Evaluación de la eficacia del bloqueo del plano fascial subpsoas para la analgesia posoperatoria después de una hemiartroplastia

Fondo:

La cirugía de fractura de cadera es una de las operaciones ortopédicas más comunes realizadas en la República de Irlanda y se asocia con importantes costos de morbilidad, mortalidad y atención médica del paciente. El Informe Nacional Irlandés sobre Fracturas de Cadera registró 1.950 fracturas de cadera en 2013, el 71% fueron mujeres y las proporciones más altas se produjeron en el grupo de edad de 80 a 89 años. Se ha estimado que se prevé que la prevalencia general de fracturas de cadera aumentará en consonancia con el aumento de la población de edad avanzada y los cambios demográficos previstos.

La removilización temprana se ha convertido en un componente integral clave del tratamiento posquirúrgico óptimo de las fracturas de cadera. Basándose en las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), la base de datos nacional sobre fracturas de cadera del Reino Unido ha adoptado la removilización del paciente el día de la cirugía o el día después de ella como un indicador clave de rendimiento. Se ha demostrado que la movilización temprana reduce el riesgo de mortalidad hospitalaria tras una fractura de cadera y aumenta la probabilidad de alta hospitalaria. En 2018, el 20 % de los pacientes no lograron el objetivo de removilización temprana debido al dolor y/o la hipotensión, factores que podrían haberse anticipado mediante protocolos perioperatorios claros y un trabajo más estrecho entre los cirujanos y los colegas anestesistas.

Las directrices actuales de la AAGBI describen los principios básicos del tratamiento perioperatorio de personas con fractura de cadera, y uno de sus objetivos recomienda un bloqueo de nervio periférico inmediatamente antes de la fijación quirúrgica de una fractura de cadera (en el Departamento de Emergencias y en el momento de la cirugía, siempre que han pasado seis horas entre bloques). Hay dos bloqueos de nervios periféricos que se utilizan habitualmente en el entorno perioperatorio de la reparación de fracturas de cadera, a saber, el bloqueo femoral o de la fascia iliaca. Se ha demostrado que ambas técnicas son seguras y eficaces; sin embargo, estos bloqueos de nervios periféricos se han asociado con cierta debilidad muscular residual y un mayor riesgo de caídas, lo que dificulta aún más la capacidad del paciente para removilizarse después de la operación. Existe una necesidad clínica de establecer una técnica anestésica regional segura y confiable que aún ofrezca analgesia ahorradora de opioides de acción prolongada, pero minimice el bloqueo motor asociado para mejorar y facilitar la removilización. Al interrumpir también potencialmente el dolor mediado simpáticamente en el miembro inferior después de una cirugía de cadera mediante el bloqueo de este plexo simpático lumbar, puede proporcionar una vía para producir una analgesia significativa sin causar déficits sensoriales somáticos (p. ej. debilidad motora residual), facilitando así una removilización temprana y una recuperación mejorada. Esta no es una técnica nueva, sino más bien un nuevo enfoque de una técnica muy bien establecida y utilizada (el bloqueo del compartimiento del psoas) que ha demostrado ser muy efectiva; se espera que este enfoque sea tan eficaz y potencialmente más seguro que los enfoques anteriores. ya que evita las raíces nerviosas. En términos del perfil de efectos secundarios de este nuevo enfoque de PCB, no se esperan nuevos efectos secundarios por encima de los efectos estándar previamente explicados que pueden ocurrir con cualquier técnica regional (por ejemplo, hematoma/LAST/Neuropraxia). En teoría, este enfoque se asociaría con un perfil de efectos secundarios más bajo que el punto de referencia anterior o la técnica actual de PCB guiada por ultrasonido, ya que evita el perfil de riesgo de atravesar el cuerpo del músculo psoas y cerca de la salida de las raíces nerviosas del plexo lumbar.

Este estudio tiene como objetivo hacer un seguimiento de la serie de casos inicial discutida anteriormente para evaluar la eficacia del bloqueo SPF para la analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de hemiartroplastia.

Fines y objetivos:

Este será un ensayo de control aleatorio. El objetivo principal de este estudio es evaluar más a fondo la eficacia de un bloqueo regional del plano fascial del músculo subpsoas para proporcionar analgesia posoperatoria reductora / ahorradora de opioides adecuada, en comparación con pacientes que no reciben un bloqueo de anestesia regional y analgésico estándar régimen.

El objetivo secundario de este estudio es explorar la experiencia de los pacientes posoperatoriamente en términos de dolor, tiempo hasta la removilización, necesidades analgésicas totales y calidad de la recuperación.

Puntos finales del estudio/objetivos principales:

• Evaluar la analgesia postoperatoria proporcionada por el bloqueo de anestesia regional propuesto, utilizando:
• Puntuación de calidad de recuperación 15 (QoR15)
• Puntuaciones de dolor (escalas de calificación numérica, mapa de dolor, VAS, NRS)
• Cuantificación de las necesidades de opioides intraoperatorias y posoperatorias
• Tiempo hasta la removilización postoperatoria
• (ver material complementario)

Diseño del estudio:

Esta prueba se llevará a cabo en los Departamentos de Anestesia y Ortopedia del Hospital Universitario de Galway. Todos los participantes serán tratados con bloqueo del plano fascial subpsoas antes o después de la operación, o sin anestesia regional con un régimen analgésico estándar. Se obtendrá el consentimiento por escrito de cada participante. Cuando se obtiene el consentimiento informado, se realizará una revisión de la nota clínica además del bloqueo de la cadena simpática del músculo psoas antes de la operación. Los pacientes serán monitoreados de cerca durante todo el procedimiento y la cirugía. Se les realizará un seguimiento en la unidad de recuperación de cuidados postanestésicos para evaluar su dolor, además del primer y segundo día en la sala, donde se realizará una evaluación completa de su recuperación, dolor, necesidades de opioides y el curso postoperatorio general. realizado por el miembro del equipo anestésico involucrado en este estudio.

Metodología de estudio:

En este ECA, todos los pacientes inscritos se someterán a una cirugía de cadera de emergencia bajo el equipo ortopédico en el complejo de quirófanos del Hospital Universitario de Galway. Se buscará la aprobación ética del Comité de Ética de Investigación Clínica de Galway. Una vez aprobado, el investigador principal o los coinvestigadores explicarán detalladamente el procedimiento al paciente y se abordarán todas las preguntas. El objetivo sería proporcionar un marco de tiempo para que el paciente considere el procedimiento antes de dar su consentimiento (es decir, durante la evaluación preoperatoria en la sala la noche anterior o la mañana de la cirugía y durante el proceso de consentimiento cuando esté en el complejo del quirófano). Si el paciente está de acuerdo, se obtendrá el consentimiento informado verbal. Se llevará a cabo una revisión de la nota clínica para obtener datos demográficos y clínicos básicos, incluido el diagnóstico, indicación de cirugía, tipo de cirugía, tipo de técnica anestésica, comorbilidades y requisitos de opioides previos al ingreso. El procedimiento se explicará detalladamente al paciente y, si está de acuerdo en continuar, el paciente será monitoreado de cerca como sucedería normalmente en el quirófano, se lo colocará brevemente en el quirófano sobre su lado lateral. Bajo guía ecográfica, un anestesiólogo consultor experimentado realizará el bloqueo del nervio regional, mediante el cual se inyectarán lentamente 30 ml de ropivicaína al 0,75% en el plano fascial subpsoas, mientras que en todo momento durante y después de los procedimientos el paciente será monitoreado hemodinámicamente de cerca. El paciente será seguido en la unidad de cuidados postanestésicos de recuperación hasta cuatro horas después de la cirugía. Luego, uno de los coinvestigadores los revisará en un período de 0 a 24 horas y de 24 a 48 horas después de la operación para establecer aún más su eficacia analgésica, sus puntuaciones de dolor (consulte el apéndice complementario), la calidad de la recuperación, el tiempo. a los requisitos de removilización y opioides, asegurando que el paciente se sienta cómodo y apuntando a maximizar su período de recuperación.

Esta no es una técnica nueva, sino más bien un nuevo enfoque de una técnica muy bien establecida y utilizada: el bloqueo del compartimiento del psoas (PCB). La PCB utiliza un abordaje posterior mediante el cual atraviesa el cuerpo del músculo psoas, por lo que conlleva el pequeño perfil de riesgo de estar cerca del plano donde las raíces del plexo lumbar salen del cuerpo del músculo.