Quantiferon CMV w celu identyfikacji konieczności leczenia bezobjawowego zakażenia CMV po przeszczepieniu narządu litego (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Kontekst.

U biorców przeszczepów narządów litych (SOT) występuje wysokie ryzyko infekcji oportunistycznych, zwłaszcza wywołanych wirusem cytomegalii (CMV).

W odniesieniu do zakażenia CMV po przeszczepieniu możliwe są dwa podejścia: albo profilaktyka przeciwwirusowa przez kilka miesięcy, a następnie monitorowanie miana wirusa CMV we krwi (lub wiremii), albo natychmiastowe monitorowanie miana wirusa bez profilaktyki.

W obu przypadkach wykrycie miana wirusa CMV rodzi złożone pytanie: czy konieczne jest leczenie przeciwwirusowe? Rzeczywiście, nie każda wiremia prowadzi do choroby CMV: niektórzy pacjenci spontanicznie kontrolują swoją wiremię.

Aby ograniczyć niepotrzebne leczenie, jego toksyczność i koszt, potrzebne są nowe narzędzia umożliwiające identyfikację osób z wysokim ryzykiem rozwoju wysokiego poziomu wiremii lub choroby CMV.

Ponieważ zakażenie CMV jest kontrolowane głównie przez odporność komórkową, pomiar swoistej odporności limfocytów T anty-CMV może być interesującym narzędziem do identyfikacji osób z grupy ryzyka.

Test QuantiFERON-CMV (QF-CMV) (QuiagenTM, Courtabœuf, Francja) to test uwalniania interferonu gamma (IFN-γ) (IGRA), który mierzy obecność odporności limfocytów T anty-CMV. Wyniki wcześniejszych badań retrospektywnych sugerują, że w przypadku replikacji wirusa CMV istotne może być oparcie podejścia terapeutycznego nie tylko na cechach wirusologicznych tej replikacji, ale także na istnieniu swoistej odporności limfocytów T.

Celem tego badania jest zatem prospektywna ocena wpływu QF-CMV na decyzje terapeutyczne w przypadkach średniego poziomu wiremii CMV (od 1000 do 15 000 IU/ml).

Metody

Biorcom SOT z wykrywalnym mianem wirusa CMV (CV1) we krwi pomiędzy 1000 a 15 000 IU/ml i bez objawów (gorączka, uszkodzenie narządów) zostanie zaoferowany udział w badaniu w ciągu 48 godzin od wykrycia tego wiremii CMV.

Po włączeniu od uczestników natychmiast zostanie pobrana próbka do badania QF-CMV.

Zostaną oni losowo przydzieleni (2:1) do 2 grup:

• Grupa eksperymentalna, w której wynik testu QF-CMV zostanie przekazany lekarzowi prowadzącemu;
• Grupa kontrolna, w której wynik nie jest zgłaszany lekarzowi prowadzącemu.

W grupie eksperymentalnej zalecana postawa będzie zależała od wyniku QF-CMV:

• W przypadku pozytywnego wyniku lekarz prowadzący zostanie poinstruowany, aby nie wprowadzać leczenia przeciwwirusowego;
• W przypadku wyniku negatywnego lub nieokreślonego lekarzowi prowadzącemu zostanie zalecone postępowanie zgodnie ze standardami postępowania. Będzie mógł wprowadzić lub nie wybraną przez siebie cząsteczkę przeciwwirusową.

W grupie kontrolnej lekarzowi prowadzącemu zaleci się postępowanie zgodnie ze standardami opieki, w oparciu o aktualne zalecenia i lokalną praktykę.

W obu grupach, jak zwykle w przypadku wykrycia wiremii CMV we krwi, parametr ten będzie sprawdzany kilka razy po pierwszym wykryciu (V0):

• 5 do 12 dni po pobraniu próbek QF-CMV (CV - V2 = D5 do D12);
• 7 do 14 dni po CV2 (CV3 - V3 = D12 do D26);
• 7 do 14 dni po CV3 (CV4 - V4 = D19 do D40). Podobnie, na początku badania, a następnie w V2, V3 i V4, wykonano morfologię krwi, kalemię i kreatyninemię.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest odsetek niekontrolowanych infekcji w okresie od 5 do 12 dni po pobraniu próbki QF-CMV (V2), zdefiniowany w następujący sposób:

• Miano wirusa CMV we krwi >10 000 IU/ml [4 log];
• I/lub wzrost wiremii we krwi ≥0,5 log IU/ml z CV w przeciwnym razie >5000 IU/ml;
• I/lub początek choroby CMV.

I odwrotnie, miano wirusa CMV we krwi zostanie uznane za kontrolowane, jeśli jego wartość przy V2 nie przekracza 10 000 IU/ml [4 log] oraz:

• Zmniejsza się (niezależnie od wielkości spadku);
• Lub wzrasta, ale o mniej niż 0,5 log IU/ml;
• lub jest stabilny. W przypadku niekontrolowanego zakażenia w punkcie V2 lekarz prowadzący powinien kontrolować miano wirusa zgodnie z aktualnymi zaleceniami i lokalną praktyką (w większości przypadków należy wdrożyć leczenie przeciwwirusowe, jeśli nie zostało to jeszcze wdrożone) i kontynuować monitorowanie w punkcie V3 i V4. Będzie mógł wprowadzić lub nie wybraną przez siebie cząsteczkę przeciwwirusową.

W przypadku kontrolowanej infekcji w punkcie V2 lekarz prowadzący zostanie poinstruowany, aby nie rozpoczynać leczenia przeciwwirusowego, jeśli nie zostało to jeszcze wykonane, i aby kontynuował monitorowanie w punkcie V3 i V4.

Drugorzędowym punktem końcowym jest wystąpienie zdarzenia jatrogennego (hematoksyczności lub nefrotoksyczności) związanego ze stosowaniem leków przeciwwirusowych; parametry, które mogą odzwierciedlać taką toksyczność (liczba krwinek, kalemia, kreatynina) będą zbierane przy włączeniu (V1), a następnie 3 razy wymienione powyżej (V2 do V4).