Réparation en cabinet des perforations chroniques de la membrane tympanique

Arrière-plan

L'utilisation de facteurs de croissance appliqués localement pour favoriser la fermeture de la MT a été suggérée comme une alternative intéressante à la tympanoplastie conventionnelle. Des études cliniques antérieures ont rapporté un taux de fermeture complète de 92 % et 98 % des perforations chroniques de la membrane tympanique avec application topique de FGF-22 (Hakuba et al., Kanemaru et al). Nous avons récemment publié une étude de phase 2, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur 54 patients présentant des perforations chroniques de la MT, appliquant également du FGF-2 topique avec une solution saline comme contrôle. Contrairement aux études antérieures, nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative entre les taux de fermeture du FGF-2 (57,5 %) et du contrôle salin TM (71,4 %) (valeur P = 0,36).

L'étude actuelle est proposée pour examiner les taux de guérison avec application topique de FGF-2 avec des modifications chirurgicales à notre étude antérieure dans le but de refléter les excellents résultats des études japonaises. L'objectif à long terme est de réparer les perforations de la MT avec application topique non chirurgicale des facteurs appropriés pour éviter la chirurgie, l'anesthésie générale et l'hospitalisation. Un objectif secondaire est de maintenir l'audition et de prévenir les complications du TMP.

Les modifications chirurgicales dans cette étude limitée portant sur 20 patients randomisés pour recevoir un traitement actif (FGF-2) ou un placebo (solution saline) comprennent 1) la garantie qu'aucun écoulement de l'oreille moyenne n'est présent au moment de la procédure, 2) la mise en place d'une compresse de coton au milieu oreille avant de reborder la perforation, 3) retirer toute membrane tympanique tympanoscléreuse qui vient en butée contre la perforation, 4) placer une couche d'article de test dans l'oreille moyenne en dedans de la perforation et latéralement à la perforation avant d'ajouter une colle de fibrine, 5) en utilisant jusqu'à 4 applications de l'article de test, et 6) la procédure sera effectuée par un seul chirurgien pour garantir le respect total des techniques prescrites et réduire la variabilité des chirurgiens.

Buts et objectifs spécifiques

Le résultat principal est la fermeture complète des perforations chroniques de la membrane tympanique évaluée six mois après le traitement par photo-documentation et tympanométrie. Les mesures secondaires comprendront a) des changements dans l'audiométrie tonale et vocale pure et b) l'absorption acoustique TM à large bande.

Description générale de la conception de l'étude

Traitement randomisé en double aveugle contrôlé par placebo de 20 patients atteints de perforations chroniques (> 6 mois) de la membrane tympanique sèche seront réparées avec une éponge de gélatine imbibée de FGF2 ou de solution saline dans un rapport 3: 1, puis recouverte d'une colle de fibrine. Jusqu'à quatre applications seront administrées à 3 semaines d'intervalle ou jusqu'à ce qu'une guérison complète soit observée.

Inscription des sujets Les patients qui se présentent aux cliniques MEE de l'otologue participant avec une perforation chronique (6 mois ou plus) de la membrane tympanique sèche seront invités à participer par les enquêteurs.

Procédure d'étude

Les sujets consentants seront placés en décubitus dorsal dans la salle d'opération mineure de la clinique d'otologie du MEE. L'oreille avec la perforation chronique sera visualisée par microscopie binoculaire et une image sera prise pour mesure de la perforation TM (point temporel 0). Tout cérumen ou débris obstruant la vision de la circonférence complète de la perforation centrale sera retiré. Si la circonférence complète de la perforation centrale ne peut être visualisée, un endoscope peut être utilisé. Une vue complète autour de la circonférence de la perforation est nécessaire pour procéder. Si la perforation est une perforation marginale, la procédure ne se poursuivra pas. De même, s’il y a un écoulement provenant de la perforation ou une muqueuse malade excessivement épaissie, la procédure sera interrompue.

L'anesthésie de la perforation TM propre, sèche et chronique sera réalisée en plaçant du coton imprégné de gel de lidocaïne à 4 % contre le TM avec soin pour couvrir complètement les bords de la perforation. Le gel est laissé en place pendant au moins 15 minutes mesurées avec une minuterie d'ambiance. Après le retrait de la compresse de coton en gel de lidocaïne, l'anesthésie est testée avec une fine pointe droite et pointue en créant des perforations de timbre-poste autour de la circonférence de la perforation. Pour garantir une anesthésie suffisante, une injection de lidocaïne à 1 % directement dans le conduit auditif externe peut être administrée si nécessaire pour réduire la douleur. Le bord de la perforation est ensuite complètement retiré avec une petite pince à cupule. Si une zone de TM hyalinisée ou de tympanosclérose est adjacente à la perforation, la tympanosclérose sera également retirée.

Une fois la perforation terminée, une mousse de gélatine imbibée de solution saline ou de FGF2 est placée à travers la perforation dans l'oreille moyenne pour remplir l'espace médial par rapport à la perforation et l'entourer. Une deuxième couche de gélatine imbibée de l'article de test est placée latéralement à la perforation.

Ensuite, une fine couche de colle de fibrine est pulvérisée sur la perforation et la mousse de gélatine et laissée se figer. Une boule de coton est placée dans le méat externe et la procédure est terminée.

Le patient revient pour un suivi dans 3 semaines (+/- 1 semaine) pour une réinspection de la perforation. La procédure peut être répétée jusqu'à 3 fois supplémentaires si la perforation n'a pas complètement guéri au suivi jusqu'à 9 semaines. Si la perforation est complètement guérie et confirmée par otoscopie pneumatique, le patient reviendra 6 mois après l'intervention pour un audiogramme de suivi et une tympanométrie.

Tous les risques liés à l’intervention médicale à réaliser seront expliqués en détail aux patients.

Analyses statistiques

L'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence entre 40 sujets FGF-2 précédemment traités (groupe chirurgical d'origine 1) et cette étude (groupe chirurgical ajusté 2). D'après notre étude précédente, le groupe 1 traité au FGF-2 avait un taux de fermeture efficace de 40 % chez 40 patients. Pour montrer une différence avec un taux de fermeture de 80 % dans le groupe 2, nous avons besoin de 14 sujets à alpha 0,05, bêta à 0,2 et puissance de 0,80. Si nous inscrivons 20 sujets, 5 recevront un placebo et 15 FGF-2. Sur les 15 sujets recevant du FGF-2, si l'un d'entre eux se retire (comme dans notre étude précédente), 14 sujets traités au FGF-2 suffisent pour l'analyse. Si 80 % ou plus du FGF2 présentent une fermeture complète du TMP avec une durabilité allant jusqu'à six mois, nous proposerons d'autres essais cliniques de phase II.

Les résultats secondaires de l'audition et de la mobilité de la membrane tympanique seront mesurés par audiométrie et tympanométrie. Les moyennes des tons purs seront analysées à l'aide d'une régression linéaire ordinaire et la discrimination de la parole sera analysée à l'aide d'une régression quantile. La tympanométrie et l'immittance à large bande ne seront descriptives que dans cette petite cohorte.

Surveillance et assurance qualité

La qualité, les données et la sécurité seront contrôlées régulièrement par un moniteur médical indépendant. Le suivi et la surveillance seront maintenus et documentés par le biais de réunions mensuelles qui incluront le chercheur principal et le personnel de l'étude. Les événements indésirables, le cas échéant, seront signalés conformément aux directives du MGB.