Valutazione dell'efficacia del blocco del piano fasciale sottopsoas per l'analgesia postoperatoria dopo emiartroplastica

Sfondo:

L’intervento chirurgico per la frattura dell’anca è uno degli interventi ortopedici più comuni eseguiti nella Repubblica d’Irlanda ed è associato a una significativa morbilità, mortalità e costi sanitari per i pazienti. Il National Irish Hip Fracture Report ha registrato 1.950 fratture dell’anca nel 2013, il 71% erano donne e la percentuale più alta riguardava la fascia di età 80-89 anni. È stato stimato che si prevede che la prevalenza complessiva delle fratture dell’anca aumenterà in linea con l’aumento della popolazione anziana e con i cambiamenti demografici previsti.

La rimobilizzazione precoce è diventata una componente fondamentale e integrante della gestione post-operatoria ottimale delle fratture dell’anca. Sulla base delle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), il database nazionale delle fratture dell'anca del Regno Unito ha adottato la rimobilizzazione del paziente il giorno stesso o il giorno successivo all'intervento chirurgico come indicatore chiave di prestazione. È stato dimostrato che la mobilizzazione precoce riduce il rischio di mortalità intraospedaliera a seguito di frattura dell’anca e aumenta la probabilità di dimissione dall’ospedale. Nel 2018, il 20% dei pazienti non è riuscito a raggiungere l’obiettivo di rimobilizzazione precoce, a causa del dolore e/o dell’ipotensione, fattori che avrebbero potuto essere anticipati da protocolli perioperatori chiari e da una più stretta collaborazione tra colleghi chirurghi e anestesisti.

Le attuali linee guida AAGBI descrivono i principi fondamentali della gestione perioperatoria delle persone con frattura dell'anca, con uno dei loro obiettivi raccomandando un blocco dei nervi periferici immediatamente prima della fissazione operativa di una frattura dell'anca (al Pronto Soccorso e al momento dell'intervento, a condizione che sono trascorse sei ore tra i blocchi). Esistono due blocchi dei nervi periferici comunemente usati nel contesto perioperatorio della riparazione della frattura dell'anca, vale a dire il blocco del femore o della fascia iliaca. Entrambe le tecniche si sono dimostrate sicure ed efficaci, tuttavia, questi blocchi dei nervi periferici sono stati associati ad una certa debolezza muscolare residua e ad un aumento del rischio di cadute che ostacolano ulteriormente la capacità del paziente di rimobilizzarsi dopo l'intervento. Esiste la necessità clinica di stabilire una tecnica di anestesia regionale sicura e affidabile che offra comunque un'analgesia a lunga durata d'azione con risparmio di oppioidi, riducendo al minimo il blocco motorio associato al fine di migliorare e facilitare la rimobilizzazione. Interrompendo potenzialmente anche il dolore mediato dal sistema simpatico nell'arto inferiore dopo un intervento chirurgico all'anca attraverso il blocco di questo plesso simpatico lombare, può fornire una via per produrre un'analgesia significativa senza causare deficit sensoriali somatici (ad es. debolezza motoria residua), facilitando così la rimobilizzazione precoce e un migliore recupero. Questa non è una nuova tecnica, piuttosto è un nuovo approccio a una tecnica molto ben consolidata e utilizzata (il blocco del compartimento dello psoas) che ha dimostrato di essere molto efficace, si prevede che questo approccio sarà altrettanto efficace e potenzialmente più sicuro degli approcci precedenti poiché evita le radici nervose. In termini di profilo degli effetti collaterali di questo nuovo approccio al PCB, non ci sono nuovi effetti collaterali attesi oltre agli effetti standard precedentemente spiegati che possono verificarsi con qualsiasi tecnica regionale (ad esempio, ematoma/LAST/Neuroprassia). Questo approccio sarebbe teoricamente associato a un profilo di effetti collaterali inferiore rispetto al precedente punto di riferimento o all'attuale tecnica PCB guidata da ultrasuoni poiché evita il profilo di rischio di attraversare il corpo del muscolo psoas e vicino all'uscita delle radici nervose del plesso lombare.

Questo studio mira a dare seguito alla serie di casi iniziali discussi sopra per valutare l'efficacia del blocco SPF per l'analgesia post operatoria nei pazienti sottoposti a intervento di emiartroplastica.

Scopi e obiettivi:

Questo sarà uno studio di controllo randomizzato. Lo scopo principale di questo studio è valutare ulteriormente l'efficacia di un blocco regionale del piano fasciale del muscolo sub-psoas nel fornire un'adeguata analgesia postoperatoria con risparmio/riduzione degli oppioidi, rispetto ai pazienti che non ricevono un blocco dell'anestesia regionale e analgesici standard regime.

Lo scopo secondario di questo studio è esplorare l'esperienza postoperatoria dei pazienti in termini di dolore, tempo di rimobilizzazione, fabbisogno analgesico totale e qualità del recupero.

Punti finali dello studio/Obiettivi primari:

• Valutare l’analgesia postoperatoria fornita dal blocco dell’anestesia regionale proposto, utilizzando:
• Punteggio della qualità del recupero 15 (QoR15).
• Punteggi del dolore (scale di valutazione numeriche, mappa del dolore, VAS, NRS)
• Quantificazione dei fabbisogni di oppioidi intraoperatori e postoperatori
• Tempo di rimobilizzazione postoperatoria
• (vedi materiale supplementare)

Progettazione dello studio:

Questa sperimentazione si svolgerà nei dipartimenti di anestesia e ortopedia dell'ospedale universitario di Galway. Tutti i partecipanti saranno trattati con il blocco del piano fasciale sub-psoas prima o dopo l'intervento oppure senza anestesia regionale con un regime analgesico standard. verrà ottenuto il consenso scritto di ciascun partecipante. Laddove venga ottenuto il consenso informato, verrà effettuata una revisione della nota clinica oltre al blocco della catena simpatica del muscolo psoas prima dell'intervento. I pazienti saranno attentamente monitorati durante tutta la procedura e l'intervento chirurgico. Saranno seguiti nell'unità di recupero delle cure post-anestetiche per valutare il loro dolore, oltre al primo e secondo giorno in reparto dove verrà effettuata una valutazione completa del loro recupero, del dolore, del fabbisogno di oppioidi e del decorso post-operatorio complessivo. dal membro del team anestetico coinvolto in questo studio.

Metodologia di studio:

In questo studio randomizzato, tutti i pazienti arruolati saranno sottoposti a un intervento chirurgico d'urgenza all'anca sotto l'équipe ortopedica nel complesso teatrale dell'Ospedale universitario di Galway. Verrà richiesta l'approvazione etica del Comitato etico per la ricerca clinica di Galway. Una volta approvata, la procedura verrà spiegata dettagliatamente al paziente dal ricercatore primario o dai co-investigatori e tutte le domande verranno affrontate. L'obiettivo sarebbe quello di fornire al paziente un periodo di tempo per considerare la procedura prima di fornire il consenso (ad esempio durante la valutazione preoperatoria in reparto la sera prima o la mattina dell'intervento e sottoporsi al processo di consenso quando si trova nel complesso operatorio). Se il paziente è d'accordo, verrà ottenuto il consenso informato verbale. avrà luogo una revisione della nota clinica per ottenere dati demografici e clinici di base tra cui diagnosi, indicazione all'intervento chirurgico, tipo di intervento chirurgico, tipo di tecnica anestetica, comorbilità, requisiti di oppioidi pre-ricovero. La procedura verrà spiegata a lungo al paziente e, se è opportuno procedere, il paziente verrà monitorato attentamente come normalmente accadrebbe in sala operatoria, verrà posizionato brevemente in sala operatoria sul lato laterale. Sotto guida ecografica, il blocco nervoso regionale verrà eseguito dall'anestesista esperto, per cui 30 ml di Ropivicaina allo 0,75% verranno iniettati lentamente nel piano fasciale sottopsoas, mentre in ogni momento durante e dopo le procedure il paziente sarà attentamente monitorato emodinamicamente. Il paziente verrà seguito nell'unità di recupero post-anestesia fino a quattro ore dopo l'intervento. Verranno quindi esaminati da uno dei co-investigatori in un intervallo di tempo compreso tra 0 e 24 ore e 24-48 ore dopo l'intervento per stabilire ulteriormente la loro efficacia analgesica, i punteggi del dolore (vedere appendice supplementare), la qualità del recupero, il tempo alla rimobilizzazione e ai requisiti di oppioidi, garantendo il comfort del paziente e mirando a massimizzare il periodo di recupero.

Questa non è una nuova tecnica, piuttosto è un nuovo approccio ad una tecnica molto ben consolidata e utilizzata: il blocco del compartimento dello psoas (PCB). Il PCB utilizza un approccio posteriore in base al quale attraversa il corpo del muscolo psoas, comportando così il piccolo profilo di rischio di trovarsi vicino al piano in cui le radici del plesso lombare escono dal corpo del muscolo.