Inhibidor de SGLT-2 y dosis altas de furosemida más solución salina hipertónica de pequeño volumen en la insuficiencia cardíaca aguda (DAPA-TONIC)

Todos los pacientes inscritos se someterán a un examen físico completo después de la aleatorización. Este examen implicará una evaluación meticulosa de los indicadores de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), que abarca la medición del peso corporal (PC) (tomado por la mañana antes del desayuno), la presión arterial en decúbito supino y de pie (PA [promedio de 3 lecturas]) y la presión arterial. tasa (FC). Se recolectarán muestras de sangre en ayunas diariamente durante la estancia hospitalaria para determinar los parámetros séricos de laboratorio (creatinina, sodio, potasio y prob N-terminal péptido natriurético tipo b) hasta lograr una condición clínicamente estabilizada. La producción de orina se medirá diariamente, también para detectar los niveles urinarios de creatinina, sodio, potasio y glucosuria. Además, se requiere un electrocardiograma y un ecocardiograma (para derivar la FE utilizando la regla de Simpson modificada con 2 vistas transversales [vistas apicales de 4 y 2 cámaras], volumen de la aurícula derecha (volumen de AD, ml/m2), volumen de la aurícula izquierda (volumen de LA ml/m2), diámetro de la vena cava inferior (diámetro VCI, cm), espesor del tabique interventricular al final de la diástole (IVSd, cm), diámetro basal del ventrículo derecho al final de la diástole (RVD1 basal, mm), diámetro medio del ventrículo derecho al final -diástole (RVD2 medio, mm), diámetro longitudinal del ventrículo derecho al final de la diástole (RVD3 largo, mm), tracto de salida del ventrículo derecho en proximal y distal (RVOT prox y distal, mm), cambio de área fraccional (FAC, %), Onda E dominante (m/s), onda A dominante (m/s), relación de onda E/A de la válvula tricúspide (E/ATrV), ecocardiografía Doppler tisular (TDE, ms), velocidad máxima en la diástole temprana del anillo tricúspide (TDI ) (m/s), relación e'/a' de la válvula tricúspide (TDI, m/s), velocidad sistólica máxima del anillo tricúspide (TDI pulsada, m/s) se realizarán antes del alta hospitalaria.

Los pacientes se clasificarán en 4 grupos: el primer grupo se someterá a una infusión intravenosa de furosemida durante 15 minutos combinada con soluciones salinas hipertónicas (100 ml) dos veces al día junto con una restricción severa de agua (<500 ml); el segundo grupo recibirá furosemida intravenosa en bolo dos veces al día y restricción severa de agua (<500 ml) sin soluciones salinas hipertónicas; el tercer grupo se someterá a una infusión intravenosa de furosemida durante 15 minutos combinada con soluciones salinas hipertónicas (100 ml) dos veces al día, restricción severa de agua (<500 ml) e inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina); el cuarto grupo recibirá furosemida intravenosa en bolo sin soluciones salinas hipertónicas dos veces al día, restricción severa de agua (<500 ml) e inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina). Los grupos mantendrán una ingesta normal de sodio (120 mmol/día). La dosis diaria de furosemida se determinará en función de las necesidades de diuréticos, la producción de orina, las lecturas de presión arterial y la gravedad de los signos y síntomas de congestión. La dosis de soluciones salinas hipertónicas para cada paciente (en los grupos 1 y 3) se determinará siguiendo estas pautas: para valores de Na sérico de 125 miliequivalentes/L, la concentración de soluciones salinas hipertónicas será del 4,6%; para valores de Na sérico entre 126 y 135 miliequivalentes/L, la concentración de soluciones salinas hipertónicas será del 3,5%; y para valores de Na sérico de 135 miliequivalentes/L, la concentración de soluciones salinas hipertónicas oscilará entre 1,4% y 2,4%. Durante todo el período del estudio, los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) recibirán inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sartanes, inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, betabloqueantes e inhibidores de mineralocorticoides. El objetivo es optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca de acuerdo con las directrices más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en agosto de 2023. Diariamente se realizará un seguimiento minucioso del peso corporal (por la mañana, antes del desayuno) y mediciones del volumen urinario de 24 horas. Los parámetros de laboratorio sérico y urinario se evaluarán diariamente hasta lograr una condición clínicamente estabilizada, definida como un cambio en la clase funcional de la New York Heart Association a al menos el segundo b y alcanzar el peso corporal ideal calculado mediante la fórmula de Lorenz. Al alcanzar este estado clínicamente estabilizado, cesará la administración intravenosa de furosemida y soluciones salinas hipertónicas, pasando a la administración de furosemida oral, mientras se mantiene la terapia óptima sin cambios después del alta de acuerdo con el protocolo estándar.