Quantiferon CMV k identifikaci potřeby léčby asymptomatické infekce CMV po transplantaci pevných orgánů (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Kontext.

Příjemci transplantátu pevných orgánů (SOT) jsou vystaveni vysokému riziku oportunních infekcí, zejména v důsledku cytomegaloviru (CMV).

Pokud jde o CMV infekci po transplantaci, jsou možné dva přístupy: buď antivirová profylaxe po dobu několika měsíců s následným sledováním krevní CMV virové nálože (nebo virémie), nebo okamžité sledování virové nálože bez profylaxe.

V obou případech detekce virové nálože CMV vyvolává složitou otázku: je nutná antivirová léčba? Ve skutečnosti ne každá virémie vede k CMV onemocnění: někteří pacienti svou virémii spontánně kontrolují.

Aby se omezila zbytečná léčba, její toxicita a náklady, jsou zapotřebí nové nástroje k identifikaci lidí s vysokým rizikem rozvoje vysoké virové zátěže nebo CMV onemocnění.

Protože infekce CMV je kontrolována hlavně buněčnou imunitou, měření specifické anti-CMV T lymfocytární imunity by mohlo být zajímavým nástrojem pro identifikaci těchto rizikových jedinců.

Test QuantiFERON-CMV (QF-CMV) (QuiagenTM, Courtabœuf, Francie) je test uvolňování interferonu-gama (IFN-γ) (IGRA), který měří přítomnost anti-CMV T lymfocytární imunity. Výsledky předchozích retrospektivních studií naznačují, že v případech replikace CMV může být relevantní založit terapeutický postoj nejen na virologických charakteristikách této replikace, ale také na existenci specifické imunity T lymfocytů.

Cílem této studie je proto prospektivně posoudit příspěvek QF-CMV k terapeutickým rozhodnutím v případech střední virové nálože CMV (mezi 1 000 a 15 000 IU/ml).

Metody

Příjemcům SOT s detekovatelnou krevní CMV virovou náloží (CV1) mezi 1 000 a 15 000 IU/ml bez příznaků (horečka, poškození orgánů) bude nabídnuta účast ve studii do 48 hodin od detekce této CMV virové nálože.

Po zařazení bude účastníkům okamžitě odebrán vzorek na QF-CMV.

Budou náhodně rozděleni (2:1) do 2 skupin:

• Experimentální skupina, ve které bude výsledek QF-CMV sdělen odpovědnému lékaři;
• Kontrolní skupina, ve které se výsledek nehlásí odpovědnému lékaři.

V experimentální skupině bude doporučený postoj záviset na výsledku QF-CMV:

• Pokud je pozitivní, bude odpovědnému lékaři doporučeno nezavádět antivirovou léčbu;
• Pokud je negativní nebo neurčitý, bude odpovědnému lékaři doporučeno postupovat podle standardu péče. Bude mít možnost zavést nebo nezavést antivirovou molekulu podle svého výběru.

V kontrolní skupině bude odpovědnému lékaři doporučeno postupovat podle standardu péče na základě aktuálních doporučení a místních zvyklostí.

V obou skupinách, jak se rutinně dělá, když je v krvi detekována virová nálož CMV, bude tento parametr několikrát zkontrolován po 1. detekci (V0):

• 5 až 12 dní po vzorkování QF-CMV (CV - V2 = D5 až D12);
• 7 až 14 dní po CV2 (CV3 - V3 = D12 až D26);
• 7 až 14 dní po CV3 (CV4 - V4 = D19 až D40). Podobně byl proveden počet krevních buněk, kalémie a kreatininémie na začátku a poté na V2, V3 a V4.

Primárním cílovým parametrem je míra nekontrolované infekce 5 až 12 dnů po odběru vzorků QF-CMV (V2), definovaná následovně:

• Virové zatížení CMV v krvi >10 000 IU/ml [4 log];
• A/nebo zvýšení krevní virové nálože ≥0,5 log IU/ml s CV jinak >5000 IU/ml;
• A/nebo nástup CMV onemocnění.

Naopak, krevní CMV virová nálož bude považována za kontrolovanou, pokud její hodnota ve V2 nepřekročí 10 000 IU/ml [4 log] a:

• Klesá (bez ohledu na velikost poklesu);
• Nebo se zvýší, ale o méně než 0,5 log IU/ml;
• nebo je stabilní. V případě nekontrolované infekce ve V2 by měl odpovědný lékař řídit virovou zátěž v souladu se současnými doporučeními a místní praxí (ve většině případů by měla být zavedena antivirová léčba, pokud tak již nebyla provedena), a pokračovat ve sledování ve V3 a V4. Bude mít možnost zavést nebo nezavést antivirovou molekulu podle svého výběru.

V případě kontrolované infekce ve V2 bude odpovědnému lékaři doporučeno nezahajovat antivirovou léčbu, pokud tak již nebyla provedena, a pokračovat ve sledování ve V3 a V4.

Sekundárním koncovým bodem je výskyt iatrogenní události (hematoxicita nebo nefrotoxicita) související s antivirotiky; parametry, které mohou odrážet takovou toxicitu (počet krvinek, kalémie, kreatinin), budou shromážděny při zařazení (V1) a poté ve 3 případech uvedených výše (V2 až V4).