Efectos del bloqueo del plano intercostal superior posterior del serrato y del bloqueo del nervio pectoral en la cirugía de la arteria coronaria

En muchas operaciones cardiovasculares abiertas, la esternotomía mediana sigue siendo el método de incisión más utilizado debido a su excelente visibilidad. Esta incisión, realizada en la línea media del esternón, se emplea frecuentemente en cirugías cardiovasculares abiertas, resección de masas mediastínicas anteriores, timectomías radicales y disección del mediastino superior. Se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza una incisión en la línea media del esternón, comenzando desde la muesca yugular y extendiéndose hasta 1-2 cm por debajo del xifoides, terminando en la línea alba. Después de atravesar el tejido subcutáneo con un electrocauterio, se alcanza la fascia esternal anterior, ya que no hay tejido muscular en la línea media inmediatamente después del paso subcutáneo. Al pasar a través del tejido subcutáneo con un electrocauterio en la región del yugulum, se pueden palpar las cabezas claviculares del ligamento clavioclavicular, que conectan la superficie inferior del manubrio. Este ligamento se corta y se abre mediante electrocauterio. La superficie posterior del esternón se diseca y se separa de las estructuras mediastínicas mediante disecciones romas, comenzando desde el yugulum posterior y debajo del xifoides, utilizando los dedos. Posteriormente, se marca la línea media del esternón con un electrocauterio. Se coloca una sierra automática desde el yugul hasta la superficie posterior del esternón y se corta ligeramente hacia arriba para evitar dañar las estructuras detrás del esternón a lo largo de la línea media. Después de una retracción suave, se cauterizan los bordes del periostio en los puntos de sangrado del periostio y se logra la hemostasia aplicando cera para huesos. El retractor esternal se coloca en los 2/3 inferiores del esternón, minimizando el riesgo de fracturas ocultas, déficit neurológico y daño a la vena innominada debido a una tensión excesiva en las costas superiores. A medida que se abre lentamente el retractor esternal, se accede al mediastino. Antes de cerrar el esternón al finalizar la cirugía, se deben colocar uno o dos tubos torácicos en el mediastino o espacios pleurales, según la necesidad, para su drenaje. Al cerrar el esternón, se utilizan de 4 a 7 alambres gruesos de acero inoxidable (no: 5-6), individualmente o de manera cruzada, para sujetarlos de forma segura doblando firmemente los extremos del alambre en la línea media, y el extremo unido se entierra en el tejido esternal. La fascia pectoral y el tejido subcutáneo se cierran con suturas absorbibles. El cierre hermético de la fascia del esternón es crucial para prevenir la contaminación externa, la infección o la acumulación de coágulos. El dolor posoperatorio después de una cirugía cardíaca está muy focalizado. La esternotomía, la retracción esternal, la disección de la arteria mamaria interna, la dislocación o fractura de la costilla posterior, la posible lesión del plexo braquial, los drenajes mediastínicos y pleurales y el daño de la vena safena contribuyen al dolor posoperatorio. En algunos pacientes, si se requiere la posición de decúbito lateral, se puede desarrollar dolor relacionado con la posición en la articulación del hombro. También hay un cambio en la modulación del dolor en los sistemas nerviosos periférico y central durante el postoperatorio. La analgesia basada en opioides se asocia con efectos negativos como náuseas, vómitos, sedación, retención urinaria, picazón, depresión respiratoria y retraso en la extubación. Otro método de analgesia es la aplicación de un catéter epidural torácico. La analgesia epidural torácica (TEA) puede proporcionar una excelente analgesia "libre de opioides" después de la cirugía cardíaca y se asocia con una reducción de las complicaciones respiratorias, las arritmias y la mortalidad. Sin embargo, en la TEA existe un mayor riesgo de desarrollar hematoma epidural durante el período perioperatorio en comparación con las cirugías no cardíacas debido al uso de agentes anticoagulantes y antiplaquetarios en cirugías cardíacas planificadas. La analgesia proporcionada por el bloqueo del plano anterior del serrato y el bloqueo del plano del músculo pectoral no cubre el dolor de la esternotomía en la línea media. Sin embargo, el bloqueo posterior superior del serrato guiado por ecografía (SPSPB) es un nuevo bloqueo del plano interfascial que ha comenzado a usarse de forma rutinaria para analgesia después de operaciones invasivas como la esternotomía. Se basa en la inyección por encima del músculo serrato posterosuperior al nivel de la segunda o tercera costilla. Este bloqueo proporciona analgesia en afecciones como dolor interescapular, síndromes de dolor miofascial crónico, síndrome escapulocostal y dolor de hombro. El músculo serrato posterior superior (SPS) se encuentra en el nivel C7-T2 y se inserta en los bordes laterales de la segunda y quinta costillas. Está inervado por los nervios cervical inferior e intercostal superior. La analgesia se logra bloqueando estos nervios con bloqueo SPS. En un estudio en cadáver se observó que la propagación de SPSPB se tiñeba sólo en los niveles intercostales 7-10 en la fascia superficial del músculo trapecio en el lado izquierdo, sin teñir en el lado derecho. También hubo una tinción significativa en lo profundo del músculo trapecio en ambos lados. El romboide mayor estaba claramente teñido tanto superficial como profundamente, mientras que el romboide menor solo estaba teñido profundamente. Por lo tanto, SPSPB proporcionará analgesia exitosa en procedimientos que involucran la región torácica, como dolor miofascial crónico, cirugía de mama, cirugía de tórax y esternotomía. Otro método de anestesia regional altamente eficaz con alta eficacia analgésica posoperatoria después de cirugías de mama y esternotomía son los bloqueos de pectorales. El bloqueo pectoral (bloque PECS) se describió como una alternativa a los bloqueos paravertebrales y epidurales para el control del dolor después de la cirugía en pacientes sometidas a cirugía de mama. El bloqueo PECS tiene dos tipos: El tipo I se realiza entre el pectoral mayor y menor con anestésico local y se puede aplicar en la colocación de prótesis subpectorales con expansor mamario. PECS Block Type II es una inyección de anestésico local entre los músculos pectoral menor y serrato anterior, además del PECS Block Type I. El PECS Block Type II es una de las técnicas de anestesia regional que se utilizan habitualmente para la analgesia posoperatoria en esternotomía, mastectomía y ganglios linfáticos axilares. excisión. A pesar de ser un bloqueo regional y superficial, el bloqueo PECS es muy fiable y fácil de aplicar en cuanto a efectos secundarios. Tanto el bloqueo SPSPB como el PECS II son aplicaciones de bloqueo periférico que son bastante populares, efectivas y utilizadas habitualmente en la práctica clínica para la analgesia posoperatoria en cirugías como la esternotomía y la mastectomía en el campo de la anestesiología.

Actualmente no existe ningún estudio en la literatura que compare el bloqueo SPSPB y PECS tipo 2 para la analgesia postoracotomía. La hipótesis de este estudio es que SPSIPB puede proporcionar analgesia dermatomal más extensa en comparación con PECS-II, lo que resulta en una analgesia posoperatoria más eficaz. Por lo tanto, este estudio planea comparar y evaluar los efectos analgésicos de las aplicaciones de bloqueo SPSIPB y PECS-II guiadas por ultrasonido en pacientes sometidos a cirugía de bypass de arteria coronaria con esternotomía.