Efeitos do bloqueio do plano intercostal serrátil posterior superior e do nervo peitoral na cirurgia da artéria coronária

Em muitas operações cardiovasculares abertas, a esternotomia mediana continua sendo o método de incisão mais comumente utilizado devido à sua excelente visibilidade. Essa incisão, feita na linha média do esterno, é frequentemente empregada em cirurgias cardiovasculares abertas, ressecção de massas mediastinais anteriores, timectomias radicais e dissecção do mediastino superior. O paciente é colocado em decúbito dorsal e é feita uma incisão na linha média do esterno, começando na incisura jugular e estendendo-se até 1-2 cm abaixo do xifóide, terminando na linha alba. Após a passagem pelo tecido subcutâneo com eletrocautério, atinge-se a fáscia esternal anterior, pois não há tecido muscular na linha média imediatamente após a passagem do subcutâneo. Ao passar pelo tecido subcutâneo com eletrocautério na região do jugulo, as cabeças claviculares do ligamento clavioclavicular, conectando a superfície inferior do manúbrio, podem ser palpadas. Este ligamento é cortado e aberto com eletrocautério. A superfície posterior do esterno é dissecada e separada das estruturas mediastinais por dissecções rombas, começando pelo jugulo posterior e abaixo do xifóide, usando os dedos. Posteriormente, a linha média do esterno é marcada com eletrocautério. Uma serra automática é colocada do jugulo até a superfície posterior do esterno e é cortada levemente para cima para evitar lesões nas estruturas atrás do esterno ao longo da linha média. Após retração suave, as bordas do periósteo são cauterizadas nos pontos de sangramento periosteal e a hemostasia é obtida com aplicação de cera óssea. O afastador esternal é colocado nos 2/3 inferiores do esterno, minimizando o risco de fraturas ocultas, déficit neurológico e danos à veia inominada devido à tensão excessiva nas costas superiores. À medida que o afastador esternal é aberto lentamente, obtém-se acesso ao mediastino. Antes do fechamento do esterno ao final da cirurgia, um ou dois drenos torácicos devem ser colocados no mediastino ou nos espaços pleurais, dependendo da necessidade, para drenagem. Ao fechar o esterno, são utilizados 4-7 fios grossos de aço inoxidável (nº 5-6), individualmente ou de forma cruzada, para serem fixados com segurança dobrando firmemente as extremidades do fio na linha média, e a extremidade unida é enterrada em o tecido esternal. A fáscia peitoral e o tecido subcutâneo são fechados com suturas absorvíveis. O fechamento apertado da fáscia no esterno é crucial para prevenir contaminação externa, infecção ou acúmulo de coágulos. A dor pós-operatória após cirurgia cardíaca é altamente concentrada. Esternotomia, retração esternal, dissecção da artéria mamária interna, luxação ou fratura da costela posterior, possível lesão do plexo braquial, drenos mediastinais e pleurais, danos à veia safena contribuem para a dor pós-operatória. Em alguns pacientes, se for necessária a posição de decúbito lateral, pode ocorrer dor relacionada à posição na articulação do ombro. Há também alteração na modulação da dor no sistema nervoso periférico e central durante o pós-operatório. A analgesia à base de opioides está associada a efeitos negativos como náuseas, vômitos, sedação, retenção urinária, prurido, depressão respiratória e retardo na extubação. Outro método de analgesia é a aplicação de cateter peridural torácico. A analgesia peridural torácica (TEA) pode fornecer excelente analgesia "livre de opioides" após cirurgia cardíaca e está associada à redução de complicações respiratórias, arritmias e mortalidade. Porém, no TEA, há risco aumentado de desenvolvimento de hematoma peridural durante o período perioperatório em comparação com cirurgias não cardíacas devido ao uso de agentes anticoagulantes e antiplaquetários em cirurgias cardíacas planejadas. A analgesia fornecida pelo bloqueio do plano serrátil anterior e pelo bloqueio do plano do músculo peitoral não cobre a dor da esternotomia na linha média. No entanto, o bloqueio do serrátil póstero-superior guiado por ultrassom (SPSPB) é um novo bloqueio do plano interfascial que começou a ser usado rotineiramente para analgesia após operações invasivas, como a esternotomia. Baseia-se na injeção acima do músculo serrátil póstero-superior ao nível da 2ª ou 3ª costela. Este bloqueio proporciona analgesia em condições como dor interescapular, síndromes de dor miofascial crônica, síndrome escapulocostal e dor no ombro. O músculo serrátil posterior superior (SPS) está localizado no nível C7-T2 e se insere nas bordas laterais da segunda e quinta costelas. É inervado pelos nervos cervicais inferiores e intercostais superiores. A analgesia é obtida bloqueando esses nervos com bloqueio SPS. Em estudo em cadáver observou-se que a disseminação do SPSPB estava manchando apenas nos 7-10 níveis intercostais na fáscia superficial do músculo trapézio no lado esquerdo, sem coloração no lado direito. Houve também coloração significativa profunda no músculo trapézio em ambos os lados. O rombóide maior foi claramente corado superficial e profundamente, enquanto o rombóide menor foi apenas corado profundamente. Portanto, o SPSPB proporcionará analgesia bem-sucedida em procedimentos que envolvam a região torácica, como dor miofascial crônica, cirurgia de mama, cirurgia torácica, esternotomia. Outro método de anestesia regional altamente eficaz e com alta eficácia analgésica pós-operatória de cirurgias de mama e esternotomia são os bloqueios peitorais. O bloqueio peitoral (bloqueio PECS) foi descrito como uma alternativa aos bloqueios paravertebrais e epidurais para controle da dor após cirurgia em pacientes submetidas à cirurgia de mama. O bloqueio PECS possui dois tipos: O tipo I é realizado entre os peitorais maior e menor com anestesia local e pode ser aplicado na colocação de prótese subpeitoral com expansor mamário. O Bloco PECS Tipo II é uma injeção de anestésico local entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior, além do Bloco PECS Tipo I. O bloqueio PECS Tipo II é uma das técnicas de anestesia regional usadas rotineiramente para analgesia pós-operatória em esternotomia, mastectomia e linfonodo axilar excisão. Apesar de ser um bloqueio regional e superficial, o bloqueio PECS é altamente confiável e de fácil aplicação em termos de efeitos colaterais. Tanto o bloqueio SPSPB quanto o bloqueio PECS II são aplicações de bloqueio periférico bastante populares, eficazes e rotineiramente utilizadas na prática clínica para analgesia pós-operatória em cirurgias como esternotomia e mastectomia na área de anestesiologia.

Atualmente não há estudo na literatura comparando o bloqueio SPSPB e PECS tipo 2 para analgesia pós-toracotomia. A hipótese deste estudo é que o SPSIPB pode fornecer analgesia dermatomal mais extensa em comparação ao PECS-II, resultando em analgesia pós-operatória mais eficaz. Portanto, este estudo planeja comparar e avaliar os efeitos analgésicos das aplicações de bloqueio SPSIPB e PECS-II guiadas por ultrassom em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com esternotomia.