Reparación en el consultorio de perforaciones crónicas de la membrana timpánica

Fondo

El uso de factores de crecimiento aplicados tópicamente para promover el cierre de la MT se ha sugerido como una alternativa atractiva a la timpanoplastia convencional. Estudios clínicos anteriores han informado una tasa de cierre completo del 92% y del 98% de perforaciones crónicas de la membrana timpánica con la aplicación de FGF-22 tópico (Hakuba et al., Kanemaru et al). Recientemente publicamos un estudio, un ensayo clínico de fase 2, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, en el que participaron 54 pacientes con perforaciones crónicas de la MT y que también aplicaron FGF-2 tópico con solución salina como control. A diferencia de estudios anteriores, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de cierre de FGF-2 (57,5%) y TM de control salino (71,4%) (valor de p = 0,36).

Se propone el estudio actual para examinar las tasas de curación con la aplicación tópica de FGF-2 con modificaciones quirúrgicas a nuestro estudio anterior en el intento de reflejar los excelentes resultados de los estudios japoneses. El objetivo a largo plazo es reparar las perforaciones de la MT con la aplicación tópica no quirúrgica de los factores apropiados para evitar la cirugía, la anestesia general y la hospitalización. Un objetivo secundario es mantener la audición y prevenir complicaciones de TMP.

Las modificaciones quirúrgicas en este estudio limitado de 20 pacientes asignados al azar a tratamiento activo (FGF-2) o placebo (solución salina) incluyen 1) garantizar que no haya secreción del oído medio en el momento del procedimiento, 2) colocar una gasa de algodón en el medio oreja antes de bordear la perforación, 3) retirar cualquier membrana timpánica timpanosclerótica que linda con la perforación, 4) colocar una capa de artículo de prueba en el oído medio medial a la perforación y lateral a la perforación antes de agregar un pegamento de fibrina, 5) usar hasta 4 aplicaciones del artículo de prueba, y 6) el procedimiento será realizado por un solo cirujano para garantizar el cumplimiento total de las técnicas prescritas y reducir la variabilidad del cirujano.

Fines y objetivos específicos

El resultado primario es completar el cierre de las perforaciones crónicas de la membrana timpánica evaluadas seis meses después del tratamiento mediante fotodocumentación y timpanometría. Las medidas secundarias incluirán a) cambios en el tono puro y la audiometría del habla y b) absorción acústica de la MT de banda ancha.

Descripción general del diseño del estudio

Tratamiento aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 20 pacientes con perforaciones crónicas (>6 meses) secas de la membrana timpánica se repararán con una esponja de gelatina empapada con FGF2 o solución salina en una proporción de 3:1 y luego se cubrirá con un pegamento de fibrina. Se administrarán hasta cuatro aplicaciones en intervalos de 3 semanas o hasta que se observe la curación completa.

Inscripción de sujetos Los pacientes que acudan a las clínicas MEE de otólogos participantes con una perforación crónica (6 meses o más) de la membrana timpánica seca serán invitados a participar por los investigadores.

Procedimiento de estudio

Los sujetos que den su consentimiento serán colocados en decúbito supino en el quirófano menor de la Clínica de Otología de MEE. El oído con la perforación crónica se visualizará con microscopía binocular y se tomará una imagen para medir la perforación de la TM (punto de tiempo 0). Se eliminará cualquier cerumen o residuo que obstruya la visión de la circunferencia completa de la perforación central. Si no se puede visualizar la circunferencia completa de la perforación central, se puede utilizar un endoscopio. Para continuar, se requiere una visión completa alrededor de la circunferencia de la perforación. Si la perforación es marginal, el procedimiento no continuará. Asimismo, si hay secreción de la perforación o mucosa enferma excesivamente engrosada, se dará por finalizado el procedimiento.

La anestesia de la perforación crónica, limpia y seca de la MT se logrará colocando algodón impregnado en gel de lidocaína al 4% contra la MT con cuidado de cubrir completamente los bordes de la perforación. El gel se deja en su lugar durante un mínimo de 15 minutos medidos con un cronómetro. Después de retirar la compresa de algodón con gel de lidocaína, se prueba la anestesia con una punta recta, fina y afilada creando perforaciones tipo sello postal alrededor de la circunferencia de la perforación. Para garantizar una anestesia suficiente, si es necesario, se puede administrar una inyección de lidocaína al 1% directamente en el canal auditivo externo para reducir el dolor. Luego se retira completamente el borde de la perforación con unas pinzas de copa pequeñas. Si un área de MT hialinizada o timpanoesclerosis colinda con la perforación, también se eliminará la timpanoesclerosis.

Después de completar el borde de la perforación, se coloca solución salina o espuma de gelatina empapada en FGF2 a través de la perforación hasta el oído medio para llenar el espacio medial a la perforación y rodearla. Se coloca una segunda capa de gelatina empapada en el artículo de prueba lateral a la perforación.

A continuación se rocía una fina capa de pegamento de fibrina sobre la perforación y espuma de gelatina y se deja congelar. Se coloca una bolita de algodón en el meato externo y se finaliza el procedimiento.

El paciente regresa para seguimiento en 3 semanas (+/- 1 semana) para una nueva inspección de la perforación. El procedimiento se puede repetir hasta 3 veces más si la perforación no ha sanado por completo en el seguimiento de hasta 9 semanas. Si la perforación cicatriza completamente y se confirma mediante otoscopia neumática, el paciente regresará 6 meses después del procedimiento para un audiograma y timpanometría de seguimiento.

Cualquier riesgo del procedimiento médico que se realizará se explicará detalladamente a los pacientes.

Análisis estadístico

La hipótesis nula es que no hay diferencias entre 40 sujetos previamente tratados con FGF-2 (grupo quirúrgico original 1) y este estudio (grupo quirúrgico ajustado 2). Según nuestro estudio anterior, el grupo 1 tratado con FGF-2 tuvo una tasa de cierre efectivo del 40% en 40 pacientes. Para mostrar una diferencia con una tasa de cierre del 80% en el grupo 2, necesitamos 14 sujetos con alfa 0,05, beta 0,2 y una potencia de 0,80. Si inscribimos a 20 sujetos, 5 recibirán placebo y 15 FGF-2. De los 15 sujetos que recibieron FGF-2, si uno se retira (similar a nuestro estudio anterior), 14 sujetos tratados con FGF-2 serán suficientes para el análisis. Si el 80% o más de FGF2 muestra un cierre completo de TMP con una durabilidad de hasta seis meses, propondremos más ensayos clínicos de fase II.

Los resultados secundarios de la audición y la movilidad de la membrana timpánica se medirán con audiometría y timpanometría. Los promedios de tonos puros se analizarán mediante regresión lineal ordinaria y la discriminación del habla se analizará mediante regresión cuantil. La timpanometría y la immitancia de banda ancha serán descriptivas únicamente en esta pequeña cohorte.

Seguimiento y aseguramiento de la calidad

La calidad, los datos y la seguridad serán monitoreados periódicamente por un monitor médico independiente. El seguimiento y la supervisión se mantendrán y documentarán a través de reuniones mensuales que incluirán al IP y al personal del estudio. Los eventos adversos, si los hubiere, se informarán de acuerdo con las pautas del MGB.