Bewertung der Wirksamkeit des Subpsoas-Faszienebenenblocks für die postoperative Analgesie nach einer Hemiarthroplastik

Hintergrund:

Hüftfrakturoperationen gehören zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen in der Republik Irland und sind mit erheblichen Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie Gesundheitskosten für den Patienten verbunden. Der National Irish Hip Fracture Report verzeichnete im Jahr 2013 1.950 Hüftfrakturen, 71 % waren weiblich und die höchsten Anteile waren in der Altersgruppe der 80- bis 89-Jährigen zu verzeichnen. Es wurde geschätzt, dass die Gesamtprävalenz von Hüftfrakturen mit der zunehmenden älteren Bevölkerung und den prognostizierten demografischen Veränderungen voraussichtlich zunehmen wird.

Die frühzeitige Remobilisierung ist zu einem zentralen Bestandteil der optimalen postoperativen Behandlung von Hüftfrakturen geworden. Basierend auf den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat die National Hip Fracture UK Database die Remobilisierung des Patienten am Tag oder Tag nach der Operation als wichtigen Leistungsindikator übernommen. Es hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Mobilisierung das Krankenhausmortalitätsrisiko nach einer Hüftfraktur senkt und die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung aus dem Krankenhaus erhöht. Im Jahr 2018 erreichten 20 % der Patienten das Ziel einer frühen Remobilisierung aufgrund von Schmerzen und/oder Hypotonie nicht, Faktoren, die durch klare perioperative Protokolle und eine engere Zusammenarbeit zwischen Chirurgie- und Anästhesiekollegen hätten vorhergesehen werden können.

Aktuelle AAGBI-Richtlinien beschreiben Kernprinzipien der perioperativen Behandlung von Menschen mit Hüftfrakturen. Eines ihrer Ziele ist die Empfehlung einer peripheren Nervenblockade unmittelbar vor der operativen Fixierung einer Hüftfraktur (in der Notaufnahme und zum Zeitpunkt der Operation, vorausgesetzt). zwischen den Blöcken sind sechs Stunden vergangen). Es gibt zwei periphere Nervenblockaden, die üblicherweise im perioperativen Rahmen der Hüftfrakturreparatur eingesetzt werden, nämlich die Femurblockade oder die Fascia-iliaca-Blockade. Beide Techniken haben sich als sicher und wirksam erwiesen. Diese peripheren Nervenblockaden gehen jedoch mit einer gewissen verbleibenden Muskelschwäche und einem erhöhten Sturzrisiko einher, was die Fähigkeit des Patienten, sich nach der Operation wieder zu mobilisieren, zusätzlich einschränkt. Es besteht ein klinischer Bedarf an der Etablierung einer sicheren und zuverlässigen Regionalanästhesietechnik, die dennoch eine langwirksame, opioidschonende Analgesie bietet und dennoch die damit verbundene motorische Blockade minimiert, um die Remobilisierung zu verbessern und zu erleichtern. Indem möglicherweise auch der sympathisch vermittelte Schmerz in der unteren Extremität nach einer Hüftoperation durch die Blockade dieses lumbalen sympathischen Plexus unterbrochen wird, kann dies eine Möglichkeit bieten, eine signifikante Analgesie zu erzeugen, ohne somatische sensorische Defizite zu verursachen (z. B. (verbleibende motorische Schwäche) und erleichtert dadurch eine frühzeitige Remobilisierung und eine verbesserte Genesung. Dabei handelt es sich nicht um eine neue Technik, sondern vielmehr um einen neuen Ansatz für eine sehr gut etablierte und genutzte Technik (den Psoas-Kompartimentblock), der sich als sehr effektiv erwiesen hat. Es wird erwartet, dass dieser Ansatz ebenso wirksam und möglicherweise sicherer ist als frühere Ansätze da es die Nervenwurzeln vermeidet. Was das Nebenwirkungsprofil dieses neuartigen PCB-Ansatzes betrifft, so gibt es keine neuen zu erwartenden Nebenwirkungen, die über die zuvor erläuterten Standardeffekte hinausgehen, die bei jeder regionalen Technik auftreten können (z. B. Hämatom/LAST/Neuropraxie). Dieser Ansatz wäre theoretisch mit einem geringeren Nebenwirkungsprofil verbunden als frühere bahnbrechende oder aktuelle ultraschallgesteuerte PCB-Techniken, da er das Risikoprofil einer Durchquerung des Psoas-Muskelkörpers und in der Nähe des Ausgangs der Nervenwurzeln des Plexus lumbalis vermeidet.

Ziel dieser Studie ist es, die oben besprochene erste Fallserie weiterzuverfolgen, um die Wirksamkeit des SPF-Blocks für die postoperative Analgesie bei Patienten zu bewerten, die sich einer Hemiarthroplastik-Operation unterziehen.

Ziele und Aufgaben:

Dies wird eine randomisierte Kontrollstudie sein. Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, die Wirksamkeit eines regionalen Blocks der Subpsoas-Muskel-Faszienebene weiter zu bewerten zur Bereitstellung einer angemessenen opioidsparenden/reduzierenden postoperativen Analgesie im Vergleich zu Patienten, die keinen Regionalanästhesieblock und kein Standardanästhetikum erhalten Regime.

Das sekundäre Ziel dieser Studie besteht darin, die Erfahrungen der Patienten nach der Operation im Hinblick auf ihre Schmerzen, die Zeit bis zur Remobilisierung, den gesamten Analgetikabedarf und die Qualität der Genesung zu untersuchen.

Studienendpunkte/Hauptziele:

• Zur Bewertung der postoperativen Analgesie durch den vorgeschlagenen Regionalanästhesieblock unter Verwendung von:
• Qualität der Genesung 15 (QoR15) Bewertung
• Schmerzscores (Numerische Bewertungsskalen, Schmerzkarte, VAS, NRS)
• Quantifizierung des intraoperativen und postoperativen Opioidbedarfs
• Zeit für die Remobilisierung nach der Operation
• (siehe Zusatzmaterial)

Studiendesign:

Diese Studie wird in der Anästhesie- und Orthopädieabteilung des Universitätsklinikums Galway stattfinden. Alle Teilnehmer werden vor oder nach der Operation entweder mit dem Subpsoas-Fascial-Plane-Block oder ohne Regionalanästhesie mit einem Standard-Analgetika-Regime behandelt. Von jedem Teilnehmer wird eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Wenn eine Einwilligung nach Aufklärung vorliegt, erfolgt zusätzlich zur präoperativen Blockade der sympathischen Kette des Psoas-Muskels eine Überprüfung der klinischen Notizen. Die Patienten werden während des gesamten Eingriffs und der Operation engmaschig überwacht. Sie werden in der Aufwachstation nach der Anästhesie weiterbeobachtet, um ihre Schmerzen zu beurteilen, zusätzlich am ersten und zweiten Tag auf der Station, wo eine vollständige Beurteilung ihrer Genesung, ihrer Schmerzen, ihres Opioidbedarfs und des gesamten postoperativen Verlaufs durchgeführt wird durch das an dieser Studie beteiligte Mitglied des Anästhesieteams durchgeführt.

Studienmethodik:

In diesem RCT werden alle eingeschlossenen Patienten einer Notfall-Hüftoperation durch das orthopädische Team im Theaterkomplex des Universitätsklinikums Galway unterzogen. Es wird eine ethische Genehmigung des Galway Clinical Research Ethics Committee eingeholt. Nach der Genehmigung wird das Verfahren dem Patienten vom Primärforscher oder den Co-Untersuchern ausführlich erklärt und alle Fragen werden beantwortet. Ziel wäre es, dem Patienten einen Zeitrahmen zu geben, in dem er über den Eingriff nachdenken kann, bevor er seine Einwilligung erteilt (d. h. während der präoperativen Beurteilung auf der Station am Abend vor oder am Morgen der Operation und während des Einwilligungsprozesses im Operationssaal). Wenn der Patient damit einverstanden ist, wird eine mündliche Einverständniserklärung eingeholt. Es findet eine Überprüfung der klinischen Notizen statt, um grundlegende demografische und klinische Daten zu erhalten, einschließlich Diagnose, Indikation für eine Operation, Art der Operation, Art der Anästhesietechnik, Komorbiditäten und Opioidanforderungen vor der Aufnahme. Der Eingriff wird dem Patienten ausführlich erklärt, und wenn er damit einverstanden ist, wird der Patient engmaschig überwacht, wie es im Operationssaal üblich ist, und im Operationssaal kurz auf die Seitenseite gelagert. Unter Ultraschallführung wird die regionale Nervenblockade durch den erfahrenen beratenden Anästhesisten durchgeführt, wobei 30 ml 0,75 %iges Ropivicain langsam in die Subpsoas-Faszienebene injiziert werden, während der Patient während und nach den Eingriffen jederzeit engmaschig hämodynamisch überwacht wird. Der Patient wird bis zu vier Stunden nach der Operation auf der Aufwachstation nach der Anästhesie weiterbeobachtet. Sie werden dann von einem der Co-Ermittler in einem Zeitrahmen von 0–24 Stunden und 24–48 Stunden nach der Operation überprüft, um ihre analgetische Wirksamkeit, ihre Schmerzwerte (siehe ergänzenden Anhang), die Qualität der Genesung und die Zeit weiter zu ermitteln auf Remobilisierungs- und Opioidanforderungen, um sicherzustellen, dass sich der Patient wohlfühlt und um eine Maximierung seiner Genesungszeit zu erreichen.

Hierbei handelt es sich nicht um eine neue Technik, sondern vielmehr um einen neuen Ansatz für eine sehr gut etablierte und genutzte Technik – den Psoas-Kompartimentblock (PCB). Die PCB nutzt einen posterioren Zugang, bei dem sie durch den Körper des Psoas-Muskels verläuft, wodurch das geringe Risiko besteht, dass sie sich in der Nähe der Ebene befindet, an der die Wurzeln des Plexus lumbalis aus dem Muskelkörper austreten.