Evaluatie van de werkzaamheid van het sub-psoas fasciale vlakblok voor postoperatieve analgesie na hemiartroplastiek

Achtergrond:

Heupfractuurchirurgie is een van de meest voorkomende orthopedische operaties die in de Republiek Ierland wordt uitgevoerd en gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en gezondheidszorgkosten bij patiënten. Het National Irish Hip Fracture Report registreerde in 2013 1.950 heupfracturen, waarvan 71% vrouw was en de hoogste percentages in de leeftijdsgroep 80-89 jaar. Er wordt geschat dat de totale prevalentie van heupfracturen naar verwachting zal toenemen in lijn met de toenemende ouderenpopulatie en de verwachte demografische veranderingen.

Vroege remobilisatie is een belangrijk integraal onderdeel geworden van de optimale postoperatieve behandeling van heupfracturen. Gebaseerd op de richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), heeft de National Hip Fracture UK Database de remobilisatie van patiënten op de dag van of de dag na de operatie als een belangrijke prestatie-indicator aangenomen. Het is aangetoond dat vroege mobilisatie het risico op sterfte in het ziekenhuis na een heupfractuur verkleint en de kans op ontslag uit het ziekenhuis vergroot. In 2018 slaagde 20% van de patiënten er niet in om de doelstelling voor vroegtijdige remobilisatie te bereiken vanwege pijn en/of hypotensie, factoren die hadden kunnen worden verwacht door duidelijke perioperatieve protocollen en een nauwere samenwerking tussen operatie- en anesthesiecollega's.

De huidige AAGBI-richtlijnen beschrijven de kernprincipes van de peri-operatieve behandeling van mensen met een heupfractuur, waarbij een van hun doelstellingen het aanbevelen van een perifere zenuwblokkade is onmiddellijk voorafgaand aan de operatieve fixatie van een heupfractuur (op de afdeling spoedeisende hulp en tijdens de operatie, op voorwaarde dat tussen de blokken zijn zes uur verstreken). Er zijn twee perifere zenuwblokkades die vaak worden gebruikt in de perioperatieve setting van herstel van een heupfractuur, namelijk femoraal of fascia iliaca-blok. Het is bewezen dat beide technieken veilig en effectief zijn, maar deze perifere zenuwblokkades zijn in verband gebracht met enige resterende spierzwakte en een verhoogd risico op vallen, wat het vermogen van een patiënt om postoperatief te remobiliseren verder belemmert. Er bestaat een klinische behoefte aan het ontwikkelen van een veilige, betrouwbare regionale anesthesietechniek die nog steeds langwerkende opioïdsparende analgesie biedt, maar toch de daarmee gepaard gaande motorische blokkade minimaliseert om de remobilisatie te verbeteren en te vergemakkelijken. Door mogelijk ook de sympathisch gemedieerde pijn in de onderste ledematen na een heupoperatie te onderbreken door de blokkade van deze lumbale sympathische plexus, kan dit een mogelijkheid bieden om significante analgesie te produceren zonder somatische sensorische tekorten te veroorzaken (bijv. resterende motorische zwakte), waardoor vroege remobilisatie en verbeterd herstel worden vergemakkelijkt. Dit is geen nieuwe techniek, het is eerder een nieuwe benadering van een zeer gevestigde en gebruikte techniek (het psoas-compartimentblok) waarvan is aangetoond dat deze zeer effectief is. Deze aanpak zal naar verwachting net zo effectief en potentieel veiliger zijn dan eerdere benaderingen omdat het de zenuwwortels vermijdt. Wat betreft het bijwerkingenprofiel van deze nieuwe benadering van de PCB: er zijn geen nieuwe verwachte bijwerkingen boven de standaard eerder uitgelegde effecten die kunnen optreden bij welke regionale techniek dan ook (bijvoorbeeld hematoom/LAST/Neuropraxie). Deze aanpak zou theoretisch geassocieerd zijn met een lager bijwerkingenprofiel dan de vorige historische of huidige echogeleide PCB-techniek, omdat het het risicoprofiel vermijdt van het passeren van het psoas-spierlichaam en nabij de uitgang van de lumbale plexus-zenuwwortels.

Deze studie heeft tot doel een vervolg te geven aan de hierboven besproken initiële casusreeksen om de werkzaamheid van het SPF-blok voor postoperatieve analgesie te evalueren bij patiënten die een hemiartroplastiekoperatie ondergaan.

Doelstellingen en doelstellingen:

Het zal een gerandomiseerd controleonderzoek zijn. Het primaire doel van deze studie is om de werkzaamheid van een regionale blokkade in het fasciale vlak in de sub-psoas-spier verder te evalueren voor het verschaffen van adequate opioïdsparende/reducerende postoperatieve analgesie, in vergelijking met patiënten die geen regionaal anesthesieblok en standaard analgetica krijgen. regiem.

Het secundaire doel van deze studie is om de postoperatieve ervaringen van patiënten te onderzoeken in termen van hun pijn, de tijd tot remobilisatie, de totale behoefte aan pijnstillers en de kwaliteit van het herstel.

Eindpunten/primaire doelstellingen van het onderzoek:

• Om de postoperatieve analgesie te evalueren die wordt geboden door het voorgestelde regionale anesthesieblok, met behulp van:
• Kwaliteit van herstel 15 (QoR15) Score
• Pijnscores (numerieke beoordelingsschalen, pijnkaart, VAS, NRS)
• Kwantificering van intra-operatieve en postoperatieve opioïdevereisten
• Tijd voor remobilisatie na de operatie
• (zie aanvullend materiaal)

Studieontwerp:

Deze proef zal plaatsvinden op de afdelingen Anesthesie en Orthopedie van het Universitair Ziekenhuis Galway. Alle deelnemers worden pre- of postoperatief behandeld met een sub-psoas fasciaal vlakblok, of geen regionale anesthesie met een standaard pijnstillend regieme. Van elke deelnemer zal schriftelijke toestemming worden verkregen. Wanneer geïnformeerde toestemming wordt verkregen, zal er preoperatief een klinische beoordeling plaatsvinden naast het sympathische ketenblok van de psoas-spier. Patiënten zullen gedurende de gehele procedure en operatie nauwlettend worden gevolgd. Ze zullen worden opgevolgd op de herstelafdeling voor post-anesthetische zorg om hun pijn te beoordelen, naast op dag één en twee op de afdeling waar een volledige beoordeling van hun herstel, pijn, opioïdenbehoeften en het algehele postoperatieve beloop zal plaatsvinden. uitgevoerd door het anesthesieteamlid dat betrokken is bij dit onderzoek.

Studiemethodologie:

In deze RCT zullen alle geïncludeerde patiënten een spoedoperatie aan de heup ondergaan onder leiding van het orthopedisch team in het theatercomplex van het Universitair Ziekenhuis Galway. Er zal om ethische goedkeuring van de Galway Clinical Research Ethics Committee worden gevraagd. Na goedkeuring wordt de procedure door het hoofdonderzoek of de medeonderzoekers uitgebreid aan de patiënt uitgelegd en worden alle vragen beantwoord. Het doel zou zijn om de patiënt een tijdsbestek te geven om de procedure te overwegen voordat hij toestemming geeft (dat wil zeggen tijdens de preoperatieve beoordeling op de afdeling de avond vóór of de ochtend van de operatie en tijdens het toestemmingsproces in het theatercomplex). Als de patiënt hiermee akkoord gaat, wordt mondelinge geïnformeerde toestemming verkregen. Er zal een klinische beoordeling plaatsvinden om demografische en klinische basisgegevens te verkrijgen, waaronder de diagnose, de indicatie voor een operatie, het type operatie, het type anesthesietechniek, comorbiditeiten en de vereisten voor opioïden vóór opname. De procedure zal uitgebreid aan de patiënt worden uitgelegd en als het goed is om door te gaan, zal de patiënt nauwlettend worden gevolgd, zoals normaal zou gebeuren in de theatersetting. Hij of zij zal in de theater kort op de zijkant worden geplaatst. Onder echografie zal de regionale zenuwblokkade worden uitgevoerd door de ervaren anesthesioloog, waarbij 30 ml 0,75% Ropivicaine langzaam in het subpsoas fasciale vlak wordt geïnjecteerd, terwijl de patiënt tijdens en na de procedures te allen tijde hemodynamisch nauwlettend wordt gevolgd. De patiënt wordt tot vier uur na de operatie gevolgd op de herstelpost-anesthesieafdeling. Vervolgens zullen ze door een van de medeonderzoekers worden beoordeeld binnen een tijdsbestek van 0-24 uur en 24-48 uur na de operatie om hun analgetische werkzaamheid, hun pijnscores (zie aanvullende bijlage), de kwaliteit van het herstel, de duur van het herstel verder vast te stellen. aan de vereisten voor remobilisatie en opioïden, zodat de patiënt zich op zijn gemak voelt en de herstelperiode wordt gemaximaliseerd.

Dit is geen nieuwe techniek, het is eerder een nieuwe benadering van een zeer gevestigde en gebruikte techniek: het psoas-compartimentblok (PCB). De PCB maakt gebruik van een posterieure benadering waarbij hij door het lichaam van de psoas-spier loopt, waardoor het kleine risicoprofiel ontstaat dat hij zich in de buurt van het vlak bevindt waar de lumbale plexuswortels het lichaam van de spier verlaten.