Inibitore SGLT-2 e Furosemide ad alte dosi più soluzione salina ipertonica a piccolo volume nello scompenso cardiaco acuto (DAPA-TONIC)

Tutti i pazienti arruolati saranno sottoposti a un esame fisico completo post-randomizzazione. Questo esame comporterà una valutazione meticolosa degli indicatori di insufficienza cardiaca congestizia (CHF), che comprende la misurazione del peso corporeo (BW) (effettuata al mattino prima di colazione), della pressione sanguigna in posizione supina e in piedi (BP [media di 3 letture]) e della pressione arteriosa cardiaca. tasso (FC). Campioni di sangue a digiuno verranno raccolti quotidianamente durante la degenza ospedaliera per accertare i parametri di laboratorio del siero (creatinina, sodio, potassio e peptide natriuretico di tipo B pro N-terminale) fino al raggiungimento di una condizione clinicamente stabilizzata. La produzione di urina verrà misurata quotidianamente, anche per rilevare i livelli urinari di creatinina, sodio, potassio e glicosuria. Inoltre, un elettrocardiogramma ed un ecocardiogramma (per ricavare la FE utilizzando la regola di Simpson modificata con 2 viste in sezione trasversale [viste apicali a 4 e 2 camere]), volume dell'atrio destro (volume dell'AR, ml/m2), volume dell'atrio sinistro (volume dell'AS ml/m2), diametro della vena cava inferiore (diametro IVC, cm), spessore del setto interventricolare alla fine della diastole (IVSd, cm), diametro basale del ventricolo destro alla fine della diastole (RVD1 basale, mm), diametro medio del ventricolo destro alla fine -diastole (RVD2 medio, mm), diametro longitudinale del ventricolo destro all'estremità diastole (RVD3 lungo, mm), tratto di efflusso del ventricolo destro prossimale e distale (RVOT prox e distale, mm), variazione dell'area frazionaria (FAC, %), Onda E dominante (m/s), onda A dominante (m/s), rapporto onda E/A della valvola tricuspide (E/ATrV), ecocardiografia Doppler tissutale (TDE, ms), velocità dell'eak nella diastole precoce dell'anello tricuspidale (TDI ) (m/s), il rapporto e'/a' della valvola tricuspide (TDI, m/s), la velocità sistolica di picco dell'anello tricuspide (TDI pulsato, m/s) verranno condotti prima della dimissione dall'ospedale.

I pazienti saranno classificati in 4 gruppi: il primo gruppo verrà sottoposto a infusione endovenosa di 15 minuti di furosemide combinata con soluzioni saline ipertoniche (100 ml) due volte al giorno insieme a grave restrizione idrica (< 500 ml); il secondo gruppo riceverà furosemide per via endovenosa in bolo due volte al giorno e grave restrizione idrica (< 500 ml) senza soluzioni saline ipertoniche; il terzo gruppo sarà sottoposto a infusione endovenosa di 15 minuti di furosemide combinata con soluzioni saline ipertoniche (100 mL) due volte al giorno, grave restrizione idrica (<500 mL) e inibitori SGLT2 (Dapagliflozin); il quarto gruppo riceverà furosemide per via endovenosa come bolo senza soluzioni saline ipertoniche due volte al giorno, grave restrizione idrica (< 500 mL) e inibitori SGLT2 (Dapagliflozin). I gruppi manterranno un normale apporto di sodio (120 mmol/giorno). Il dosaggio giornaliero di furosemide sarà determinato in base al fabbisogno diuretico, alla produzione urinaria, alle letture della pressione arteriosa e alla gravità dei segni e sintomi di congestione. Il dosaggio delle soluzioni saline ipertoniche per ciascun paziente (nei gruppi 1 e 3) sarà determinato seguendo queste linee guida: per valori sierici di Na pari a 125 milliequivalenti/L, la concentrazione delle soluzioni saline ipertoniche sarà del 4,6%; per valori di Na sierico compresi tra 126 e 135 milliequivalenti/L la concentrazione delle soluzioni saline ipertoniche sarà del 3,5%; e per valori sierici di Na pari a 135 milliequivalenti/L, la concentrazione delle soluzioni saline ipertoniche sarà compresa tra 1,4% e 2,4%. Durante tutto il periodo dello studio, i pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) riceveranno inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, sartani, inibitori del recettore dell'angiotensina-neprilisina, beta bloccanti e inibitori dei mineralcorticoidi. L’obiettivo è ottimizzare la terapia per l’insufficienza cardiaca in linea con le più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia pubblicate nell’agosto 2023. Quotidianamente verrà effettuato un meticoloso monitoraggio del peso corporeo (al mattino prima di colazione) e misurazioni del volume urinario nelle 24 ore. I parametri di laboratorio sierici e urinari saranno valutati quotidianamente fino al raggiungimento di una condizione clinicamente stabilizzata, definita come uno spostamento della classe funzionale della New York Heart Association almeno alla seconda b e al raggiungimento del peso corporeo ideale calcolato tramite la formula di Lorenz. Una volta raggiunto questo stato clinicamente stabilizzato, la somministrazione endovenosa di furosemide e di soluzioni saline ipertoniche cesserà, passando alla somministrazione orale di furosemide, pur mantenendo la terapia ottimale invariata dopo la dimissione secondo il protocollo standard.