Inhibitor SGLT-2 a vysokodávkový maloobjemový hypertonický fyziologický roztok furosemidu Plus u akutního srdečního selhání (DAPA-TONIC)

Všichni zařazení pacienti podstoupí po randomizaci komplexní fyzikální vyšetření. Toto vyšetření bude zahrnovat pečlivé hodnocení indikátorů městnavého srdečního selhání (CHF), včetně měření tělesné hmotnosti (BW) (měřeno ráno před snídaní), krevního tlaku vleže a ve stoje (BP [průměr 3 měření]) a srdce. sazba (HR). Vzorky krve nalačno budou odebírány denně po celou dobu pobytu v nemocnici pro zjištění laboratorních parametrů séra (kreatinin, sodík, draslík a N-terminální pro b-typ natriuretický peptid) až do dosažení klinicky stabilizovaného stavu. Výdej moči bude měřen denně, také k detekci hladin kreatininu, sodíku, draslíku v moči a glykosurii. Navíc elektrokardiogram a echokardiogram (k odvození EF pomocí upraveného Simpsonova pravidla se 2 řezy [4- a 2komorové apikální pohledy], objem pravé síně (objem RA, ml/m2), objem levé síně (objem LA ml/m2), průměr dolní duté žíly (průměr IVC, cm), tloušťka interventrikulárního septa na konci diastoly (IVSd, cm), bazální průměr pravé komory na konci diastoly (RVD1 bazální, mm), střední průměr pravé komory na konci -diastola (RVD2 střední, mm), podélný průměr pravé komory na konci diastoly (RVD3 dlouhý, mm), výtokový trakt pravé komory proximálně a distálně (RVOT prox a distálně, mm), změna frakční plochy (FAC, %), E vlna dominantní (m/s), A vlna dominantní (m/s), poměr vln E/A trikuspidální chlopně (E/ATrV), tkáňová dopplerovská echokardiografie (TDE, ms), eak rychlost v časné diastole trikuspidálního anulu (TDI ) (m/s), poměr e'/a trikuspidální chlopně (TDI, m/s), maximální systolická rychlost trikuspidálního prstence (pulzní TDI, m/s) bude proveden před propuštěním z nemocnice.

Pacienti budou rozděleni do 4 skupin: první skupina podstoupí 15minutovou intravenózní infuzi furosemidu v kombinaci s hypertonickými fyziologickými roztoky (100 ml) dvakrát denně spolu se závažným omezením vody (< 500 ml); druhá skupina bude dostávat intravenózní furosemid jako bolus dvakrát denně a závažné omezení vody (< 500 ml) bez hypertonických fyziologických roztoků; třetí skupina podstoupí 15minutovou intravenózní infuzi furosemidu kombinovaného s hypertonickými fyziologickými roztoky (100 ml) dvakrát denně, závažným omezením vody (< 500 ml) a inhibitory SGLT2 (Dapagliflozin); čtvrtá skupina bude dostávat intravenózně furosemid jako bolus bez hypertonických fyziologických roztoků dvakrát denně, se závažným omezením vody (< 500 ml) a inhibitory SGLT2 (Dapagliflozin). Skupiny budou udržovat normální příjem sodíku (120 mmol/den). Denní dávka furosemidu bude stanovena na základě požadavků na diuretikum, výdeji moči, naměřených hodnot TK a závažnosti známek a symptomů kongesce. Dávkování hypertonických solných roztoků pro každého pacienta (ve skupinách 1 a 3) bude stanoveno podle těchto pokynů: pro hodnoty Na v séru 125 miliekvivalentů/l bude koncentrace hypertonických solných roztoků 4,6 %; pro hodnoty Na v séru mezi 126 a 135 miliekvivalenty/l bude koncentrace hypertonických solných roztoků 3,5 %; a pro hodnoty Na v séru 135 miliekvivalentů/l se bude koncentrace hypertonických solných roztoků pohybovat mezi 1,4 % a 2,4 %. Po celou dobu studie budou pacienti s diagnostikovaným srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) dostávat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, sartany, inhibitory angiotenzinového receptoru-neprilysinu, betablokátory a mineralokortikoidní inhibitory. Cílem je optimalizovat terapii srdečního selhání v souladu s nejnovějšími doporučeními Evropské kardiologické společnosti publikovanými v srpnu 2023. Denně bude probíhat pečlivé sledování tělesné hmotnosti (ráno před snídaní) a 24hodinové měření objemu moči. Laboratorní parametry séra a moči budou denně hodnoceny až do dosažení klinicky stabilizovaného stavu, definovaného jako posun ve funkční třídě New York Heart Association alespoň na druhou úroveň b a dosažení ideální tělesné hmotnosti vypočítané pomocí Lorenzova vzorce. Po dosažení tohoto klinicky stabilizovaného stavu se ukončí intravenózní podávání furosemidu a hypertonických fyziologických roztoků a přejde se na perorální podávání furosemidu, přičemž se zachová nezměněná optimální terapie po propuštění podle standardního protokolu.