей стали (№ 5-6), по отдельности или перекрестно, которые надежно фиксируются путем сильного сгибания концов проволоки по средней линии, а соединенный конец заглубляется в ткань грудины. Грудную фасцию и подкожную клетчатку ушивают рассасывающимися швами. Плотное закрытие фасции грудины имеет решающее значение для предотвращения внешнего загрязнения, инфекции или скопления тромбов. Послеоперационная боль после операций на сердце носит высококонцентрированный характер. Стернотомия, ретракция грудины, расслоение внутренней грудной артерии, вывих или перелом заднего ребра, возможная травма плечевого сплетения, дренирование средостения и плевры, повреждение подкожной вены - все это способствует послеоперационной боли. У некоторых пациентов при необходимости положения лежа на боку могут развиться связанные с положением боли в плечевом суставе. Также отмечается изменение модуляции боли в периферической и центральной нервной системе в послеоперационном периоде. Аналгезия на основе опиоидов связана с такими негативными эффектами, как тошнота, рвота, седативный эффект, задержка мочи, зуд, угнетение дыхания и задержка экстубации. Другим методом обезболивания является применение торакального эпидурального катетера. Грудная эпидуральная аналгезия (ТЭА) может обеспечить превосходную «безопиоидную» аналгезию после кардиохирургических операций и связана со снижением респираторных осложнений, аритмий и смертности. Однако при ТЭА существует повышенный риск развития эпидуральной гематомы в периоперационном периоде по сравнению с некардиальными операциями из-за применения антикоагулянтов и антиагрегантов при плановых кардиохирургических операциях. Анальгезия, обеспечиваемая блокадой передней плоскости зубчатой ​​мышцы и блокадой плоскости грудной мышцы, не устраняет боль срединной стернотомии. Тем не менее, блокада задней верхней зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем (SPSPB) представляет собой новую блокаду межфасциальной плоскости, которую начали рутинно использовать для обезболивания после инвазивных операций, таких как стернотомия. Он основан на инъекции над верхней задней зубчатой ​​мышцей на уровне 2-го или 3-го ребра. Этот блок обеспечивает аналгезию при таких состояниях, как межлопаточная боль, хронические миофасциальные болевые синдромы, лопаточно-реберный синдром и боль в плече. Верхняя задняя зубчатая мышца (SPS) расположена на уровне С7-Т2 и прикрепляется к латеральным краям второго и пятого ребер. Иннервируется нижним шейным и верхним межреберным нервами. Анальгезия достигается за счет блокады этих нервов с помощью SPS-блокады. При исследовании трупа наблюдали, что распространение СПСПБ окрашивалось только на 7-10-м межреберье на поверхности фасции трапециевидной мышцы с левой стороны, без окрашивания с правой стороны. Также наблюдалось значительное окрашивание глубоко в трапециевидной мышце с обеих сторон. Большой ромбовидный отросток был четко окрашен как поверхностно, так и глубоко, а малый ромбовидный - только глубоко. Таким образом, SPSPB обеспечит успешное обезболивание при процедурах, затрагивающих грудной отдел, таких как хроническая миофасциальная боль, операции на груди, операции на грудной клетке, стернотомия. Еще одним высокоэффективным методом регионарной анестезии с высокой послеоперационной анальгетической эффективностью после операций на молочной железе и стернотомии являются пекторальные блокады. Пекторальная блокада (блокада PECS) была описана как альтернатива паравертебральной и эпидуральной блокаде для контроля боли после операции у пациентов, перенесших операцию на молочной железе. Блокада PECS имеет два типа: Тип I выполняется между большой и малой грудными мышцами под местной анестезией и может применяться при установке субпекторального протеза с расширителем груди. Блок PECS типа II представляет собой инъекцию местного анестетика между малой грудной мышцей и передней зубчатой ​​мышцей в дополнение к блоку PECS типа I. Блокада PECS типа II представляет собой один из методов регионарной анестезии, обычно используемый для послеоперационного обезболивания при стернотомии, мастэктомии и подмышечном лимфатическом узле. иссечение. Несмотря на то, что блокада PECS является регионарной и поверхностной, она очень надежна и проста в применении с точки зрения побочных эффектов. Блокада SPSPB и PECS II представляют собой применения периферической блокады, которые довольно популярны, эффективны и регулярно используются в клинической практике для послеоперационной аналгезии при таких операциях, как стернотомия и мастэктомия в области анестезиологии.

В настоящее время в литературе нет исследований, сравнивающих блокаду SPSPB и PECS типа 2 для постторакотомической анальгезии. Гипотеза этого исследования заключается в том, что SPSIPB может обеспечить более обширную дерматомальную аналгезию по сравнению с PECS-II, что приводит к более эффективной послеоперационной анальгезии. Таким образом, в этом исследовании планируется сравнить и оценить обезболивающие эффекты применения блокад SPSIPB и PECS-II под ультразвуковым контролем у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования со стернотомией.