Hodnocení účinnosti bloku sub-psoas fasciální roviny pro pooperační analgezii po hemiartroplastice

Pozadí:

Operace zlomenin kyčle je jednou z nejběžnějších ortopedických operací prováděných v Irské republice a je spojena se značnou morbiditou pacientů, mortalitou a náklady na zdravotní péči. Národní zpráva o zlomeninách kyčle v Irsku zaznamenala v roce 2013 1 950 zlomenin kyčle, 71 % byly ženy a nejvyšší podíly byly ve věkové skupině 80–89 let. Odhaduje se, že celková prevalence zlomenin kyčle se bude podle projekcí zvyšovat v souladu s rostoucí starší populací a předpokládanými demografickými změnami.

Včasná remobilizace se stala klíčovou nedílnou součástí optimálního pochirurgického řešení zlomenin kyčle. Na základě pokynů National Institute for Health and Care Excellence (NICE) přijala britská národní databáze zlomenin kyčle remobilizaci pacienta v den nebo den po operaci jako klíčový ukazatel výkonu. Ukázalo se, že časná mobilizace snižuje riziko hospitalizační mortality po zlomenině kyčle a zvyšuje pravděpodobnost propuštění z nemocnice. V roce 2018 se 20 % pacientů nepodařilo dosáhnout cíle časné remobilizace kvůli bolesti a/nebo hypotenzi, což jsou faktory, které mohly být předvídány jasnými perioperačními protokoly a užší spoluprací mezi chirurgy a kolegy z anestezie.

Současné směrnice AAGBI popisují základní principy perioperační péče u lidí se zlomeninou kyčle, přičemž jedním z jejich cílů je doporučit blokádu periferních nervů bezprostředně před operativní fixací zlomeniny kyčle (na oddělení urgentního příjmu a v době operace, pokud mezi bloky uplynulo šest hodin). Existují dva periferní nervové bloky běžně používané v peroperačním nastavení zlomeniny kyčle, a to blok femorální nebo fascia iliaca. Obě techniky se ukázaly jako bezpečné a účinné, nicméně tyto periferní nervové bloky byly spojeny s určitou zbytkovou svalovou slabostí a zvýšeným rizikem pádu, což dále zhoršuje schopnost pacienta po operaci se remobilizovat. Existuje klinická potřeba zavést bezpečnou a spolehlivou regionální anestetickou techniku, která bude stále nabízet dlouhodobě působící analgezii šetřící opioidy, ale zároveň minimalizuje související motorickou blokádu, aby se zlepšila a usnadnila remobilizace. Také potenciálním přerušením sympaticky zprostředkované bolesti v dolní končetině po operaci kyčle prostřednictvím blokády tohoto bederního sympatického plexu může poskytnout cestu k produkci významné analgezie, aniž by způsobil somatické senzorické deficity (např. zbytková motorická slabost), čímž se usnadňuje časná remobilizace a lepší zotavení. Toto není nová technika, spíše je to nový přístup k velmi dobře zavedené a používané technice (blok psoas kompartmentu), která se ukázala jako velmi účinná, očekává se, že tento přístup bude stejně účinný a potenciálně bezpečnější než předchozí přístupy. protože se vyhýbá nervovým kořenům. Pokud jde o profil vedlejších účinků tohoto nového přístupu k PCB – neexistují žádné nové očekávané vedlejší účinky nad standardní dříve vysvětlené účinky, které se mohou vyskytnout u jakékoli regionální techniky (například hematom/LAST/Neuropraxie). Tento přístup by teoreticky byl spojen s nižším profilem vedlejších účinků než předchozí orientační bod nebo současná technika PCB naváděná ultrazvukem, protože se vyhýbá rizikovému profilu procházení tělem psoas a blízko výstupu nervových kořenů lumbálního plexu.

Tato studie si klade za cíl navázat na úvodní kazuistiku diskutovanou výše s cílem vyhodnotit účinnost SPF bloku pro pooperační analgezii u pacientů podstupujících operaci hemiartroplastiky.

Cíle a záměry:

Bude se jednat o randomizovanou kontrolní studii. Primárním cílem této studie je dále zhodnotit účinnost regionálního bloku fasciální roviny sub-psoas pro poskytování adekvátní pooperační analgezie šetřící/snižující opioidy ve srovnání s pacienty, kteří nedostávají blok regionální anestezie a standardní analgetika režimu.

Sekundárním cílem této studie je prozkoumat pooperační zkušenosti pacientů z hlediska jejich bolesti, doby do remobilizace, celkových analgetických požadavků a kvality rekonvalescence.

Koncové body/primární cíle studie:

• Pro zhodnocení pooperační analgezie, kterou poskytuje navrhovaný blok regionální anestezie, za použití:
• Skóre kvality zotavení 15 (QoR15).
• Skóre bolesti (numerické hodnotící stupnice, mapa bolesti, VAS, NRS)
• Kvantifikace požadavků na opiáty během operace a po operaci
• Čas na pooperační remobilizaci
• (viz doplňkový materiál)

Studovat design:

Tato studie bude probíhat na Anesteziologickém a ortopedickém oddělení Fakultní nemocnice Galway. Všichni účastníci budou léčeni buď blokádou sub-psoas fasciální roviny před nebo po operaci, nebo bez regionální anestezie se standardním analgetickým režimem. od každého účastníka bude získán písemný souhlas. Tam, kde je dosaženo informovaného souhlasu, bude kromě psoasového sympatického řetězového bloku před operací provedena revize klinické poznámky. Pacienti budou během procedury a operace pečlivě sledováni. Kromě prvního a druhého dne na oddělení, kde bude provedeno úplné zhodnocení jejich zotavení, bolesti, potřeby opioidů a celkového pooperačního průběhu, budou sledováni na jednotce pro zotavení po anestezii za účelem posouzení jejich bolesti. provede člen anestetického týmu zapojený do této studie.

Metodika studia:

V tomto RCT budou všichni zařazení pacienti podstupovat buď urgentní operaci kyčle pod ortopedickým týmem v divadelním komplexu ve Fakultní nemocnici Galway. Bude požadován etický souhlas Etické komise pro klinický výzkum v Galway. Po schválení bude postup pacientovi obšírně vysvětlen primárním výzkumem nebo spoluřešiteli a budou zodpovězeny všechny otázky. Cílem by bylo poskytnout pacientovi časový rámec na zvážení postupu před udělením souhlasu (tj. během předoperačního hodnocení na oddělení noc před nebo ráno před operací a absolvování procesu souhlasu v divadelním komplexu). Pokud pacient souhlasí, bude získán ústní informovaný souhlas. proběhne revize klinické poznámky, aby byly získány základní demografické a klinické údaje včetně diagnózy, indikace k operaci, typu operace, typu anestetické techniky, komorbidit, požadavků na opiáty před přijetím. Postup bude pacientovi dlouze vysvětlen a bude-li souhlasit s pokračováním, bude pacient pečlivě sledován, jak by tomu bylo normálně v prostředí sálu, bude umístěn v sále krátce na jeho laterální stranu. Pod ultrazvukovou kontrolou bude zkušeným anesteziologem provedena regionální nervová blokáda, přičemž 30 ml 0,75% ropivicainu bude pomalu injikováno do subpsoas fasciální roviny, přičemž po celou dobu a po výkonech bude pacient pečlivě hemodynamicky monitorován. Pacient bude sledován na jednotce rekonvalescence po anestezii do čtyř hodin po operaci. Poté je zkontroluje jeden ze spoluřešitelů v časovém rámci 0–24 hodin a 24–48 hodin po operaci, aby se dále stanovila jejich analgetická účinnost, skóre bolesti (viz doplňková příloha), kvalita zotavení, doba k remobilizaci a požadavkům na opioidy, zajištění pohodlí pacienta a s cílem maximalizovat dobu zotavení.

Nejedná se o novou techniku, spíše jde o nový přístup k velmi dobře zavedené a využívané technice – psoas kompartment bloku (PCB). PCB využívá zadní přístup, při kterém prochází tělem psoas, čímž nese malý rizikový profil, který spočívá v blízkosti roviny, kde kořeny bederního plexu vystupují z těla svalu.