Quantiferon CMV om behandelingsbehoefte voor asymptomatische CMV-infectie na solide orgaantransplantatie te identificeren (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Context.

Ontvangers van een solide orgaantransplantatie (SOT) lopen een hoog risico op opportunistische infecties, vooral als gevolg van het cytomegalovirus (CMV).

Met betrekking tot CMV-infectie na transplantatie zijn twee benaderingen mogelijk: ofwel antivirale profylaxe gedurende enkele maanden, gevolgd door monitoring van de CMV-virale lading (of viremie) in het bloed, ofwel onmiddellijke monitoring van de virale lading zonder profylaxe.

In beide gevallen roept de detectie van een CMV-virale lading een complexe vraag op: is antivirale behandeling noodzakelijk? Niet alle viremie leidt inderdaad tot CMV-ziekte: sommige patiënten hebben hun viremie spontaan onder controle.

Om onnodige behandelingen, hun toxiciteit en hun kosten te beperken, zijn nieuwe hulpmiddelen nodig om mensen te identificeren die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van een hoge virale last of CMV-ziekte.

Omdat CMV-infectie voornamelijk onder controle wordt gehouden door cellulaire immuniteit, zou het meten van specifieke anti-CMV T-lymfocytimmuniteit een interessant hulpmiddel kunnen zijn voor het identificeren van deze risicogroepen.

De QuantiFERON-CMV (QF-CMV)-test (QuiagenTM, Courtabœuf, Frankrijk) is een interferon-gamma (IFN-γ)-afgiftetest (IGRA), die de aanwezigheid van anti-CMV T-lymfocytenimmuniteit meet. Resultaten uit eerdere retrospectieve onderzoeken suggereren dat het in gevallen van CMV-replicatie relevant kan zijn om de therapeutische houding niet alleen te baseren op de virologische kenmerken van deze replicatie, maar ook op het bestaan ​​van specifieke T-lymfocytenimmuniteit.

Het doel van deze studie is daarom om prospectief de bijdrage van QF-CMV aan therapeutische beslissingen te beoordelen in gevallen van gemiddelde CMV-virale belasting (tussen 1.000 en 15.000 IE/ml).

Methoden

SOT-ontvangers met een detecteerbare CMV-virale lading (CV1) in het bloed tussen 1.000 en 15.000 IE/ml zonder symptomen (koorts, orgaanschade) krijgen deelname aan het onderzoek aangeboden binnen 48 uur na detectie van deze CMV-virale lading.

Na opname worden de deelnemers onmiddellijk bemonsterd voor QF-CMV.

Ze worden gerandomiseerd (2:1) in 2 groepen:

• Een experimentele groep waarin de uitslag van de QF-CMV wordt meegedeeld aan de verantwoordelijke arts;
• Een controlegroep waarbij de uitslag niet wordt gerapporteerd aan de verantwoordelijke arts.

In de experimentele groep zal de aanbevolen houding afhangen van het QF-CMV resultaat:

• Indien positief, wordt de verantwoordelijke arts geadviseerd geen antivirale behandeling te starten;
• Als deze negatief of onbepaald is, wordt de verantwoordelijke arts geadviseerd om verder te gaan volgens de zorgstandaard. Hij/zij is vrij om het antivirale molecuul van zijn keuze al dan niet te introduceren.

In de controlegroep krijgt de verantwoordelijke arts het advies om te werk te gaan volgens de zorgstandaard, gebaseerd op de huidige aanbevelingen en lokale praktijken.

In beide groepen zal, zoals routinematig gebeurt wanneer een CMV-viral load in het bloed wordt gedetecteerd, deze parameter na de eerste detectie meerdere keren worden gecontroleerd (V0):

• 5 tot 12 dagen na QF-CMV-bemonstering (CV - V2 = D5 tot D12);
• 7 tot 14 dagen na CV2 (CV3 - V3 = D12 tot D26);
• 7 tot 14 dagen na CV3 (CV4 - V4 = D19 tot D40). Op soortgelijke wijze werden het aantal bloedcellen, de kaliëmie en de creatininemie bij aanvang uitgevoerd en vervolgens bij V2, V3 en V4.

Het primaire eindpunt is het aantal ongecontroleerde infecties 5 tot 12 dagen na QF-CMV-bemonstering (V2), als volgt gedefinieerd:

• Bloed CMV-virale belasting >10.000 IE/ml [4 log] ;
• En/of verhoging van de virale last in het bloed ≥0,5 log IE/ml met CV anders >5000 IE/ml;
• En/of het begin van CMV-ziekte.

Omgekeerd wordt de CMV-virale lading in het bloed als gecontroleerd beschouwd als de waarde ervan bij V2 niet hoger is dan 10.000 IE/ml [4 log] en:

• Het neemt af (ongeacht de omvang van de afname);
• Of stijgt, maar met minder dan 0,5 log IE/ml;
• of stabiel is. In het geval van een ongecontroleerde infectie op V2 moet de verantwoordelijke arts de virale last beheren in overeenstemming met de huidige aanbevelingen en lokale praktijken (in de meeste gevallen moet een antivirale behandeling worden gestart als dit nog niet is gedaan) en de monitoring voortzetten op V3 en V4. Het staat hem vrij om het antivirale molecuul van zijn keuze al dan niet te introduceren.

In het geval van een gecontroleerde infectie op V2 wordt de verantwoordelijke arts geadviseerd geen antivirale behandeling te starten als dit nog niet is gebeurd, en de controle op V3 en V4 voort te zetten.

Het secundaire eindpunt is het optreden van een iatrogene gebeurtenis (hematoxiciteit of nefrotoxiciteit) gerelateerd aan antivirale middelen; parameters die een dergelijke toxiciteit kunnen weerspiegelen (aantal bloedcellen, kalemia, creatinine) zullen worden verzameld bij opname (V1) en vervolgens op de 3 bovengenoemde tijdstippen (V2 tot V4).