冠動脈手術における後上肋間面ブロックおよび胸筋神経ブロックの影響

多くの観血的心臓血管手術では、視認性に優れている胸骨正中切開が依然として最も一般的に使用される切開方法です。 胸骨の正中線で行われるこの切開は、開腹心臓血管手術、前縦隔腫瘤の切除、根治的胸腺切除術、上縦隔の切開などに頻繁に使用されます。 患者を仰臥位に置き、胸骨の正中線を頸静脈切痕から開始して剣状突起の下 1 ～ 2 cm まで伸ばし、白線で終わる切開を行います。 電気メスで皮下組織を通過すると、皮下通過直後の正中線には筋肉組織がないため、前胸骨筋膜に到達します。 電気焼灼器を用いて頸頸部の皮下組織を通過すると、鎖骨靱帯の鎖骨頭（マンブリウムの下面に接続されている）を触診することができます。 この靭帯は電気メスを使用して切断され、開かれます。 胸骨の後面は、指を使用して、後頸骨から剣状突起の下まで鈍的切開によって切開され、縦隔構造から分離されます。 次に、胸骨の正中線に電気焼灼器でマークを付けます。 自動鋸を頸動脈から胸骨の後面まで配置し、正中線に沿って胸骨の後ろの構造を傷つけないようにわずかに上向きに切断します。 穏やかに後退させた後、骨膜出血点で骨膜の端が焼灼され、ボーンワックスを塗布することによって止血が行われます。 胸骨レトラクターは胸骨の下 2/3 に配置され、上肋骨の過度の張力による潜在骨折、神経障害、および腕名静脈の損傷のリスクを最小限に抑えます。 胸骨開創器をゆっくりと開くと、縦隔にアクセスできます。 手術の最後に胸骨を閉じる前に、ドレナージのために必要に応じて 1 つまたは 2 つの胸腔チューブを縦隔または胸膜腔に留置する必要があります。 胸骨を閉じる際には、太いステンレスワイヤー（No:5～6）4～7本を単独または交差させて使用し、ワイヤーの端を正中線でしっかりと曲げて固定し、結合した端を胸骨に埋め込みます。胸骨組織。 胸筋膜と皮下組織は吸収性縫合糸で閉じられます。 胸骨の筋膜をしっかりと閉じることは、外部汚染、感染、血栓の蓄積を防ぐために非常に重要です。 心臓手術後の術後疼痛は非常に注目されています。 胸骨切開、胸骨後退、内胸動脈解離、後肋骨脱臼または骨折、腕神経叢損傷の可能性、縦隔および胸膜ドレーン、伏在静脈損傷はすべて術後の痛みの一因となります。 一部の患者では、側臥位が必要な場合、その姿勢に関連した痛みが肩関節に発生することがあります。 術後の期間中に、末梢神経系および中枢神経系における痛みの調節にも変化が見られます。 オピオイドベースの鎮痛は、吐き気、嘔吐、鎮静、尿閉、かゆみ、呼吸抑制、抜管の遅れなどの悪影響を伴います。 別の鎮痛方法は、胸部硬膜外カテーテルの適用です。 胸部硬膜外鎮痛（TEA）は、心臓手術後に優れた「オピオイドフリー」鎮痛を提供することができ、呼吸器合併症、不整脈、死亡率の減少につながります。 しかし、TEAでは、計画された心臓手術で抗凝固​​薬や抗血小板薬が使用されるため、非心臓手術と比較して周術期に硬膜外血腫を発症するリスクが高くなります。 前鋸筋面ブロックおよび胸筋面ブロックによって提供される鎮痛は、胸骨正中線の痛みをカバーしません。 しかし、超音波ガイド下後上鋸筋ブロック (SPSPB) は、胸骨切開などの侵襲的手術後の鎮痛のために日常的に使用され始めた新しい筋膜間面ブロックです。 第 2 または第 3 肋骨のレベルにある上後鋸筋の上への注射に依存します。 このブロックは、肩甲骨間痛、慢性筋筋膜性疼痛症候群、肩甲肋骨症候群、肩痛などの症状に鎮痛をもたらします。 上後鋸筋 (SPS) 筋は C7-T2 レベルに位置し、第 2 肋骨と第 5 肋骨の横端に付着しています。 それは下部頸部神経と上部肋間神経によって支配されています。 鎮痛は、SPS ブロックでこれらの神経をブロックすることで達成されます。 死体の研究では、左側の僧帽筋表面筋膜の第 7 ～ 10 肋間レベルでのみ SPSPB の広がりが染色されており、右側では染色されていないことが観察されました。 両側の僧帽筋の深部にも顕著な染色が見られました。 ロンボイド・メジャーは表面と深部の両方ではっきりと染色されましたが、ロンボイド・マイナーは深く染色されただけでした。 したがって、SPSPB は、慢性筋膜性疼痛、乳房手術、胸部手術、胸骨切開などの胸部領域に関係する処置において首尾よく鎮痛を提供します。 乳房および胸骨切開手術後に術後鎮痛効果が高いもう 1 つの非常に効果的な局所麻酔法は、胸筋ブロックです。 胸部ブロック（PECS ブロック）は、乳房手術を受ける患者の術後の痛みを制御するための傍脊椎ブロックおよび硬膜外ブロックの代替手段として説明されています。 PECS ブロックには 2 つのタイプがあります。タイプ I は局所麻酔を使用して大胸筋と小胸筋の間で実行され、胸部拡張器を使用した胸下プロテーゼの設置に適用できます。 PECS ブロック II 型は、PECS ブロック I 型に加えて、小胸筋と前鋸筋の間に局所麻酔薬を注射するものです。PECS II 型ブロックは、胸骨切開術、乳房切除術、腋窩リンパ節の術後鎮痛に日常的に使用される局所麻酔法の 1 つです。切除。 PECSブロックは局所的かつ表面的なブロックであるにもかかわらず、副作用の点で信頼性が高く、適用が容易です。 SPSPB ブロックと PECS II ブロックは両方とも末梢ブロック アプリケーションであり、麻酔科の胸骨切開や乳房切除術などの手術における術後鎮痛のために臨床現場で非常に人気があり、効果的で日常的に使用されています。

現在、開胸術後の鎮痛に関して SPSPB と PECS タイプ 2 ブロックを比較した研究は文献にありません。 この研究の仮説は、SPSIPB は PECS-II と比較してより広範な皮膚組織鎮痛を提供でき、その結果、より効果的な術後鎮痛が得られるというものです。 したがって、この研究では、胸骨切開を伴う冠状動脈バイパス手術を受ける患者における超音波ガイド下SPSIPBおよびPECS-IIブロック適用の鎮痛効果を比較および評価することが計画されている。