Ингибитор SGLT-2 и высокие дозы фуросемида плюс гипертонический солевой раствор небольшого объема при острой СН (DAPA-TONIC)

Все включенные в исследование пациенты после рандомизации пройдут комплексное физическое обследование. Это обследование будет включать в себя тщательную оценку показателей застойной сердечной недостаточности (ЗСН), включая измерение массы тела (МТ) (измеряется утром перед завтраком), артериального давления в положении лежа и стоя (АД [в среднем из 3 показаний]) и сердечного ритма. ставка (HR). Образцы крови натощак будут собираться ежедневно на протяжении всего пребывания в больнице для определения лабораторных показателей сыворотки (креатинин, натрий, калий и N-концевой натрийуретический пептид про b-типа) до достижения клинически стабилизированного состояния. Диурез будет измеряться ежедневно, а также для выявления уровня креатинина, натрия, калия в моче и глюкозурии. Дополнительно выполняли электрокардиограмму и эхокардиограмму (для определения ФВ по модифицированному правилу Симпсона с двумя поперечными проекциями [4- и 2-камерные апикальные проекции], объем правого предсердия (объем ПП, мл/м2), объем левого предсердия (объем ЛА). мл/м2), диаметр нижней полой вены (диаметр НПВ, см), толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы (IVSd, см), базальный диаметр правого желудочка в конце диастолы (базальный RVD1, мм), средний диаметр правого желудочка в конце -диастола (средний ПЖ2, мм), продольный диаметр правого желудочка в конце диастолы (длинный ПЖ3, мм), выносящий тракт правого желудочка в проксимальном и дистальном отделах (проксимальный и дистальный ПЖЖ, мм), фракционное изменение площади (FAC, %), Доминирование волны E (м/с), Доминирование волны A (м/с), соотношение волн E/A трикуспидального клапана (E/ATrV), тканевая допплеровская эхокардиография (TDE, мс), скорость эака в ранней диастоле трикуспидального кольца (TDI) ) (м/с), соотношение e'/a' трехстворчатого клапана (TDI, м/с), пиковую систолическую скорость в кольце трикуспидального клапана (импульсный TDI, м/с) будут проводиться до выписки из больницы.

Пациенты будут разделены на 4 группы: первая группа будет подвергаться 15-минутной внутривенной инфузии фуросемида в сочетании с гипертоническими солевыми растворами (100 мл) два раза в день наряду с строгим ограничением воды (<500 мл); вторая группа будет получать фуросемид внутривенно болюсно два раза в день и строгое ограничение воды (<500 мл) без гипертонических солевых растворов; третья группа подвергнется 15-минутной внутривенной инфузии фуросемида в сочетании с гипертоническими солевыми растворами (100 мл) два раза в день, строгому ограничению воды (<500 мл) и ингибиторам SGLT2 (дапаглифлозин); четвертая группа будет получать фуросемид внутривенно болюсно без гипертонических солевых растворов два раза в день, строгое ограничение воды (<500 мл) и ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин). Группы будут поддерживать нормальное потребление натрия (120 ммоль/день). Суточная доза фуросемида будет определяться на основе потребности в диуретиках, диуреза, показателей АД, а также тяжести признаков и симптомов застоя. Дозировка гипертонических солевых растворов для каждого пациента (в группах 1 и 3) будет определяться в соответствии со следующими рекомендациями: для значений Na в сыворотке крови 125 миллиэкв/л концентрация гипертонических солевых растворов будет составлять 4,6%; для значений Na в сыворотке от 126 до 135 миллиэквивалентов/л концентрация гипертонического солевого раствора составит 3,5%; а для значений Na в сыворотке 135 миллиэквивалент/л концентрация гипертонических солевых растворов будет находиться в диапазоне от 1,4% до 2,4%. На протяжении всего периода исследования пациенты с диагнозом сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНрФВ) будут получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина, бета-блокаторы и ингибиторы минералокортикоидов. Целью является оптимизация терапии сердечной недостаточности в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов, опубликованными в августе 2023 года. Ежедневно будет осуществляться тщательный мониторинг массы тела (утром перед завтраком) и измерение объема мочи в течение 24 часов. Лабораторные параметры сыворотки и мочи будут оцениваться ежедневно до достижения клинически стабилизированного состояния, определяемого как сдвиг функционального класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации как минимум до второго b и достижения идеальной массы тела, рассчитанной по формуле Лоренца. При достижении этого клинически стабилизированного состояния внутривенное введение фуросемида и гипертонических солевых растворов прекращают с переходом на пероральный прием фуросемида с сохранением неизмененной оптимальной терапии после выписки по стандартному протоколу.