Gabinetowa naprawa przewlekłych perforacji błony bębenkowej

Tło

Sugeruje się, że zastosowanie miejscowo stosowanych czynników wzrostu w celu wspomagania zamknięcia TM stanowi atrakcyjną alternatywę dla konwencjonalnej tympanoplastyki. Poprzednie badania kliniczne wykazały współczynnik całkowitego zamknięcia przewlekłych perforacji błony bębenkowej wynoszący 92% i 98% po miejscowym zastosowaniu FGF-22 (Hakuba i wsp., Kanemaru i wsp.). Niedawno opublikowaliśmy badanie będące podwójnie zaślepioną, randomizowaną, kontrolowaną placebo próbą kliniczną II fazy, w której wzięło udział 54 pacjentów z przewlekłą perforacją TM, którzy również stosowali miejscowo FGF-2 z solą fizjologiczną jako kontrolą. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań, nie stwierdziliśmy statystycznie istotnej różnicy pomiędzy szybkością zamykania FGF-2 (57,5%) i kontrolną solą fizjologiczną TM (71,4%) (wartość P = 0,36).

W bieżącym badaniu proponuje się zbadanie szybkości gojenia po miejscowym zastosowaniu FGF-2 z chirurgicznymi modyfikacjami w porównaniu z naszym wcześniejszym badaniem, próbując odzwierciedlić doskonałe wyniki badań japońskich. Celem długoterminowym jest naprawa perforacji TM poprzez niechirurgiczne, miejscowe zastosowanie odpowiednich czynników, aby uniknąć operacji, znieczulenia ogólnego i hospitalizacji. Drugorzędnym celem jest utrzymanie słuchu i zapobieganie powikłaniom TMP.

Modyfikacje chirurgiczne w tym ograniczonym badaniu z udziałem 20 pacjentów losowo przydzielonych do leczenia aktywnego (FGF-2) lub placebo (sól fizjologiczna) obejmują 1) upewnienie się, że w czasie zabiegu nie występuje wydzielina z ucha środkowego, 2) umieszczenie wacika na środku ucha przed obramowaniem perforacji, 3) usunięcie błony bębenkowej przylegającej do perforacji, 4) umieszczenie warstwy badanego materiału w uchu środkowym, przyśrodkowo w stosunku do perforacji i bocznie w stosunku do perforacji, przed dodaniem kleju fibrynowego, 5) przy użyciu do 4 zastosowań badanego artykułu oraz 6) zabieg będzie wykonywany tylko przez jednego chirurga, aby zapewnić całkowite przestrzeganie zalecanych technik i zmniejszyć zmienność chirurga.

Cele szczegółowe i zadania

Pierwszorzędowym rezultatem jest całkowite zamknięcie przewlekłych perforacji błony bębenkowej, oceniane po sześciu miesiącach od leczenia na podstawie dokumentacji fotograficznej i tympanometrii. Środki wtórne będą obejmować a) zmiany w czystej audiometrii tonalnej i mowy oraz b) szerokopasmową absorpcję akustyczną TM.

Ogólny opis projektu badania

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo leczenie 20 pacjentów z przewlekłą (> 6 miesięcy), suchą perforacją błony bębenkowej zostanie naprawione za pomocą gąbki żelatynowej nasączonej FGF2 lub solą fizjologiczną w stosunku 3:1, a następnie pokrytej klejem fibrynowym. Należy zastosować maksymalnie cztery aplikacje w odstępach 3 tygodni lub do czasu całkowitego wygojenia.

Rejestracja uczestników Pacjenci zgłaszający się do uczestniczących klinik otologów MEE z przewlekłą (6 miesięcy lub dłuższą) suchą perforacją błony bębenkowej zostaną zaproszeni do udziału w badaniu przez badaczy.

Procedura badania

Wyrażający zgodę pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji leżącej na małej sali operacyjnej Kliniki Otologii w MEE. Ucho z przewlekłą perforacją zostanie uwidocznione za pomocą mikroskopu obuocznego i pobrany zostanie obraz w celu pomiaru perforacji TM (punkt czasowy 0). Wszelka woskowina lub zanieczyszczenia zasłaniające cały obwód centralnej perforacji zostaną usunięte. Jeżeli nie można uwidocznić całego obwodu centralnej perforacji, można zastosować endoskop. Aby kontynuować, wymagany jest pełny widok na obwodzie perforacji. Jeżeli perforacja jest perforacją brzeżną, zabieg nie będzie kontynuowany. Podobnie, jeśli w miejscu perforacji pojawi się wydzielina lub nadmiernie pogrubiona zmieniona chorobowo błona śluzowa, zabieg zostanie zakończony.

Znieczulenie czystej, suchej, przewlekłej perforacji TM zostanie przeprowadzone poprzez umieszczenie na TM wacika nasączonego 4% żelem lidokainowym, z zachowaniem ostrożności, aby całkowicie zakryć krawędzie perforacji. Żel pozostawia się na miejscu przez co najmniej 15 minut, mierzonych za pomocą timera pokojowego. Po usunięciu wacika z żelem lidokainowym, znieczulenie sprawdza się ostrym, cienkim, prostym kilofem, tworząc perforacje znaczka pocztowego na obwodzie perforacji. Aby zapewnić wystarczające znieczulenie, w razie potrzeby można podać wstrzyknięcie 1% lidokainy bezpośrednio do przewodu słuchowego zewnętrznego w celu złagodzenia bólu. Następnie brzeg perforacji należy całkowicie usunąć za pomocą małych szczypiec. Jeżeli obszar hialinizowanej TM lub tympanosklerozy styka się z perforacją, tympanoskleroza również zostanie usunięta.

Po zakończeniu perforacji, przez perforację do ucha środkowego wprowadza się piankę żelatynową nasączoną solą fizjologiczną lub FGF2 w celu wypełnienia przestrzeni przyśrodkowej do perforacji i otaczającej ją. Drugą warstwę nasączonej żelatyny badanego produktu umieszcza się z boku perforacji

Następnie na perforację i piankę żelatynową natryskuje się cienką warstwę kleju fibrynowego i pozostawia do zastygnięcia. Do przewodu zewnętrznego umieszcza się wacik i kończy się zabieg.

Pacjent zgłasza się na kontrolę po 3 tygodniach (+/- 1 tydzień) w celu ponownej kontroli perforacji. Procedurę można powtórzyć jeszcze 3 razy, jeśli perforacja nie została całkowicie zagojona po 9 tygodniach obserwacji. Jeżeli perforacja zostanie całkowicie wygojona i potwierdzona w badaniu otoskopowym pneumatycznym, pacjent wróci po 6 miesiącach od zabiegu w celu kontroli audiogramu i tympanometrii.

Wszelkie ryzyko związane z wykonywaną procedurą medyczną zostanie dokładnie wyjaśnione pacjentom.

Analiza statystyczna

Hipotezą zerową jest to, że nie ma różnicy pomiędzy 40 pacjentami leczonymi wcześniej FGF-2 (pierwotna grupa chirurgiczna 1) a tym badaniem (skorygowana grupa chirurgiczna 2). Z naszego poprzedniego badania wynika, że ​​w grupie 1 leczonej FGF-2 skuteczny wskaźnik zamknięcia wynosił 40% u 40 pacjentów. Aby wykazać różnicę przy 80% współczynniku domknięcia w grupie 2, potrzebujemy 14 osobników przy alfa 0,05, beta przy 0,2 i mocy 0,80. Jeśli zapiszemy 20 pacjentów, 5 otrzyma placebo, a 15 FGF-2. Spośród 15 pacjentów otrzymujących FGF-2, jeśli jeden z nich wycofa się (podobnie jak w naszym poprzednim badaniu), do analizy wystarczy 14 pacjentów leczonych FGF-2. Jeżeli 80% lub więcej FGF2 wykaże całkowite zamknięcie TMP z trwałością do sześciu miesięcy, zaproponujemy dalsze badania kliniczne fazy II.

Wtórne wyniki w zakresie słuchu i ruchomości błony bębenkowej będą mierzone za pomocą audiometrii i tympanometrii. Średnie czyste tony będą analizowane przy użyciu zwykłej regresji liniowej, a rozróżnianie mowy będzie analizowane przy użyciu regresji kwantylowej. Tympanometria i impedancja szerokopasmowa będą miały charakter opisowy tylko w tej małej kohorcie.

Monitorowanie i zapewnienie jakości

Jakość, dane i bezpieczeństwo będą regularnie monitorowane przez niezależny podmiot medyczny. Monitorowanie i nadzór będą prowadzone i dokumentowane w ramach comiesięcznych spotkań, w których uczestniczyć będzie kierownik projektu i personel badawczy. Zdarzenia niepożądane, jeśli wystąpią, będą zgłaszane zgodnie z wytycznymi MGB.