Effecten van Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Block en Pectoralis Zenuwblokkade bij coronaire hartchirurgie

Bij veel open cardiovasculaire operaties blijft mediane sternotomie de meest gebruikte incisiemethode vanwege de uitstekende zichtbaarheid. Deze incisie, gemaakt op de middellijn van het borstbeen, wordt vaak gebruikt bij open cardiovasculaire operaties, resectie van voorste mediastinale massa's, radicale thymectomieën en dissectie van het superieure mediastinum. De patiënt wordt in rugligging geplaatst en er wordt een incisie gemaakt op de middellijn van het borstbeen, beginnend bij de inkeping in de halsader en zich uitstrekkend tot 1-2 cm onder het zwaardvormig, eindigend op de linea alba. Na passage door het onderhuidse weefsel met elektrocauterisatie wordt de voorste sternale fascia bereikt, aangezien er onmiddellijk na de subcutane passage geen spierweefsel in de middellijn aanwezig is. Na passage door het onderhuidse weefsel met een elektrocauterisatie in het jugulumgebied, kunnen de claviculaire koppen van het clavioclaviculaire ligament, die de onderzijde van het manubrium verbinden, worden gepalpeerd. Dit ligament wordt doorgesneden en geopend met behulp van elektrocauterisatie. Het achterste oppervlak van het borstbeen wordt ontleed en gescheiden van de mediastinale structuren door stompe dissecties, beginnend bij het achterste jugulum en onder het xiphoid, met behulp van vingers. Vervolgens wordt de middellijn van het borstbeen gemarkeerd met een elektrocauterisatie. Er wordt een automatische zaag geplaatst van het jugulum naar het achterste oppervlak van het borstbeen, en deze wordt iets naar boven gesneden om te voorkomen dat de structuren achter het borstbeen langs de middellijn worden beschadigd. Na voorzichtig terugtrekken worden de randen van het periosteum dichtgeschroeid op periosteale bloedingspunten en wordt hemostase bereikt door botwas aan te brengen. Het sternumretractor wordt op de onderste 2/3 van het borstbeen geplaatst, waardoor het risico op occulte fracturen, neurologische defecten en schade aan de innominate ader als gevolg van overmatige spanning op de superieure costae wordt geminimaliseerd. Terwijl de sternumretractor langzaam wordt geopend, wordt toegang tot het mediastinum verkregen. Voordat het sternum aan het einde van de operatie wordt gesloten, moeten, afhankelijk van de behoefte, één of twee thoraxslangen in het mediastinum of de pleurale ruimte worden geplaatst voor drainage. Bij het sluiten van het borstbeen worden 4-7 dikke roestvrijstalen draden (nr.:5-6) gebruikt, afzonderlijk of gekruist, die stevig worden vastgezet door de draaduiteinden stevig te buigen in de middellijn, en het samengevoegde uiteinde wordt begraven in het sternumweefsel. Pectorale fascia en onderhuids weefsel worden gesloten met absorbeerbare hechtingen. Een strakke sluiting van de fascia op het borstbeen is van cruciaal belang om externe besmetting, infectie of stolselophoping te voorkomen. Postoperatieve pijn na een hartoperatie is zeer gefocust. Sternotomie, terugtrekking van het sternum, dissectie van de interne borstslagader, dislocatie of breuk van de achterste rib, mogelijk letsel aan de plexus brachialis, mediastinale en pleurale drains, schade aan de saphena dragen allemaal bij aan postoperatieve pijn. Bij sommige patiënten kan, als de laterale decubituspositie vereist is, positiegerelateerde pijn in het schoudergewricht ontstaan. Er is ook een verandering in de pijnmodulatie in het perifere en centrale zenuwstelsel tijdens de postoperatieve periode. Opioïdengebaseerde analgesie wordt in verband gebracht met negatieve effecten zoals misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk, ademhalingsdepressie en vertraagde extubatie. Een andere analgesiemethode is het aanbrengen van een thoracale epidurale katheter. Thoracale epidurale analgesie (TEA) kan uitstekende ‘opioïdvrije’ analgesie bieden na hartchirurgie en wordt geassocieerd met een vermindering van ademhalingscomplicaties, aritmieën en mortaliteit. Bij TEA is er echter een verhoogd risico op het ontwikkelen van epiduraal hematoom tijdens de perioperatieve periode vergeleken met niet-cardiale operaties als gevolg van het gebruik van anticoagulantia en bloedplaatjesaggregatieremmers bij geplande hartoperaties. Analgesie door serratus anterieure vlakblok en borstspiervlakblok dekt de pijn van de middellijnsternotomie niet. Het echogeleide serratus posterior superior block (SPSPB) is echter een nieuw interfasciaal vlakblok dat routinematig wordt gebruikt voor analgesie na invasieve operaties zoals sternotomie. Het berust op de injectie boven de serratus posterior superior spier ter hoogte van de 2e of 3e rib. Dit blok biedt analgesie bij aandoeningen zoals interscapulaire pijn, chronische myofasciale pijnsyndromen, scapulocostalsyndroom en schouderpijn. De serratus posterior superior (SPS) spier bevindt zich op het C7-T2-niveau en hecht zich aan de laterale randen van de tweede en vijfde ribben. Het wordt geïnnerveerd door de onderste cervicale en bovenste intercostale zenuwen. Analgesie wordt bereikt door deze zenuwen te blokkeren met een SPS-blok. In een kadaveronderzoek werd waargenomen dat de verspreiding van SPSPB alleen kleurde in de 7-10e intercostale niveaus op de oppervlaktefascia van de trapeziusspier aan de linkerkant, zonder kleuring aan de rechterkant. Er was ook aanzienlijke kleuring diep in de trapeziusspier aan beide zijden. Romboid major was zowel oppervlakkig als diep duidelijk gekleurd, terwijl romboid minor alleen diep gekleurd was. Daarom zal SPSPB succesvolle analgesie bieden bij procedures waarbij het thoracale gebied betrokken is, zoals chronische myofasciale pijn, borstchirurgie, borstchirurgie en sternotomie. Een andere zeer effectieve regionale anesthesiemethode met een hoge postoperatieve analgetische werkzaamheid na borst- en sternotomieoperaties zijn borstblokkades. Pectoraal blok (PECS-blok) werd beschreven als een alternatief voor paravertebrale en epidurale blokkades voor pijnbeheersing na een operatie bij patiënten die een borstoperatie ondergingen. PECS-blok kent twee typen: Type I wordt uitgevoerd tussen de pectoralis major en minor met plaatselijke verdoving en kan worden toegepast bij de plaatsing van subpectorale prothesen met borstexpander. PECS Block Type II is een injectie van lokaal verdovingsmiddel tussen de pectoralis minor en de anterieure spieren van de serratus, naast PECS Block Type I. PECS Type II-blok is een van de regionale anesthesietechnieken die routinematig worden gebruikt voor postoperatieve analgesie bij sternotomie, borstamputatie en axillaire lymfeklieren. excisie. Ondanks dat het een regionaal en oppervlakkig blok is, is het PECS-blok zeer betrouwbaar en gemakkelijk toe te passen in termen van bijwerkingen. Zowel SPSPB- als PECS II-blok zijn perifere bloktoepassingen die behoorlijk populair en effectief zijn en routinematig worden gebruikt in de klinische praktijk voor postoperatieve analgesie bij operaties zoals sternotomie en borstamputatie op het gebied van anesthesiologie.

Er is momenteel geen onderzoek in de literatuur waarin SPSPB en PECS type 2-blok voor post-thoracotomie-analgesie worden vergeleken. De hypothese van deze studie is dat SPSIPB uitgebreidere dermatomale analgesie kan bieden in vergelijking met PECS-II, wat resulteert in effectievere postoperatieve analgesie. Daarom is deze studie van plan om de analgetische effecten van echogeleide SPSIPB- en PECS-II-bloktoepassingen te vergelijken en evalueren bij patiënten die een coronaire bypassoperatie met sternotomie ondergaan.