Inhibitor SGLT-2 i duża dawka furosemidu oraz hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej o małej objętości w ostrej HF (DAPA-TONIC)

Wszyscy włączeni pacjenci zostaną poddani kompleksowemu badaniu fizykalnemu po randomizacji. Badanie to będzie polegało na szczegółowej ocenie wskaźników zastoinowej niewydolności serca (CHF), obejmującej pomiar masy ciała (BW) (mierzonej rano przed śniadaniem), ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej (BP [średnia z 3 odczytów]) oraz tętna. stawka (HR). Próbki krwi na czczo będą pobierane codziennie przez cały pobyt w szpitalu w celu określenia parametrów laboratoryjnych surowicy (kreatynina, sód, potas i N-końcowy peptyd natriuretyczny typu pro b) aż do uzyskania stanu ustabilizowanego klinicznie. Codziennie będzie mierzona ilość wydalanego moczu, także w celu wykrycia stężenia kreatyniny, sodu i potasu w moczu oraz cukromoczu. Dodatkowo wykonano elektrokardiogram i echokardiogram (w celu wyznaczenia EF według zmodyfikowanej reguły Simpsona z 2 projekcjami przekrojowymi [4- i 2-jamowe projekcje wierzchołkowe], objętość prawego przedsionka (objętość RA, ml/m2), objętość lewego przedsionka (objętość LA ml/m2), średnica żyły głównej dolnej (średnica IVC, cm), grubość przegrody międzykomorowej na końcu rozkurczu (IVSd, cm), średnica podstawy prawej komory na końcu rozkurczu (podstawna RVD1, mm), średnica środkowa prawej komory na końcu -rozkurcz (RVD2 środkowy, mm), średnica podłużna prawej komory na końcu rozkurczu (RVD3 długa, mm), droga odpływu prawej komory w proksymalnej i dystalnej części (RVOT prox i dystalna, mm), zmiana pola powierzchni frakcyjnej (FAC, %), Dominująca fala E (m/s), dominująca fala A (m/s), stosunek fali E/A zastawki trójdzielnej (E/ATrV), echokardiografia tkankowa Dopplera (TDE, ms), prędkość eak we wczesnym rozkurczu pierścienia trójdzielnego (TDI ) (m/s), stosunek e'/a' zastawki trójdzielnej (TDI, m/s), szczytowa prędkość skurczowa pierścienia trójdzielnego (Pulsed TDI, m/s) zostaną przeprowadzone przed wypisem ze szpitala.

Pacjenci zostaną podzieleni na 4 grupy: pierwsza grupa będzie poddana dwa razy dziennie 15-minutowej infuzji dożylnej furosemidu w połączeniu z hipertonicznymi roztworami soli fizjologicznej (100 ml) wraz ze znacznym ograniczeniem spożycia wody (< 500 ml); druga grupa otrzyma dożylny furosemid w bolusie dwa razy dziennie i znaczne ograniczenie spożycia wody (< 500 ml) bez hipertonicznych roztworów soli; trzecia grupa będzie poddana 15-minutowemu wlewowi dożylnemu furosemidu w połączeniu z hipertonicznymi roztworami soli fizjologicznej (100 ml) dwa razy dziennie, znacznemu ograniczeniu spożycia wody (< 500 ml) i inhibitorom SGLT2 (dapagliflozyna); czwarta grupa otrzyma dożylny furosemid w bolusie bez hipertonicznych roztworów soli dwa razy dziennie, znaczne ograniczenie spożycia wody (< 500 ml) i inhibitory SGLT2 (dapagliflozyna). Grupy będą utrzymywać normalne spożycie sodu (120 mmol/dzień). Dzienna dawka furosemidu zostanie ustalona na podstawie zapotrzebowania na leki moczopędne, diurezy, odczytów ciśnienia krwi oraz nasilenia objawów przedmiotowych i podmiotowych zastoju. Dawkowanie hipertonicznych roztworów soli fizjologicznej dla każdego pacjenta (w grupach 1 i 3) zostanie ustalone zgodnie z poniższymi wytycznymi: dla wartości Na w surowicy wynoszących 125 milirównoważników/l stężenie hipertonicznych roztworów soli wyniesie 4,6%; dla wartości Na w surowicy od 126 do 135 milirównoważników/L stężenie hipertonicznych roztworów soli będzie wynosić 3,5%; a dla wartości Na w surowicy wynoszących 135 milirównoważników/l, stężenie hipertonicznych roztworów soli będzie wynosić od 1,4% do 2,4%. Przez cały okres badania pacjenci, u których zdiagnozowano niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF), będą otrzymywać inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, sartany, inhibitory receptora angiotensyny-neprylizyny, beta-blokery i inhibitory mineralokortykoidów. Celem jest optymalizacja leczenia niewydolności serca zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowanymi w sierpniu 2023 r. Codziennie prowadzona będzie skrupulatna kontrola masy ciała (rano przed śniadaniem) oraz całodobowe pomiary objętości moczu. Parametry laboratoryjne surowicy i moczu będą oceniane codziennie aż do uzyskania stanu ustabilizowanego klinicznie, zdefiniowanego jako przesunięcie klasy czynnościowej New York Heart Association co najmniej do drugiego b i osiągnięcie idealnej masy ciała obliczonej według wzoru Lorenza. Po osiągnięciu stanu ustabilizowanego klinicznie zaprzestanie się dożylnego podawania furosemidu i hipertonicznych roztworów soli fizjologicznej, przechodząc na podawanie furosemidu doustnie, przy zachowaniu niezmienionej optymalnej terapii po wypisaniu ze szpitala zgodnie ze standardowym protokołem.