Quantiferon CMV para identificar a necessidade de tratamento para infecção assintomática por CMV após transplante de órgãos sólidos (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Contexto.

Os receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) correm alto risco de infecções oportunistas, principalmente devido ao citomegalovírus (CMV).

Em relação à infecção por CMV após o transplante, duas abordagens são possíveis: ou a profilaxia antiviral durante vários meses, seguida de monitorização da carga viral do CMV no sangue (ou viremia), ou a monitorização imediata da carga viral sem profilaxia.

Em ambos os casos, a detecção de carga viral de CMV levanta uma questão complexa: é necessário tratamento antiviral? Na verdade, nem toda viremia leva à doença por CMV: alguns pacientes controlam espontaneamente a sua viremia.

A fim de limitar tratamentos desnecessários, a sua toxicidade e o seu custo, são necessárias novas ferramentas para identificar pessoas com elevado risco de desenvolver uma carga viral elevada ou doença por CMV.

Como a infecção por CMV é controlada principalmente pela imunidade celular, a medição da imunidade específica de linfócitos T anti-CMV pode ser uma ferramenta interessante para identificar esses indivíduos em risco.

O teste QuantiFERON-CMV (QF-CMV) (QuiagenTM, Courtabœuf, França) é um ensaio de liberação de interferon-gama (IFN-γ) (IGRA), que mede a presença de imunidade de linfócitos T anti-CMV. Os resultados de estudos retrospectivos anteriores sugerem que nos casos de replicação do CMV pode ser relevante basear a atitude terapêutica não apenas nas características virológicas desta replicação, mas também na existência de imunidade específica de linfócitos T.

O objetivo deste estudo é, portanto, avaliar prospectivamente a contribuição do QF-CMV nas decisões terapêuticas em casos de carga viral intermediária do CMV (entre 1.000 e 15.000 UI/mL).

Métodos

Receptores SOT com carga viral detectável de CMV no sangue (CV1) entre 1.000 e 15.000 UI/mL sem sintomas (febre, danos a órgãos) terão participação no estudo dentro de 48 horas após a detecção desta carga viral de CMV.

Após a inclusão, os participantes serão imediatamente amostrados para QF-CMV.

Eles serão randomizados (2:1) em 2 grupos:

• Um grupo experimental em que o resultado do QF-CMV será comunicado ao médico responsável;
• Grupo controle em que o resultado não é comunicado ao médico responsável.

No grupo experimental a atitude recomendada dependerá do resultado do QF-CMV:

• Se positivo, o médico responsável será orientado a não introduzir tratamento antiviral;
• Se for negativo ou indeterminado, o médico responsável será orientado a proceder de acordo com o padrão de atendimento. Ele terá liberdade para introduzir ou não a molécula antiviral de sua preferência.

No grupo controle, o médico responsável será orientado a proceder de acordo com o padrão de atendimento, com base nas recomendações atuais e práticas locais.

Em ambos os grupos, como é feito rotineiramente quando é detectada carga viral de CMV no sangue, este parâmetro será verificado várias vezes após a 1ª detecção (V0):

• 5 a 12 dias após a amostragem QF-CMV (CV - V2 = D5 a D12);
• 7 a 14 dias após CV2 (CV3 - V3 = D12 a D26);
• 7 a 14 dias após CV3 (CV4 - V4 = D19 a D40). Da mesma forma, a contagem de células sanguíneas, a calemia e a creatininemia foram realizadas no início do estudo e depois em V2, V3 e V4.

O endpoint primário é a taxa de infecção não controlada 5 a 12 dias após a amostragem de QF-CMV (V2), definida como segue:

• Carga viral de CMV no sangue >10.000 UI/mL [4 log];
• E/ou aumento da carga viral sanguínea ≥0,5 log UI/mL com CV caso contrário >5000 UI/mL;
• E/ou o aparecimento da doença por CMV.

Por outro lado, a carga viral sanguínea do CMV será considerada controlada se o seu valor em V2 não exceder 10.000 UI/mL [4 log] e:

• Diminui (independentemente da magnitude da diminuição);
• Ou aumenta, mas em menos de 0,5 log UI/mL;
• ou é estável. No caso de infecção não controlada em V2, o médico responsável deve controlar a carga viral de acordo com as recomendações atuais e práticas locais (na maioria dos casos, o tratamento antiviral deve ser introduzido se ainda não tiver sido feito) e continuar a monitorização em V3 e V4. Ele terá liberdade para introduzir ou não a molécula antiviral de sua preferência.

No caso de infecção controlada em V2, o médico responsável será aconselhado a não iniciar o tratamento antiviral, caso ainda não o tenha feito, e a continuar a monitorização em V3 e V4.

O endpoint secundário é a ocorrência de um evento iatrogênico (hematotoxicidade ou nefrotoxicidade) relacionado aos antivirais; parâmetros que possam refletir tal toxicidade (hemograma, calemia, creatinina) serão coletados na inclusão (V1) e depois nos 3 momentos mencionados acima (V2 a V4).