Oprava chronických perforací bubínkové membrány v ordinaci

Pozadí

Použití lokálně aplikovaných růstových faktorů k podpoře uzávěru TM bylo navrženo jako atraktivní alternativa ke konvenční tympanoplastice. Předchozí klinické studie uváděly 92% a 98% míru úplného uzavření chronických perforací bubínku s aplikací topického FGF-22 (Hakuba et al., Kanemaru et al). Nedávno jsme publikovali studii dvojitě zaslepenou, randomizovanou, placebem kontrolovanou klinickou studii fáze 2 s 54 pacienty s chronickými perforacemi TM, kteří také používali topický FGF-2 s fyziologickým roztokem jako kontrolou. Na rozdíl od předchozích studií jsme nezjistili žádný statisticky významný rozdíl mezi FGF-2 (57,5 %) a fyziologickým roztokem kontroly TM (71,4 %) rychlostí uzavření (hodnota P = 0,36).

Současná studie je navržena ke zkoumání rychlosti hojení s topickou aplikací FGF-2 s chirurgickými úpravami naší předchozí studie ve snaze zrcadlit vynikající výsledky japonských studií. Dlouhodobým cílem je opravit perforace TM nechirurgickou topickou aplikací vhodných faktorů, aby se zabránilo operaci, celkové anestezii a hospitalizaci. Sekundárním cílem je udržení sluchu a prevence komplikací TMP.

Chirurgické úpravy v této omezené studii s 20 pacienty randomizovanými k aktivní léčbě (FGF-2) nebo placebu (fyziologický roztok) zahrnují 1) zajištění toho, aby v době zákroku nebyl přítomen výtok ze středního ucha, 2) umístění bavlněného svazku doprostřed ucho před lemováním perforace, 3) odstranění jakékoli tympanosklerotické tympanické membrány, která přiléhá k perforaci, 4) umístění vrstvy testovaného výrobku do středouší od perforace a laterálně od perforace před přidáním fibrinového lepidla, 5) pomocí až 4 aplikace testovaného předmětu a 6) zákrok provede pouze jeden chirurg, aby bylo zajištěno úplné dodržování předepsaných technik a snížení variability chirurga.

Konkrétní cíle a cíle

Primárním výsledkem je úplné uzavření chronických perforací bubínku hodnocené šest měsíců po léčbě fotodokumentací a tympanometrií. Sekundární opatření budou zahrnovat a) změny v čisté tónové a řečové audiometrii ab) širokopásmovou TM akustickou absorpci.

Obecný popis návrhu studie

Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná léčba 20 pacientů s chronickou (> 6 měsíců) suchou perforací bubínku bude opravena želatinovou houbou napuštěnou FGF2 nebo fyziologickým roztokem v poměru 3:1 a poté překryta fibrinovým lepidlem. Budou aplikovány až čtyři aplikace v 3týdenních intervalech nebo do úplného zhojení.

Zápis subjektu Pacienti, kteří se dostaví na zúčastněné otologické kliniky MEE s chronickou (6 měsíců nebo déle), suchou perforací bubínku, budou vyšetřovateli pozváni k účasti.

Studijní postup

Souhlasící subjekty budou umístěny v poloze na zádech na vedlejším operačním sále Otologické kliniky MEE. Ucho s chronickou perforací bude vizualizováno binokulární mikroskopií a bude pořízen snímek pro měření perforace TM (časový bod 0). Veškerý cerumen nebo úlomky uzavírající vidění po celém obvodu centrální perforace budou odstraněny. Pokud nelze zobrazit celý obvod centrální perforace, lze použít endoskop. Pro pokračování je nutný úplný pohled na obvod perforace. Pokud se jedná o perforaci okrajovou, výkon nebude pokračovat. Stejně tak v případě výtoku z perforace nebo nadměrně ztluštělé nemocné sliznice bude výkon ukončen.

Anestezie čisté, suché, chronické perforace TM bude provedena přiložením 4% bavlny impregnované lidokainovým gelem na TM s opatrností, aby byly okraje perforace zcela pokryty. Gel se nechá na místě minimálně 15 minut měřeno pokojovým časovačem. Po odstranění vaty z lidokainového gelu se anestezie otestuje ostrým jemným přímým odběrem vytvořením perforace poštovní známky po obvodu perforace. Pro zajištění dostatečné anestezie lze v případě potřeby podat injekci 1% lidokainu přímo do zevního zvukovodu ke snížení bolesti. Okraj perforace se poté zcela odstraní malými kleštěmi na pohárky. Pokud k perforaci přiléhá oblast hyalinizované TM nebo tympanosklerózy, tympanoskleróza bude také odstraněna.

Po dokončení lemování perforace se fyziologickým roztokem nebo želatinovou pěnou nasáklou FGF2 umístí perforací do středního ucha, aby se vyplnil prostor mediálně k perforaci a obklopující ji. Druhá vrstva želatiny nasáklé testovaným předmětem se umístí bočně k perforaci

Poté se na perforaci a želatinovou pěnu nastříká tenká vrstva fibrinového lepidla a nechá se ztuhnout. Do vnějšího meatu se umístí vatový tampon a procedura se ukončí.

Pacient se vrací na kontrolu za 3 týdny (+/- 1 týden) k opětovné kontrole perforace. Pokud se perforace během sledování do 9 týdnů zcela nezhojila, lze postup opakovat ještě 3x. Pokud je perforace zcela zhojena a potvrzena pneumatickou otoskopií, pacient se vrátí za 6 měsíců od výkonu na kontrolní audiogram a tympanometrii.

Veškerá rizika lékařského výkonu, který má být proveden, budou pacientům důkladně vysvětlena.

Statistická analýza

Nulová hypotéza je, že neexistuje žádný rozdíl mezi 40 dříve léčenými subjekty FGF-2 (původní chirurgická skupina 1) a touto studií (upravená chirurgická skupina 2). Z naší předchozí studie měla skupina 1 léčená FGF-2 efektivní míru uzavření 40 % u 40 pacientů. Abychom ukázali rozdíl s 80% mírou uzavření ve skupině 2, potřebujeme 14 subjektů na alfa 0,05, beta na 0,2 a síle 0,80. Pokud zapíšeme 20 subjektů, 5 dostane placebo a 15 FGF-2. Z 15 subjektů dostávajících FGF-2, pokud jeden odstoupí (podobně jako v naší předchozí studii), 14 subjektů léčených FGF-2 postačí pro analýzu. Pokud 80 % nebo více FGF2 vykazuje úplné uzavření TMP s trvanlivostí do šesti měsíců, navrhneme další klinické studie fáze II.

Sekundární výsledky sluchu a pohyblivosti bubínku budou měřeny audiometrií a tympanometrií. Čisté průměry tónů budou analyzovány pomocí běžné lineární regrese a diskriminace řeči bude analyzována pomocí kvantilové regrese. Tympanometrie a širokopásmová imitace budou popisné pouze v této malé kohortě.

Monitorování a zajištění kvality

Kvalita, data a bezpečnost budou pravidelně sledovány nezávislým lékařským monitorem. Monitorování a dohled budou udržovány a dokumentovány prostřednictvím měsíčních schůzek, které budou zahrnovat PI a studijní personál. Případné nežádoucí příhody budou hlášeny podle pokynů MGB.