Reparo em consultório de perfurações crônicas da membrana timpânica

Fundo

O uso de fatores de crescimento aplicados topicamente para promover o fechamento da MT tem sido sugerido como uma alternativa atraente à timpanoplastia convencional. Estudos clínicos anteriores relataram uma taxa de fechamento completo de 92% e 98% de perfurações crônicas da membrana timpânica com aplicação de FGF-22 tópico (Hakuba et al., Kanemaru et al). Publicamos recentemente um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, de fase 2, com 54 pacientes com perfurações crônicas de MT, também aplicando FGF-2 tópico com solução salina como controle. Ao contrário de estudos anteriores, não encontramos diferença estatisticamente significativa entre as taxas de fechamento do FGF-2 (57,5%) e do controle salino TM (71,4%) (valor P = 0,36).

O presente estudo se propõe a examinar as taxas de cura com aplicação tópica de FGF-2 com modificações cirúrgicas em nosso estudo anterior na tentativa de espelhar os excelentes resultados dos estudos japoneses. O objetivo a longo prazo é reparar perfurações da MT com aplicação tópica não cirúrgica dos fatores apropriados para evitar cirurgia, anestesia geral e hospitalização. Um objetivo secundário é manter a audição e prevenir complicações da PTM.

As modificações cirúrgicas neste estudo limitado de 20 pacientes randomizados para tratamento ativo (FGF-2) ou placebo (solução salina) incluem 1) garantir que não haja secreção no ouvido médio no momento do procedimento, 2) colocar uma compressa de algodão no meio orelha antes de bordar a perfuração, 3) remover qualquer membrana timpânica timpanoesclerótica que confina com a perfuração, 4) colocar uma camada de artigo de teste na orelha média medial à perfuração e lateral à perfuração antes de adicionar uma cola de fibrina, 5) usar até 4 aplicações do artigo de teste, e 6) o procedimento será realizado por apenas um cirurgião para garantir a adesão completa às técnicas prescritas e reduzir a variabilidade do cirurgião.

Metas e objetivos específicos

O resultado primário é o fechamento completo das perfurações crônicas da membrana timpânica avaliadas seis meses após o tratamento por fotodocumentação e timpanometria. As medidas secundárias incluirão a) alterações na audiometria tonal e vocal e b) absorção acústica de banda larga TM.

Descrição Geral do Desenho do Estudo

Tratamento randomizado duplo-cego controlado por placebo de 20 pacientes com perfurações crônicas (> 6 meses) da membrana timpânica seca serão reparadas com uma esponja de gelatina embebida em FGF2 ou solução salina na proporção de 3:1, depois coberta com cola de fibrina. Serão administradas até quatro aplicações em intervalos de 3 semanas ou até que a cura completa seja observada.

Inscrição de sujeitos Pacientes que se apresentam às clínicas MEE do otologista participantes com perfuração crônica (6 meses ou mais) da membrana timpânica seca serão convidados a participar pelos investigadores.

Procedimento de estudo

Os sujeitos que consentirem serão colocados em posição supina na sala de cirurgia secundária da Clínica de Otologia do MEE. A orelha com perfuração crônica será visualizada com microscopia binocular e será obtida imagem para medição da perfuração da MT (ponto de tempo 0). Qualquer cerúmen ou detritos que obstruam a visão de toda a circunferência da perfuração central serão removidos. Se a circunferência completa da perfuração central não puder ser visualizada, um endoscópio poderá ser utilizado. É necessária uma visão completa ao redor da circunferência da perfuração para prosseguir. Se a perfuração for marginal, o procedimento não prosseguirá. Da mesma forma, se houver secreção pela perfuração ou mucosa doente excessivamente espessada, o procedimento será encerrado.

A anestesia da perfuração crônica, limpa e seca da MT será realizada colocando-se algodão impregnado com gel de lidocaína a 4% contra a MT com cuidado para cobrir completamente as bordas da perfuração. O gel é deixado no local por no mínimo 15 minutos, medidos com um cronômetro ambiente. Após a remoção do penhor de algodão em gel de lidocaína, a anestesia é testada com uma palheta reta e fina, criando perfurações de selos postais ao redor da circunferência da perfuração. Para garantir anestesia suficiente, uma injeção de lidocaína a 1% diretamente no conduto auditivo externo pode ser administrada, se necessário, para reduzir a dor. A borda da perfuração é então completamente removida com uma pequena pinça. Se uma área de MT hialinizada ou timpanosclerose estiver adjacente à perfuração, a timpanosclerose também será removida.

Após a conclusão da perfuração, uma espuma de gelatina embebida em solução salina ou FGF2 é colocada através da perfuração no ouvido médio para preencher o espaço medial à perfuração e ao seu redor. Uma segunda camada de gelatina embebida no artigo de teste é colocada lateralmente à perfuração

Em seguida, uma fina camada de cola de fibrina é pulverizada sobre a perfuração e a espuma de gelatina e deixada congelar. Uma bola de algodão é colocada no meato externo e o procedimento é encerrado.

O paciente retorna para acompanhamento em 3 semanas (+/- 1 semana) para reinspeção da perfuração. O procedimento pode ser repetido até mais 3 vezes se a perfuração não estiver completamente cicatrizada no acompanhamento de 9 semanas. Se a perfuração estiver completamente cicatrizada e confirmada por otoscopia pneumática, o paciente retornará 6 meses do procedimento para acompanhamento de audiograma e timpanometria.

Quaisquer riscos do procedimento médico a ser realizado serão explicados detalhadamente aos pacientes.

Análise Estatística

A hipótese nula é que não há diferença entre 40 indivíduos com FGF-2 previamente tratados (grupo cirúrgico original 1) e este estudo (grupo cirúrgico ajustado 2). Do nosso estudo anterior, o grupo 1 tratado com FGF-2 teve uma taxa de fechamento efetiva de 40% em 40 pacientes. Para mostrar uma diferença com taxa de fechamento de 80% no grupo 2, precisamos de 14 indivíduos com alfa 0,05, beta 0,2 e poder de 0,80. Se inscrevermos 20 indivíduos, 5 receberão placebo e 15 FGF-2. Dos 15 indivíduos que receberam FGF-2, se um deles se retirar (semelhante ao nosso estudo anterior), 14 indivíduos tratados com FGF-2 serão suficientes para a análise. Se 80% ou mais do FGF2 apresentarem fechamento completo do TMP com durabilidade de até seis meses, proporemos novos ensaios clínicos de fase II.

Os resultados secundários de audição e mobilidade da membrana timpânica serão medidos com audiometria e timpanometria. As médias de tons puros serão analisadas por meio de regressão linear ordinária e a discriminação de fala será analisada por meio de regressão quantílica. A timpanometria e a imitância de banda larga serão descritivas apenas nesta pequena coorte.

Monitoramento e Garantia de Qualidade

A qualidade, os dados e a segurança serão monitorados regularmente por um monitor médico independente. O monitoramento e a supervisão serão mantidos e documentados por meio de reuniões mensais que incluirão o PI e a equipe do estudo. Eventos adversos, se houver, serão relatados de acordo com as diretrizes do MGB.