Оценка эффективности подпоясничной фасциальной плоскостной блокады для послеоперационной анальгезии после гемиартропластики

Фон:

Хирургия перелома бедра является одной из самых распространенных ортопедических операций, выполняемых в Ирландской Республике, и связана со значительной заболеваемостью, смертностью и затратами на здравоохранение. Национальный ирландский отчет о переломах бедра зафиксировал 1950 переломов бедра в 2013 году, 71% из них были женщины, а самая высокая доля приходится на возрастную группу 80-89 лет. По оценкам, общая распространенность переломов бедра будет увеличиваться по мере увеличения численности пожилого населения и прогнозируемых демографических изменений.

Ранняя ремобилизация стала ключевым неотъемлемым компонентом оптимального послеоперационного лечения переломов бедра. На основании рекомендаций Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Национальная база данных Великобритании по переломам бедра приняла ремобилизацию пациентов в день или на следующий день после операции в качестве ключевого показателя эффективности. Было показано, что ранняя мобилизация снижает риск внутрибольничной смертности после перелома бедра и увеличивает вероятность выписки из больницы. В 2018 году 20% пациентов не смогли достичь цели ранней ремобилизации из-за боли и/или гипотонии, факторов, которые можно было предвидеть с помощью четких периоперационных протоколов и более тесного сотрудничества между коллегами-хирургами и анестезиологами.

Текущие рекомендации AAGBI описывают основные принципы периоперационного ведения людей с переломом бедра, причем одной из их целей является рекомендация блокады периферических нервов непосредственно перед оперативной фиксацией перелома бедра (в отделении неотложной помощи и во время операции, при условии, что между блоками прошло шесть часов). В периоперационном периоде лечения перелома бедра обычно используются две блокады периферических нервов, а именно блокада бедренной кости или блокада подвздошной фасции. Оба метода оказались безопасными и эффективными, однако эти блокады периферических нервов были связаны с некоторой остаточной мышечной слабостью и повышенным риском падений, что еще больше затрудняет способность пациента ремобилизоваться после операции. Существует клиническая потребность в создании безопасной и надежной методики регионарной анестезии, которая по-прежнему будет обеспечивать опиоидсберегающую аналгезию длительного действия, но при этом минимизировать связанную с ней моторную блокаду, чтобы улучшить и облегчить ремобилизацию. Потенциально прерывая симпатически опосредованную боль в нижней конечности после операции на тазобедренном суставе посредством блокады поясничного симпатического сплетения, он может обеспечить возможность достижения значительной анальгезии, не вызывая соматических сенсорных дефицитов (например, остаточная двигательная слабость), тем самым способствуя ранней ремобилизации и ускорению восстановления. Это не новый метод, скорее, это новый подход к очень хорошо зарекомендовавшей себя и используемой технике (блокада поясничного отдела), которая доказала свою высокую эффективность. Ожидается, что этот подход будет таким же эффективным и потенциально более безопасным, чем предыдущие подходы. поскольку он избегает нервных корешков. Что касается профиля побочных эффектов этого нового подхода к ПХБ, новых ожидаемых побочных эффектов, сверх стандартных ранее объясненных эффектов, которые могут возникнуть при любом регионарном методе (например, гематома/LAST/нейропраксия), не наблюдается. Этот подход теоретически будет связан с более низким профилем побочных эффектов, чем предыдущий ориентир или нынешний метод PCB под ультразвуковым контролем, поскольку он позволяет избежать профиля риска, связанного с пересечением тела поясничной мышцы и вблизи выхода нервных корешков поясничного сплетения.

Целью данного исследования является продолжение серии первоначальных случаев, описанных выше, для оценки эффективности SPF-блока для послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших операцию гемиартропластики.

Цели и задачи:

Это будет рандомизированное контрольное исследование. Основной целью данного исследования является дальнейшая оценка эффективности региональной блокады подпоясничной мышцы и фасциальной плоскости для обеспечения адекватной опиоидсберегающей/снижающей послеоперационной аналгезии по сравнению с пациентами, которые не получают регионарную анестезиологическую блокаду и стандартные анальгетики. режим.

Вторичная цель этого исследования — изучить опыт пациентов после операции с точки зрения боли, времени до ремобилизации, общей потребности в анальгетиках и качества восстановления.

Конечные точки/основные цели исследования:

• Оценить послеоперационную анальгезию, обеспечиваемую предлагаемым блоком регионарной анестезии, с использованием:
• Оценка качества восстановления 15 (QoR15)
• Оценка боли (числовые рейтинговые шкалы, карта боли, ВАШ, NRS)
• Количественная оценка потребности в опиоидах во время и после операции
• Время ремобилизации после операции
• (см. дополнительный материал)

Дизайн исследования:

Это испытание будет проходить в отделениях анестезии и ортопедии Университетской больницы Голуэя. Всем участникам будет проведена либо блокада подпоясничной фасции до или после операции, либо региональная анестезия не будет проводиться со стандартным режимом обезболивания. от каждого участника будет получено письменное согласие. При получении информированного согласия в дополнение к блокаде симпатической цепи поясничной мышцы перед операцией будет проведен анализ клинических записей. Пациенты будут находиться под пристальным наблюдением на протяжении всей процедуры и операции. За ними будут наблюдать в отделении восстановления после анестезии для оценки их боли, а также в первый и второй день в палате, где будет проводиться полная оценка их восстановления, боли, потребности в опиоидах и общего послеоперационного течения. выдал член анестезиологической бригады, участвовавший в этом исследовании.

Методология исследования:

В этом РКИ всем включенным пациентам будет проведена экстренная операция на бедре под руководством ортопедической бригады в театральном комплексе университетской больницы Голуэя. Будет запрошено этическое одобрение Комитета по этике клинических исследований Голуэя. После одобрения процедура будет подробно объяснена пациенту первичным исследователем или со-исследователями, и будут даны ответы на все вопросы. Цель состоит в том, чтобы предоставить пациенту временные рамки для рассмотрения процедуры перед тем, как дать согласие (т. е. во время предоперационного обследования в палате накануне или утром перед операцией и прохождения процедуры согласия в театральном комплексе). Если пациент согласен, будет получено устное информированное согласие. будет проведен анализ клинических записей для получения основных демографических и клинических данных, включая диагноз, показания к операции, тип операции, тип техники анестезии, сопутствующие заболевания, требования к опиоидам перед госпитализацией. Пациенту будет подробно объяснена процедура, и, если он согласится продолжить, за пациентом будут внимательно наблюдать, как это обычно происходит в операционной, его ненадолго положат в операционной на бок. Под ультразвуковым контролем опытный анестезиолог-консультант выполнит регионарную блокаду нерва, при этом 30 мл 0,75% ропивакаина будет медленно впрыскиваться в подпояснично-фасциальную плоскость, при этом на протяжении всей процедуры и после нее пациент будет находиться под тщательным гемодинамическим контролем. Пациент будет находиться под наблюдением в отделении послеанестезиологического восстановления в течение четырех часов после операции. Затем они будут проверены одним из соисследователей через 0–24 часа и 24–48 часов после операции для дальнейшего установления их анальгетической эффективности, оценки боли (см. дополнительное приложение), качества восстановления, времени к ремобилизации и потребностям в опиоидах, гарантируя комфорт пациента и стремясь максимизировать период его восстановления.

Это не новая техника, скорее, это новый подход к очень хорошо зарекомендовавшей себя и используемой методике – блоку поясничного отдела (PCB). PCB использует задний доступ, при котором он проходит через тело поясничной мышцы, тем самым неся небольшой профиль риска, поскольку он находится вблизи плоскости, где корни поясничного сплетения выходят из тела мышцы.