Quantiferon CMV pour identifier le besoin de traitement en cas d'infection asymptomatique à CMV après une transplantation d'organe solide (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Contexte.

Les receveurs de greffe d'organe solide (SOT) courent un risque élevé d'infections opportunistes, notamment dues au cytomégalovirus (CMV).

Concernant l'infection à CMV après transplantation, deux approches sont possibles : soit une prophylaxie antivirale pendant plusieurs mois, suivie d'un suivi de la charge virale sanguine CMV (ou virémie), soit un suivi immédiat de la charge virale sans prophylaxie.

Dans les deux cas, la détection d’une charge virale CMV soulève une question complexe : un traitement antiviral est-il nécessaire ? En effet, toutes les virémies ne conduisent pas à une maladie à CMV : certains patients contrôlent spontanément leur virémie.

Afin de limiter les traitements inutiles, leur toxicité et leur coût, de nouveaux outils sont nécessaires pour identifier les personnes à haut risque de développer une charge virale élevée ou une maladie à CMV.

L’infection à CMV étant principalement contrôlée par l’immunité cellulaire, la mesure de l’immunité spécifique des lymphocytes T anti-CMV pourrait être un outil intéressant pour identifier ces individus à risque.

Le test QuantiFERON-CMV (QF-CMV) (QuiagenTM, Courtabœuf, France) est un test de libération d'interféron gamma (IFN-γ) (TLIG), qui mesure la présence de l'immunité des lymphocytes T anti-CMV. Les résultats d'études rétrospectives antérieures suggèrent qu'en cas de réplication du CMV, il peut être pertinent de fonder l'attitude thérapeutique non seulement sur les caractéristiques virologiques de cette réplication, mais également sur l'existence d'une immunité spécifique des lymphocytes T.

Le but de cette étude est donc d'évaluer prospectivement l'apport du QF-CMV aux décisions thérapeutiques en cas de charge virale CMV intermédiaire (entre 1 000 et 15 000 UI/mL).

Méthodes

Les receveurs de SOT ayant une charge virale CMV sanguine détectable (CV1) comprise entre 1 000 et 15 000 UI/mL sans symptômes (fièvre, lésions organiques) se verront proposer de participer à l'étude dans les 48 heures suivant la détection de cette charge virale CMV.

Après inclusion, les participants seront immédiatement échantillonnés pour QF-CMV.

Ils seront randomisés (2:1) en 2 groupes :

• Un groupe expérimental dans lequel le résultat du QF-CMV sera communiqué au médecin responsable ;
• Un groupe témoin dans lequel le résultat n’est pas communiqué au médecin responsable.

Dans le groupe expérimental, l'attitude recommandée dépendra du résultat QF-CMV :

• En cas de résultat positif, il sera conseillé au médecin traitant de ne pas introduire de traitement antiviral ;
• Si le résultat est négatif ou indéterminé, il sera conseillé au médecin responsable de procéder selon la norme de soins. Il sera libre d'introduire ou non la molécule antivirale de son choix.

Dans le groupe témoin, il sera conseillé au médecin responsable de procéder selon la norme de soins, sur la base des recommandations actuelles et des pratiques locales.

Dans les deux groupes, comme cela se fait habituellement lorsqu'une charge virale CMV est détectée dans le sang, ce paramètre sera vérifié plusieurs fois après la 1ère détection (V0) :

• 5 à 12 jours après prélèvement QF-CMV (CV - V2 = J5 à J12) ;
• 7 à 14 jours après CV2 (CV3 - V3 = J12 à J26) ;
• 7 à 14 jours après CV3 (CV4 - V4 = J19 à J40). De même, la numération globulaire, la kaliémie et la créatininémie ont été effectuées au départ, puis à V2, V3 et V4.

Le critère d'évaluation principal est le taux d'infection non contrôlée 5 à 12 jours après le prélèvement QF-CMV (V2), défini comme suit :

• Charge virale CMV sanguine > 10 000 UI/mL [4 log] ;
• Et/ou augmentation de la charge virale sanguine ≥0,5 log UI/mL avec CV sinon >5000 UI/mL ;
• Et/ou l’apparition d’une maladie à CMV.

A l’inverse, la charge virale CMV sanguine sera considérée comme contrôlée si sa valeur à V2 n’excède pas 10 000 UI/mL [4 log] et :

• Il diminue (quelle que soit l’ampleur de la diminution) ;
• Ou augmente, mais de moins de 0,5 log UI/mL ;
• ou est stable. En cas d'infection non contrôlée à V2, le médecin responsable devra gérer la charge virale conformément aux recommandations en vigueur et aux pratiques locales (dans la plupart des cas, un traitement antiviral devra être instauré si cela n'a pas déjà été fait), et poursuivre la surveillance à V3. et V4. Il sera libre d'introduire ou non la molécule antivirale de son choix.

En cas d'infection contrôlée à V2, il sera conseillé au médecin traitant de ne pas débuter de traitement antiviral si cela n'a pas déjà été fait, et de poursuivre la surveillance à V3 et V4.

Le critère de jugement secondaire est la survenue d'un événement iatrogène (hématoxicité ou néphrotoxicité) lié aux antiviraux ; les paramètres pouvant refléter une telle toxicité (nombre de cellules sanguines, kaliémie, créatinine) seront collectés à l'inclusion (V1) puis aux 3 moments mentionnés ci-dessus (V2 à V4).