Quantiferon CMV zur Identifizierung des Behandlungsbedarfs bei asymptomatischer CMV-Infektion nach Organtransplantation (QUANTIFOT) (QUANTIFOT)

Kontext.

Empfänger von Organtransplantationen (SOT) haben ein hohes Risiko opportunistischer Infektionen, insbesondere aufgrund des Cytomegalievirus (CMV).

Im Hinblick auf eine CMV-Infektion nach einer Transplantation sind zwei Ansätze möglich: entweder eine mehrmonatige antivirale Prophylaxe mit anschließender Überwachung der CMV-Viruslast (oder Virämie) im Blut oder eine sofortige Überwachung der Viruslast ohne Prophylaxe.

In beiden Fällen wirft der Nachweis einer CMV-Viruslast eine komplexe Frage auf: Ist eine antivirale Behandlung notwendig? Tatsächlich führt nicht jede Virämie zu einer CMV-Erkrankung: Einige Patienten kontrollieren ihre Virämie spontan.

Um unnötige Behandlungen, ihre Toxizität und ihre Kosten zu begrenzen, sind neue Instrumente erforderlich, um Menschen zu identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer hohen Viruslast oder einer CMV-Erkrankung besteht.

Da die CMV-Infektion hauptsächlich durch die zelluläre Immunität kontrolliert wird, könnte die Messung der spezifischen Anti-CMV-T-Lymphozyten-Immunität ein interessantes Instrument zur Identifizierung dieser gefährdeten Personen sein.

Der QuantiFERON-CMV (QF-CMV)-Test (QuiagenTM, Courtabœuf, Frankreich) ist ein Interferon-Gamma (IFN-γ)-Freisetzungstest (IGRA), der das Vorhandensein einer Anti-CMV-T-Lymphozyten-Immunität misst. Ergebnisse früherer retrospektiver Studien legen nahe, dass es bei CMV-Replikation relevant sein kann, die therapeutische Einstellung nicht nur auf den virologischen Eigenschaften dieser Replikation, sondern auch auf dem Vorhandensein einer spezifischen T-Lymphozyten-Immunität zu stützen.

Ziel dieser Studie ist es daher, prospektiv den Beitrag von QF-CMV zu therapeutischen Entscheidungen bei mittlerer CMV-Viruslast (zwischen 1.000 und 15.000 IE/ml) zu bewerten.

Methoden

SOT-Empfängern mit einer nachweisbaren CMV-Viruslast (CV1) im Blut zwischen 1.000 und 15.000 IE/ml ohne Symptome (Fieber, Organschäden) wird die Teilnahme an der Studie innerhalb von 48 Stunden nach Feststellung dieser CMV-Viruslast angeboten.

Nach der Aufnahme werden die Teilnehmer sofort auf QF-CMV untersucht.

Sie werden randomisiert (2:1) in 2 Gruppen eingeteilt:

• Eine Versuchsgruppe, in der das Ergebnis des QF-CMV dem behandelnden Arzt mitgeteilt wird;
• Eine Kontrollgruppe, bei der das Ergebnis nicht dem behandelnden Arzt gemeldet wird.

In der Versuchsgruppe hängt die empfohlene Einstellung vom QF-CMV-Ergebnis ab:

• Im positiven Fall wird dem behandelnden Arzt empfohlen, keine antivirale Behandlung einzuleiten;
• Bei negativem oder unbestimmtem Ergebnis wird dem behandelnden Arzt empfohlen, entsprechend dem Behandlungsstandard vorzugehen. Es steht ihm/ihr frei, das antivirale Molekül seiner Wahl einzuführen oder nicht.

In der Kontrollgruppe wird dem verantwortlichen Arzt empfohlen, gemäß dem Pflegestandard vorzugehen, der auf aktuellen Empfehlungen und örtlichen Praktiken basiert.

In beiden Gruppen wird, wie routinemäßig beim Nachweis einer CMV-Viruslast im Blut, dieser Parameter nach dem 1. Nachweis (V0) mehrmals überprüft:

• 5 bis 12 Tage nach der QF-CMV-Probenahme (CV – V2 = D5 bis D12);
• 7 bis 14 Tage nach CV2 (CV3 – V3 = D12 bis D26);
• 7 bis 14 Tage nach CV3 (CV4 – V4 = D19 bis D40). In ähnlicher Weise wurden Blutzellzählung, Kaliämie und Kreatininämie zu Studienbeginn und dann bei V2, V3 und V4 durchgeführt.

Der primäre Endpunkt ist die Rate unkontrollierter Infektionen 5 bis 12 Tage nach der QF-CMV-Probenahme (V2), definiert wie folgt:

• CMV-Viruslast im Blut > 10.000 IE/ml [4 log];
• Und/oder Anstieg der Viruslast im Blut um ≥ 0,5 log IU/ml mit einem CV, ansonsten > 5000 IU/ml;
• Und/oder der Ausbruch einer CMV-Erkrankung.

Umgekehrt gilt die CMV-Viruslast im Blut als kontrolliert, wenn ihr Wert bei V2 10.000 IU/ml [4 log] nicht überschreitet und:

• Sie nimmt ab (unabhängig vom Ausmaß der Abnahme);
• Oder steigt, aber um weniger als 0,5 log IU/ml;
• oder stabil ist. Im Falle einer unkontrollierten Infektion bei V2 sollte der zuständige Arzt die Viruslast gemäß den aktuellen Empfehlungen und örtlichen Gepflogenheiten kontrollieren (in den meisten Fällen sollte eine antivirale Behandlung eingeleitet werden, sofern dies nicht bereits geschehen ist) und die Überwachung bei V3 fortsetzen und V4. Es steht ihm frei, das antivirale Molekül seiner Wahl einzuführen oder nicht.

Im Falle einer kontrollierten Infektion bei V2 wird dem behandelnden Arzt empfohlen, keine antivirale Behandlung einzuleiten, sofern dies nicht bereits geschehen ist, und die Überwachung bei V3 und V4 fortzusetzen.

Der sekundäre Endpunkt ist das Auftreten eines iatrogenen Ereignisses (Hämatoxizität oder Nephrotoxizität) im Zusammenhang mit antiviralen Arzneimitteln; Parameter, die eine solche Toxizität widerspiegeln können (Blutzellzahl, Kaliämie, Kreatinin), werden bei der Aufnahme (V1) und dann zu den oben genannten drei Zeitpunkten (V2 bis V4) erfasst.