Ocena skuteczności blokady płaszczyzny powięzi podpsoas w analgezji pooperacyjnej po plastyce połowiczej

Tło:

Operacja złamania biodra jest jedną z najczęstszych operacji ortopedycznych wykonywanych w Republice Irlandii i wiąże się ze znaczną zachorowalnością, śmiertelnością i kosztami opieki zdrowotnej pacjentów. W krajowym irlandzkim raporcie dotyczącym złamań biodra odnotowano 1950 złamań biodra w 2013 r., z czego 71% stanowiły kobiety, a najwyższy odsetek dotyczył osób w wieku 80–89 lat. Oszacowano, że ogólna częstość występowania złamań szyjki kości udowej będzie wzrastać wraz ze wzrostem populacji osób starszych i przewidywanymi zmianami demograficznymi.

Wczesna remobilizacja stała się kluczowym i integralnym elementem optymalnego leczenia pooperacyjnego w przypadku złamań biodra. W oparciu o wytyczne Narodowego Instytutu Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) w brytyjskiej bazie danych National Hip Fracture UK przyjęto remobilizację pacjenta w dniu zabiegu lub dzień po nim jako kluczowy wskaźnik wydajności. Wykazano, że wczesna mobilizacja zmniejsza ryzyko śmiertelności wewnątrzszpitalnej po złamaniu biodra i zwiększa prawdopodobieństwo wypisu ze szpitala. W 2018 r. 20% pacjentów nie osiągnęło docelowej wczesnej remobilizacji z powodu bólu i/lub niedociśnienia, czyli czynników, których można było przewidzieć na podstawie jasnych protokołów okołooperacyjnych i ściślejszej współpracy między chirurgami a anestezjologami.

Aktualne wytyczne AAGBI opisują podstawowe zasady postępowania okołooperacyjnego u osób ze złamaniem biodra, a jednym z ich celów jest zalecenie blokady nerwów obwodowych bezpośrednio przed operacyjnym zespoleniem złamania biodra (na Oddziale Ratunkowym i w czasie operacji, pod warunkiem pomiędzy blokami minęło sześć godzin). W okołooperacyjnym leczeniu złamań biodra powszechnie stosuje się dwie blokady nerwów obwodowych, a mianowicie blokadę kości udowej lub powięzi biodrowej. Udowodniono, że obie techniki są bezpieczne i skuteczne, jednakże blokady nerwów obwodowych wiążą się z pewnym resztkowym osłabieniem mięśni i zwiększonym ryzykiem upadków, co dodatkowo utrudnia pacjentowi ponowną mobilizację pooperacyjną. Istnieje kliniczna potrzeba opracowania bezpiecznej i niezawodnej techniki znieczulenia przewodowego, która w dalszym ciągu zapewniałaby długo działającą analgezję oszczędzającą opioidy, a jednocześnie minimalizowała związaną z nią blokadę ruchową w celu poprawy i ułatwienia remobilizacji. Potencjalnie przerywając także ból współczulny w kończynie dolnej po operacji stawu biodrowego poprzez blokadę splotu współczulnego w odcinku lędźwiowym, może to umożliwić uzyskanie znacznej analgezji bez powodowania somatycznych deficytów czucia (np. resztkowe osłabienie motoryczne), ułatwiając w ten sposób wczesną remobilizację i usprawniając powrót do zdrowia. Nie jest to nowa technika, raczej jest to nowe podejście do bardzo dobrze ugruntowanej i stosowanej techniki (blokada przedziału lędźwiowego), która okazała się bardzo skuteczna. Oczekuje się, że to podejście będzie równie skuteczne i potencjalnie bezpieczniejsze niż poprzednie podejścia ponieważ unika korzeni nerwowych. Jeśli chodzi o profil skutków ubocznych tego nowatorskiego podejścia do PCB, nie ma żadnych nowych oczekiwanych skutków ubocznych ponad standardowe, wcześniej wyjaśnione skutki, które mogą wystąpić w przypadku dowolnej techniki regionalnej (na przykład krwiak/LAST/Neuropraksja). Podejście to teoretycznie wiąże się z niższym profilem skutków ubocznych niż poprzednia przełomowa lub aktualna technika PCB pod kontrolą USG, ponieważ pozwala uniknąć profilu ryzyka przejścia przez trzon mięśnia lędźwiowego i w pobliżu wyjścia korzeni nerwowych splotu lędźwiowego.

Celem tego badania jest kontynuacja omówionej powyżej wstępnej serii przypadków w celu oceny skuteczności blokady SPF w znieczuleniu pooperacyjnym u pacjentów poddawanych operacji połowiczej.

Cele i zadania:

Będzie to randomizowane badanie kontrolne. Głównym celem tego badania jest dalsza ocena skuteczności regionalnej blokady płaszczyzny powięziowej mięśnia podłodkowego w zapewnianiu odpowiedniej analgezji pooperacyjnej oszczędzającej/redukującej opioidy, w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymują blokady znieczulenia regionalnego i standardowych leków przeciwbólowych. reżim.

Drugorzędnym celem tego badania jest zbadanie doświadczeń pacjentów po operacji pod kątem bólu, czasu do remobilizacji, całkowitego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i jakości powrotu do zdrowia.

Punkty końcowe badania/cele główne:

• Aby ocenić pooperacyjną analgezję zapewnianą przez proponowany blok znieczulenia przewodowego, wykorzystując:
• Jakość powrotu do zdrowia 15 (QoR15).
• Skala bólu (skale liczbowe, mapa bólu, VAS, NRS)
• Kwantyfikacja śródoperacyjnego i pooperacyjnego zapotrzebowania na opioidy
• Czas na remobilizację pooperacyjną
• (patrz materiał uzupełniający)

Projekt badania:

Badanie to odbędzie się na oddziałach anestezjologicznym i ortopedycznym szpitala uniwersyteckiego w Galway. Wszyscy uczestnicy będą leczeni albo blokadą płaszczyzny powięzi podpsoa przed lub po operacji, albo bez znieczulenia przewodowego i standardowym schematem przeciwbólowym. od każdego uczestnika zostanie uzyskana pisemna zgoda. W przypadku uzyskania świadomej zgody, przed operacją, oprócz blokady łańcucha współczulnego mięśnia lędźwiowego, zostanie przeprowadzona ocena notatek klinicznych. Pacjenci będą ściśle monitorowani przez cały czas trwania zabiegu i operacji. Będą monitorowani na oddziale pooperacyjnym w celu oceny bólu, a także w pierwszym i drugim dniu na oddziale, gdzie zostanie przeprowadzona pełna ocena ich powrotu do zdrowia, bólu, zapotrzebowania na opioidy i ogólnego przebiegu pooperacyjnego przez członka zespołu anestezjologicznego zaangażowanego w to badanie.

Metodologia badania:

W tym RCT wszyscy pacjenci włączeni do badania zostaną poddani pilnej operacji stawu biodrowego pod okiem zespołu ortopedycznego w kompleksie teatralnym w szpitalu uniwersyteckim w Galway. Należy uzyskać zgodę etyczną Komisji ds. Etyki Badań Klinicznych w Galway. Po zatwierdzeniu procedura zostanie szczegółowo wyjaśniona pacjentowi przez głównego badacza lub współbadaczy, a wszystkie pytania zostaną wyjaśnione. Celem byłoby zapewnienie pacjentowi czasu na rozważenie zabiegu przed wyrażeniem zgody (tj. podczas oceny przedoperacyjnej na oddziale w noc poprzedzającą lub rano w dniu operacji oraz podczas procesu uzyskiwania zgody w kompleksie kinowym). Jeśli pacjent wyrazi zgodę, uzyskana zostanie świadoma ustna zgoda. przeprowadzona zostanie ocena not klinicznych w celu uzyskania podstawowych danych demograficznych i klinicznych, w tym diagnozy, wskazań do operacji, rodzaju operacji, rodzaju techniki znieczulenia, chorób współistniejących, zapotrzebowania na opioidy przed przyjęciem do szpitala. Procedura zostanie szczegółowo wyjaśniona pacjentowi i jeśli wyrazi zgodę na kontynuację, pacjent będzie ściśle monitorowany, jak to zwykle ma miejsce w ustawieniu teatralnym, zostanie na krótko ułożony w sali operacyjnej na boku. Pod kontrolą USG regionalna blokada nerwu zostanie przeprowadzona przez doświadczonego anestezjologa-konsultanta, podczas którego 30 ml 0,75% Ropivicaine zostanie powoli wstrzyknięte w płaszczyznę powięziową podpsoa, przy czym przez cały czas trwania zabiegu i po jego zakończeniu pacjent będzie ściśle monitorowany hemodynamicznie. Pacjent będzie obserwowany na oddziale rekonwalescencji po znieczuleniu przez maksymalnie cztery godziny po zabiegu. Następnie zostaną one poddane ocenie przez jednego ze współbadaczy w przedziale czasowym 0–24 godzin i 24–48 godzin po operacji w celu dalszego ustalenia ich skuteczności przeciwbólowej, oceny bólu (patrz dodatek dodatkowy), jakości rekonwalescencji, czasu do remobilizacji i zapotrzebowania na opioidy, zapewniając pacjentowi komfort i dążąc do maksymalizacji okresu rekonwalescencji.

Nie jest to nowa technika, a raczej nowe podejście do bardzo dobrze ugruntowanej i stosowanej techniki – bloku przedziału psoas (PCB). PCB wykorzystuje podejście tylne, w wyniku czego przechodzi przez korpus mięśnia lędźwiowego, niosąc w ten sposób niewielki profil ryzyka w postaci przebywania w pobliżu płaszczyzny, w której korzenie splotu lędźwiowego wychodzą z korpusu mięśnia.