Effets du bloc du plan intercostal supérieur postérieur de Serratus et du bloc du nerf pectoral en chirurgie de l'artère coronaire

Dans de nombreuses opérations cardiovasculaires ouvertes, la sternotomie médiane reste la méthode d'incision la plus couramment utilisée en raison de son excellente visibilité. Cette incision, pratiquée sur la ligne médiane du sternum, est fréquemment utilisée dans les chirurgies cardiovasculaires ouvertes, la résection des masses médiastinales antérieures, les thymectomies radicales et la dissection du médiastin supérieur. Le patient est placé en décubitus dorsal et une incision est pratiquée sur la ligne médiane du sternum, en commençant par l'échancrure jugulaire et en s'étendant jusqu'à 1 à 2 cm sous la xiphoïde, pour se terminer sur la ligne blanche. Après avoir traversé le tissu sous-cutané avec un bistouri électrique, le fascia sternal antérieur est atteint, car il n'y a pas de tissu musculaire sur la ligne médiane immédiatement après le passage sous-cutané. En traversant le tissu sous-cutané avec un bistouri électrique dans la région du jugulum, les têtes claviculaires du ligament clavio-claviculaire, reliant la face inférieure du manubrium, peuvent être palpées. Ce ligament est coupé et ouvert à l'aide d'un bistouri électrique. La face postérieure du sternum est disséquée et séparée des structures médiastinales par des dissections émoussées, en partant du jugulum postérieur et en dessous du xiphoïde, à l'aide des doigts. Par la suite, la ligne médiane du sternum est marquée avec un bistouri électrique. Une scie automatique est placée du jugulum à la surface postérieure du sternum, et elle est légèrement coupée vers le haut pour éviter de blesser les structures situées derrière le sternum le long de la ligne médiane. Après une légère rétraction, les bords du périoste sont cautérisés au niveau des points de saignement périostés et l'hémostase est obtenue par application de cire osseuse. L'écarteur sternal est placé sur les 2/3 inférieurs du sternum, minimisant ainsi le risque de fractures occultes, de déficit neurologique et de lésions de la veine innominée dues à une tension excessive sur les côtes supérieures. Au fur et à mesure que l’écarteur sternal s’ouvre lentement, l’accès au médiastin est obtenu. Avant de fermer le sternum à la fin de l'intervention chirurgicale, un ou deux drains thoraciques doivent être placés dans les espaces médiastinaux ou pleuraux, selon les besoins, pour un drainage. Lors de la fermeture du sternum, 4 à 7 fils en acier inoxydable épais (n° 5-6) sont utilisés, individuellement ou de manière croisée, pour être solidement fixés en pliant fermement les extrémités du fil au niveau de la ligne médiane, et l'extrémité jointe est enterrée dans le tissu sternal. Le fascia pectoral et le tissu sous-cutané sont fermés par des sutures résorbables. Une fermeture étanche du fascia sur le sternum est cruciale pour prévenir la contamination externe, l'infection ou la collecte de caillots. La douleur postopératoire après une chirurgie cardiaque est très ciblée. La sternotomie, la rétraction sternale, la dissection de l'artère mammaire interne, la luxation ou la fracture d'une côte postérieure, une éventuelle lésion du plexus brachial, les drains médiastinaux et pleuraux, les lésions de la veine saphène contribuent tous à la douleur postopératoire. Chez certains patients, si la position en décubitus latéral est requise, une douleur liée à la position peut se développer dans l'articulation de l'épaule. Il existe également un changement dans la modulation de la douleur dans les systèmes nerveux périphérique et central au cours de la période postopératoire. L'analgésie à base d'opioïdes est associée à des effets négatifs tels que des nausées, des vomissements, une sédation, une rétention urinaire, des démangeaisons, une dépression respiratoire et une extubation retardée. Une autre méthode d’analgésie consiste à appliquer un cathéter péridural thoracique. L'analgésie péridurale thoracique (ATÉ) peut fournir une excellente analgésie « sans opioïdes » après une chirurgie cardiaque et est associée à une réduction des complications respiratoires, des arythmies et de la mortalité. Cependant, dans le TEA, il existe un risque accru de développer un hématome épidural pendant la période périopératoire par rapport aux chirurgies non cardiaques en raison de l'utilisation d'agents anticoagulants et antiplaquettaires dans les chirurgies cardiaques planifiées. L'analgésie fournie par le bloc du plan antérieur du grand dentelé et le bloc du plan des muscles pectoraux ne couvre pas la douleur de la sternotomie médiane. Cependant, le bloc postérieur supérieur du dentelé guidé par échographie (SPSPB) est un nouveau bloc plan interfascial qui a commencé à être couramment utilisé pour l'analgésie après des opérations invasives telles que la sternotomie. Elle repose sur l'injection au-dessus du muscle dentelé postéro-supérieur au niveau de la 2ème ou de la 3ème côte. Ce bloc fournit une analgésie dans des conditions telles que la douleur interscapulaire, les syndromes de douleur myofasciale chronique, le syndrome scapulocostal et les douleurs à l'épaule. Le muscle grand dentelé postérieur supérieur (SPS) est situé au niveau C7-T2 et s'attache aux bords latéraux des deuxième et cinquième côtes. Il est innervé par les nerfs cervicaux inférieurs et intercostaux supérieurs. L'analgésie est obtenue en bloquant ces nerfs avec un bloc SPS. Dans une étude sur des cadavres, on a observé que la propagation du SPSPB se colorait uniquement aux niveaux intercostaux 7 à 10 sur le fascia superficiel du muscle trapèze du côté gauche, sans coloration du côté droit. Il y avait également une coloration significative en profondeur dans le muscle trapèze des deux côtés. Le romboïde majeur était distinctement coloré à la fois superficiellement et profondément, tandis que le romboïde mineur n'était que profondément coloré. Par conséquent, SPSPB fournira une analgésie réussie dans les procédures impliquant la région thoracique, telles que la douleur myofasciale chronique, la chirurgie mammaire, la chirurgie thoracique, la sternotomie. Les blocs pectoraux sont une autre méthode d'anesthésie régionale très efficace avec une efficacité analgésique postopératoire élevée après des chirurgies du sein et des sternotomies. Le bloc pectoral (bloc PECS) a été décrit comme une alternative aux blocs paravertébraux et périduraux pour le contrôle de la douleur après une intervention chirurgicale chez les patientes subissant une chirurgie mammaire. Le bloc PECS est de deux types : Le type I est réalisé entre le grand et le petit pectoral sous anesthésie locale et peut être appliqué lors de la mise en place d'une prothèse sous-pectorale avec un extenseur mammaire. Le bloc PECS de type II est une injection d'anesthésique local entre les muscles pectoraux mineurs et dentelés antérieurs en plus du bloc PECS de type I. Le bloc PECS de type II est l'une des techniques d'anesthésie régionale couramment utilisées pour l'analgésie postopératoire en cas de sternotomie, de mastectomie et de ganglion lymphatique axillaire. excision. Bien qu’il s’agisse d’un blocage régional et superficiel, le blocage PECS est très fiable et facile à appliquer en termes d’effets secondaires. Les blocs SPSPB et PECS II sont des applications de bloc périphérique très populaires, efficaces et couramment utilisées en pratique clinique pour l'analgésie postopératoire dans des chirurgies telles que la sternotomie et la mastectomie dans le domaine de l'anesthésiologie.

Il n'existe actuellement aucune étude dans la littérature comparant le bloc SPSPB et PECS de type 2 pour l'analgésie post-thoracotomie. L'hypothèse de cette étude est que le SPSIPB peut fournir une analgésie dermatomique plus étendue par rapport au PECS-II, entraînant une analgésie postopératoire plus efficace. Par conséquent, cette étude prévoit de comparer et d'évaluer les effets analgésiques des applications de blocage SPSIPB et PECS-II guidées par ultrasons chez les patients subissant un pontage aorto-coronarien avec sternotomie.