Pilotní italská iniciativa pro kardiogenní šok (ICSI)

Pozadí a zdůvodnění Akutní infarkt myokardu komplikovaný kardiogenním šokem (AMICS) je hlavní příčinou hospitalizace u akutních infarktů myokardu (AMI), vyskytuje se až v 10 % případů a je stále častější 2,3. Primární perkutánní koronární intervence (pPCI) je základním kamenem léčby AIM komplikovaného CS (AMICS) a její rutinní použití je spojeno s dlouhodobým přínosem pro přežití4. Navzdory inovacím ve farmakologických a přístrojových terapiích a systémech péče však zůstává hospitalizační a 30denní úmrtnost u AMICS vysoká (50 až 70 %) 5. K vyřešení této plošiny přežití se používají perkutánní mechanická oběhová podpůrná zařízení (pMCS). byly zavedeny do tohoto klinického prostředí 6-8. Bohužel jsou tyto technologie omezeny na centra terciárních center se specifickými odbornými znalostmi, výběrem a řízením. Výsledkem je, že šoková centra vyvinula interní protokoly pro včasnou léčbu pacientů s kardiogenním šokem. Nicméně mluvená centra často postrádají vyhrazené protokoly šoku pro správnou a včasnou léčbu a odesílají pacienty s AMICS do center center, zejména v časné fázi akutní prezentace. Na druhé straně bylo prokázáno, že standardizovaný přístup ke kardiogennímu šoku prováděný šokovým týmem má významný dopad na hospitalizační a 1měsíční mortalitu. Model Hub-and-Spoke je založen na současném modelu pro systémy STEMI, traumata a mrtvice9. Studie zahrnující pacienty užívající ECMO a LVAD 10,11 všechny prokázaly lepší výsledky v zařízeních s vyšším objemem. Tento model může potenciálně přispět ke koncentraci zdrojů v každém regionu. Klíčem k úspěchu modelu hub a paprsků je úzká spolupráce mezi hubem a paprskovými centry při vývoji společných protokolů a poskytování školení pro jejich efektivní implementaci 12. Nedávné zkušenosti v USA ukázaly, jak může správné řízení mezi centry Hub a Spoke zlepšit výsledky AMICS pacientů přijatých na oddělení urgentního příjmu mluvených center.

Síť Spoke and Hub je konsolidovanou realitou v italském sanitárním systému od zavedení primární sítě PCI pro pacienty se STEMI na konci 90. let. Tento přístup byl v posledních letech navržen také pro složitější klinické scénáře, jako je kardiogenní šok.

Implementace sítě hub a paprsků pro řízení kardiogenního šoku nabízí významné výhody jako příležitost využít specializovaný šokový tým a maximalizovat implementaci mechanické podpory oběhu. Mít specializovaný multidisciplinární tým pro kardiogenní šoky v referenčním centru (hubu) je zásadní. Klinické studie prokázaly, že včasná aktivace multidisciplinárního týmu, včetně intervenčních kardiologů, kardiotorakálních chirurgů a intenzivistů, může dramaticky snížit mortalitu spojenou s tímto kritickým stavem13. Rychlost intervence a tým a odbornost při provádění život zachraňujících procedur, jako je pPCI nebo implantace a řízení komorových asistenčních zařízení, jsou určujícími faktory pro zlepšení přežití pacientů.

Síť hub a paprsků také nabízí možnost využívat pokročilejší lékařskou terapii a/nebo mechanickou oběhovou podporu a sloužit jako most k zotavení nebo most k trvalému komorovému zařízení nebo transplantaci srdce. Ve skutečnosti by pacienti s kardiogenním šokem mohli mít prospěch z dočasného nebo trvalého komorového podpůrného zařízení (VAD). Dostupnost těchto zařízení v centrálních centrech umožňuje efektivnější řízení a nepřetržité sledování kriticky nemocných pacientů14.

Včasný přístup k těmto technologiím může výrazně zvýšit šance na hemodynamickou stabilizaci a zotavení.

Závěrem lze říci, že síť hub a paprsků pro kardiogenní šok nabízí integrovaný a specializovaný přístup, který může významně zlepšit klinický výsledek pacientů, a to jak přítomností týmu odborníků, tak optimalizací mechanické podpory oběhu.

Ačkoli však již existuje neformální dohoda mezi centrálními a mluvenými centry, konsolidovaná síť, není standardizována z hlediska stratifikace pacientů a komunikace mezi lékaři různých nemocnic.

Proto je cílem protokolu kardiogenního šoku v mluveném centru otestovat, zda v reálném prostředí může použití předem specifikovaného protokolu zvládání výboje zlepšujícího komunikaci a spolupráci mezi centry za účelem včasného odesílání pacientů s AMICS z mluvených středisek snížit výskyt v nemocnici a 30denní úmrtnost. Správný předávací protokol vybraných pacientů rozšíří provádění specializované a komplexní léčby kardiogenního šoku na pacienty původně přijaté do mluvených center; tento protokol musí být upraven podle místní zdravotnické organizace a ekonomické dostupnosti v každé oblasti nebo zemi. To pomůže zajistit rovný přístup k péči o pacienty s CS v metropolitní oblasti a očekává se, že zlepší jejich výsledky. Tato studie vyhodnotí dopad na nemocniční nebo 30denní mortalitu používání předem specifikovaného protokolu zvládání šoku, který zlepšuje komunikaci a spolupráci mezi centry ve stejné oblasti k včasnému odesílání pacientů s CS z mluvených center v sítích nemocnic v Turíně a Metropolitní oblast Milána.

2.1. Síť hub a paprsků: přehled literatury Vytvoření sítí hub a paprsků prokázalo významný přínos pro úmrtnost v různých kardiovaskulárních akutních zařízeních a výrazně zlepšilo management komplexních pacientů. Jak u STEMI, tak u cévní mozkové příhody umožnila přítomnost sítí hub a paprsků snazší komunikaci mezi doporučujícími centry a periferií s cílem zlepšit klinickou péči o pacienta. Předběžné údaje týkající se dopadu protokolů hub a paprskových integrovaných protokolů týkajících se CS byly publikovány několika skupinami.

Daniel Lu et al 13 porovnávali výsledky pacientů s CS mezi třemi kohortami: (A) přímé přijetí do paprsků, (B) přímé přijetí do hubů a (C) mezinemocniční převoz do hubů. Autoři stratifikovali všechny po sobě jdoucí pacienty zapsané do jejich registru CS (Nationwide Readmissions Database 2010 - 2014). Celkem 130 656 (31,7 %) pacientů s CS bylo přímo přijato do paprsků, 253 234 (61,4 %) bylo přijato přímo do hubů a 28 777 (7,0 %) bylo převedeno do hubů. Podobně jako u italské zdravotnické organizace byla většina zahrnutých center mluvenými centry v příměstských regionech s omezeným přístupem k mechanickým podpůrným zařízením a malým objemem pro PCI, zatímco uzlových center bylo asi 30 % a hlavně v metropolitních oblastech. Úmrtnost na CS byla 47,8 % v nemocnicích s mluvicí a byla nižší v centrálních nemocnicích, a to jak u pacientů s přímým příjmem (39,3 %), tak u přeložených (33,4 %) pacientů. Při analýze více proměnných přímý přístup do hubů CS [poměr šancí (OR) 0,86, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,84-0,89, ] a převod do hubů (OR 0,72, 95% CI 0,69-0,76,) obě byly spojeny s nižší mortalitou. Autoři dospěli k závěru, že léčba CS v přestupních centrech byla spojena s významně nižší mortalitou v tomto velkém reálném vzorku. Další zkušenost oznámila WellStar Medical Center15 a sestává z implementace modelu hub-and-spoke s algoritmem kardiogenního šoku. Well-Star Kennestone Regional Medical Center sloužil jako centrum; je to velkoobjemové centrum pro kardiogenní šok, s 250 STEMI ročně a 24hodinovou odbornou kardiologickou kritickou péčí, kardiochirurgií a pokročilými terapiemi srdečního selhání pro pacienty, kteří potřebují pokročilejší péči. Když WellStar implementoval svůj model hub-and-spoke, míra přežití pro AMI-CS byla asi 50 procent, což je v souladu s národními průměry. Během několika měsíců se míra přežití zvýšila na 60 % a až na 70 %.

Další příklad účinnosti aplikací optimálních protokolů v péči o pacienty s CS pochází ze zkušenosti popsané v japonském registru Dr. Ako et al., kteří analyzovali 593 po sobě jdoucích pacientů s AMICS z registru J-PVAD a jejich kumulativní 30denní přežití a bezpečnostní profily. Celkové 30denní přežití bylo 80,9 %, když byly použity mikroaxiální průtokové pumpy. Tyto výsledky byly získány s přísnou aplikací protokolu o zápisu.16 Tehrani et al 14 porovnávali výsledky pacientů s CS, kteří byli původně přijati k mluvení, s centrálními nemocnicemi v rámci sítě regionální péče (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). Autoři stratifikovali všechny po sobě jdoucí pacienty zapsané do jejich registru CS (leden 2017 až prosinec 2019) podle prvního přijetí do mluvené versus centrální nemocnice. Z 520 pacientů s CS se více než polovina původně dostavila do mluvených nemocnic. V jejich analýze byli pacienti poprvé přijatí do hub center častěji podporováni pVAD (44 % vs. 11 %; P < 0,01) a venoarteriální mimotělní membránovou oxygenací (13 % vs. 0 %; P < 0,01). Počáteční prezentace řeči nebyla spojena se zvýšenou 30denní mortalitou upravenou podle rizika, krvácením nebo mrtvicí. Autoři dospěli k závěru, že pacienti s mluvenými a hubovými řečmi zaznamenali podobné krátkodobé výsledky v rámci regionalizované sítě CS.

Ve všech těchto zkušenostech aplikovaný protokol podporoval rychlou stratifikaci a diagnostiku třídy šoku SCAI, rozpoznání selhání pravé komory, použití pVAD, pokud je to indikováno – co nejdříve, titraci inotropních látek směrem dolů, rychlé zvýšení mechanické srdeční podpory, pokud potřebný most k uzdravení a/nebo trvalé VAD a/nebo transplantaci srdce. Nedávno zveřejnil region Lombardie místní pokyny (DGR N° XII / 1117 datum setkání 16. 10. 2023) o síti akutního srdečního selhání/kardiogenního šoku, která v oblasti Milána identifikuje dvě centrální centra (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ), na koho se má mluvené centrum odkazovat. Tento síťový systém se však v dnešní době u nás neuplatňuje a v italském zdravotnictví síť CS stále chybí. Optimální strategie na podporu standardizované péče a lepších výsledků v regionálních sítích CS si zaslouží další zkoumání. 2.2. Vytvoření sítě hub a paprsků Síť hub a paprsků při kardiogenním šoku usnadňuje rychlý přesun pacientů do specializovaných center terciární péče. Když pacient přijde s kardiogenním šokem v nemocnici s paprsky, je prioritou okamžitá hemodynamická stabilizace. Síťové komunikační kanály umožňují rychlou konzultaci s centrem, kde specializované kardiologické týmy na dálku vyhodnocují stav pacienta a poskytují odborná doporučení. Pokud jsou vyžadovány pokročilé intervence, jako je pPCI nebo mechanická podpora oběhu, je pacient okamžitě přemístěn do hubu. Tento urychlený proces převodu zajišťuje, že pacienti dostanou včasný přístup ke specializované péči, zkrátí zpoždění léčby a zlepší šance na příznivý výsledek.

Síť hub a paprsků zakládá regionální centra excelence v léčbě kardiogenního šoku. Centrum funguje jako centrální zařízení vybavené pokročilými srdečními intervencemi, vysoce kvalifikovanými zdravotnickými profesionály a nejmodernější infrastrukturou. Tato koncentrace odborných znalostí umožňuje specializovanou péči, která nemusí být dostupná v menších nemocnicích. Určením konkrétních center mají pacienti lepší přístup ke specializovaným zdrojům, včetně laboratoří pro srdeční katetrizaci, pokročilých zobrazovacích technologií a multidisciplinárních CS týmů vyškolených ve zvládání složitých případů kardiogenního šoku. Tato regionální centra excelence zajišťují, že pacienti jsou směrováni do zařízení s nejvyšší úrovní odbornosti, čímž se zvyšuje pravděpodobnost úspěšné léčby a lepší výsledky pacientů.

Pacienti s kardiogenním šokem často čelí geografickým rozdílům při přístupu ke specializované péči, zejména ve venkovských nebo odlehlých oblastech. Síť hub a paprsků řeší tento problém tím, že přibližuje specializované služby blíže místům pacientů. Nemocnice s paprsky fungují jako místní přístupové body, které poskytují počáteční stabilizaci a intervence. Prostřednictvím účinných přenosových protokolů mohou být pacienti rychle přepraveni do centra, aniž by bylo nutné cestovat na dlouhé vzdálenosti. To snižuje zátěž pacientů a jejich rodin a zároveň minimalizuje prodlevy při přijímání kritické péče. Překlenutím geografické propasti zajišťuje síť hub a paprsků, že pacienti s kardiogenním šokem, bez ohledu na jejich umístění, mohou rychle získat přístup ke specializované péči, což vede ke zlepšení výsledků a potenciálně k záchraně životů.

Model hub a paprsků podporuje efektivní koordinaci a komunikaci mezi poskytovateli zdravotní péče zapojenými do péče o pacienty s kardiogenním šokem. Komunikační kanály jsou vytvořeny pro usnadnění konzultací a spolupráce v reálném čase mezi nemocnicemi a centrem. Tato bezproblémová výměna informací umožňuje přesné posouzení stavu pacienta a rychlé rozhodování o převozu a specializovaných intervencích. Kromě toho síť podporuje pravidelná setkání, diskuse o případech a sdílení znalostí, čímž podporuje neustálé vzdělávání a profesní rozvoj mezi zdravotnickými týmy. Zefektivněním komunikace síť hub a paprsků zvyšuje celkovou kvalitu péče a zajišťuje, aby pacienti s kardiogenním šokem těžili z kolektivních odborných znalostí zdravotnických pracovníků sítě.

3. Cíle a hypotézy studie Hlavním cílem této studie je porovnat v nemocnici 30denní klinický výsledek pacientů s AMICS, kteří byli přijati do mluvených center v historické (retrospektivní) vs. prospektivní kohortě. Hlavní hypotézou studie je, že v managementu a léčbě kardiogenního šoku je rozhodující časový faktor a také přítomnost multidisciplinárního CS týmu. Pacienti, kteří mohou mít prospěch z podpory krevního oběhu prostřednictvím léků a/nebo mechanické podpory, čím dříve dostanou léčbu, tím lepší je jejich výsledek. Neustálá komunikace mezi hubem a paprskovými centry by tedy umožnila včasnou identifikaci pacientů ohrožených nepříznivým vývojem a umožnila by jejich rychlejší léčbu.

3.1. Odůvodnění návrhu studie Studie zahrnuje prospektivní a retrospektivní kohortu. Tento design studie nám umožní porovnat dopad na 30denní mortalitu pacientů přijatých s AMICS ve studijních centrech po přijetí specializovaného protokolu určeného ke zlepšení komunikace a spolupráce mezi centry, aby se takové pacienty včas poslaly z mluvených středisek (prospektivní kohorta ) ve srovnání s předchozí praxí ve stejných centrech, která takový protokol nepřijímají (retrospektivní kohorta). Tato data budou mimořádně užitečná pro posouzení, zda existuje klinický přínos pro pacienty s CS po vytvoření sítě Hub and Spoke pro AMICS.

3.2. Cílové body Primární a klinické sekundární koncové body budou posuzovány nezávislou komisí pro posuzování klinických událostí. 3.2.1. Primární cíl Primárním cílovým parametrem je mortalita ze všech příčin v nemocnici nebo do 30 dnů. Celkově je mortalita ze všech příčin nesporná a nemůže být předmětem subjektivní interpretace a je považována za zlatý standard pro prokázání klinického přínosu. Relativně krátké sledování minimalizuje konkurenční riziko, že smrt je způsobena jinými stavy než CS. 3.2.2. Sekundární koncové body

Sekundární koncové body jsou definovány takto:

• Incidence předpokládané cévní mozkové příhody (fatální nebo nefatální) nebo TIA v nemocnici nebo po 30 dnech;
• Incidence krvácení v nemocnici nebo po 30 dnech (pro klasifikaci krvácení používáme klasifikaci BARC, v koncových bodech zahrnujeme pouze krvácení se skóre BARC vyšším nebo rovným 3);
• Incidence renální substituční terapie v nemocnici nebo 30 dní (potřeba alespoň jednoho cyklu CVVH nebo zahájení dialyzační terapie);
• Nemocniční nebo 30denní výskyt cévních komplikací (jako cévní komplikace označujeme všechny komplikace vyžadující lékařskou intervenci s odkazem na cévní, diagnostické a/nebo terapeutické přístupy);
• Incidence nefatálního infarktu myokardu v nemocnici nebo po 30 dnech, s výjimkou jakékoli příhody. Nefatální byla definována podle definice NSTE-ACS, respektive STE-ACS [17];
• Door-to-support time udává čas od prezentace pacienta v centru nebo paprskovém centru do zahájení hemodynamické podpory pomocí MCS;
• Doba nástupu symptomů do podpory udává dobu od nástupu klinických symptomů hlášených pacientem do zahájení hemodynamické podpory pomocí MCS. 4. Design studie Půjde o observační, multicentrickou studii zahrnující po sobě jdoucí pacienty přijaté do mluvených center s CS SCAI klasifikací B-D v retrospektivní kohortě od roku 2016 do roku 2019 a v prospektivní kohortě od roku 2024 do roku 2026. Čtyři centra – dvě v metropolitní oblasti Milána a dvě v Turíně – budou sloužit jako centra, z nichž každé bude přijímat pacienty s CS ze tří referujících center. Celkem bude do studie zapojeno 16 center. V retrospektivní kohortě budou informace odvozeny od Diagnosis Related Groups (DRG) (viz příloha): budou shromažďována pouze anonymní data. V prospektivní kohortě bude přijat předem specifikovaný protokol podle aktuálních pokynů ESC o akutním a chronickém srdečním selhání17 zlepšující komunikaci a spolupráci mezi centry ve stejné oblasti za účelem včasného odesílání pacientů s CS z center mluvených do hub, a přiděluje pacienty doporučené k pokročilé šokové léčbě z mluvil s centrálním centrem. Pacienti, kteří budou splňovat následující kritéria pro zařazení, budou zařazeni zpětně a prospektivně. 4.1. Populace studie Pacienti s kardiogenním šokem SCAI B až D, jak je definováno v kritériích pro zařazení (jak je uvedeno níže). 4.2. Výběr předmětu 4.2.1. Kritéria pro zařazení

Všichni účastníci tohoto klinického hodnocení musí splňovat následující kritéria:

Prospektivní kohorta

• U pacientů při vědomí podepsaný a datovaný informovaný souhlas a souhlas se zpracováním osobních údajů
• U pacientů v bezvědomí informovaný souhlas podepsaný a datovaný zákonným zástupcem, zmocněncem nebo příbuzným. Souhlas bude pacientovi předložen, jakmile se zdravotní stav zlepší. Stárnutí ≥18

CS bude definován jako:

1. Systolický krevní tlak (SBP) < 90 mmHg nebo střední arteriální tlak (MAP) < 60 mmHg, po vhodném podání tekutin, pokud nejsou žádné známky zjevného přetížení tekutinami, NEBO potřebě vazoaktivních látek k udržení SBP > 90 mmHg nebo MAP > 60 mmHg, NEBO potřeba MCS;
2. Alespoň jedno z následujících kritérií/příznaků zjevné hypoperfuze: saturace smíšených žil kyslíkem < 60 %; arteriální laktáty > 2 mmol/l; oligurie <0,5 ml/kg/h po dobu alespoň 6 hodin.
3. CS po akutním infarktu myokardu (AMICS) nebo akutní dekompenzaci srdečního selhání (ADHF-CS) 4.2.2. Kritéria vyloučení

Pacienti budou vyloučeni, pokud platí některá z následujících podmínek:

1. Srdeční zástava bez kvantifikovatelné nebo delší než 10 minut „no-flow“ doby nebo s refrakterní srdeční zástavou (jak je definována KPR prodlužující se na více než 20')
2. Absolutní kontraindikace k podpůrným zařízením.
3. CS kvůli jiné etiologii kromě těch, které jsou uvedeny v kritériích pro zařazení, stejně jako SCAI A a E před umístěním zařízení.
4. Věk vyšší než 75 let
5. Očekávaná délka života < 1 rok z jiného důvodu, než je kardiogenní šok. 5. Studijní postupy 5.1. Definice hub a paprskových center

Centrum Hub je často nemocnice 3. úrovně, kde je k dispozici:

• CS tým 24/7
• Služba PCI 24/7
• Vyhrazená CCU
• Dostupnost pVAD a rozsáhlé odborné znalosti v oblasti správy 24/7, stejně jako mobilní ECMO tým.
• Záloha kardiochirurgie ±schopnost LVAD/transplantace srdce

• Tým pro srdeční šok Tým pro šokový šok je multidisciplinární tým, který se věnuje optimalizaci péče o pacienty s kardiogenním šokem prostřednictvím:

  1. Rychlá identifikace
  2. Koordinovaná konzultace.
  3. Včasný převod/přijetí do kardiaku
  4. JIP, Cath Lab nebo operační sál Tvoří ji: intervenční kardiolog, kardiochirurg, specialista na pokročilé srdeční selhání, intenzivisté a anesteziologové.

Spoke centrum je často:

• Nemocnice 1. úrovně s vyhrazenou CCU
• Nemocnice 2. úrovně s vyhrazenou CCU as určitou odborností pVAD

Mluvčí centra v každé oblasti, která bude zahrnuta do studie, musí splňovat následující kritéria:

• 24h cath lab pro primární PCI
• již neformální protokol předávání pacientů s centrálním centrem
• vzdálenost menší než 30 km 5.2. Komunikační protokol Následující komunikační protokol je založen na pokynech a konsenzu o kardiogenním šoku (1), jeho cílem je zlepšit komunikaci lékařů a dodržování pokynů av každé situaci může překonat úsudek lékaře.

5.2.1. Komunikační protokol 1: Postupná aplikace kontrolního seznamu pro kardiologa v mluveném centru podle třídy SCAI 5.2.1.1. CS Diagnostika, klasifikace a kritéria vyloučení 5.2.1.3. KDO aktivuje Shock Team?

1. Pohotovostní oddělení
2. Ostatní oddělení v nemocnici, např. Cathova laboratoř nebo JIP

3. Mluvilo centrum kardiologického oddělení. Eferentní jednotka zavolá šokový tým na vyhrazené telefonní číslo. 5.2.2. Protokol 2: postupný kontrolní seznam pro kardiologa v centru centra Komunikace mezi centrem paprsku a centra by měla být provedena v době diagnózy nebo v případě zhoršení po dvou po sobě jdoucích vyhodnoceních zhoršení s časovým rozdílem 30 minut.

   • Po dosažení konsensu o přesunu do centra aktivace CS týmu
   • Správa CS podle protokolu místního hubu 5.2.3. Převoz pacienta mezi mluvenými a hubovými centry Po projednání případu a bilaterální dohodě bude pacient převezen z mluveného do centrálního centra podle místního protokolu vyhrazeným systémem ambulance s kardiologem a/nebo anesteziologem na palubě. V případě život ohrožující hemodynamické nestability pacientů může specializovaný tým centra centra umístit pVAD do centra paprsků pro chráněný přenos. V této perspektivě budou shromažďována všechna data týkající se trvání přepravy, také s ohledem na denní dobu (denní nebo noční), aby bylo možné vyhodnotit dopad času a vzdálenosti mezi paprsky a centry uzlu. 5.2.4. Protokol správy center hub Centra hub budou mít sdílený protokol správy podle aktuálních pokynů pro elevaci segmentu ST, pokyny pro infarkt myokardu bez elevace segmentu ST18, doporučení pro akutní srdeční selhání a implantaci pVAD19. Fenotypizace CS bude provedena podle invazivního nebo neinvazivního hemodynamického hodnocení.

6. Nastavení a umístění pro sběr dat Pro prospektivní sběr dat jsou shromažďovány základní klinické charakteristiky, klinická vyšetření a nemocniční postupy pacientů během jejich hospitalizace specializovanými lékaři. Údaje o pacientech, které budou přeneseny z mluvených do hub center, budou shromažďovány z paprsku a/nebo hubu podle role v klinickém řízení pacienta.

Zaznamenává se také potřeba MCS, načasování zavedení zařízení, velikost zařízení (rozsah podpory) a také optimální délka terapie. Zvláštní pozornost bude věnována dokumentaci klinického stavu pacienta, pokud jde o morbiditu a mortalitu, závažné nežádoucí srdeční cerebrovaskulární příhody (MACCE), jako je cévní mozková příhoda nebo TIA, krvácení, srdeční ischemické příhody a cévní komplikace, stejně jako renální substituční terapii.

Informace budou odvozeny z nemocničních klinických tabulek do 30 dnů od přijetí a zaznamenány do elektronického CRF studie. Pro účely studie nebudou prováděny žádné zásahy ani změny v terapeutických strategiích a rozhodnutích. Pro retrospektivní sběr dat bude použit DRG kód pro výběr případů postižených CS a data shromážděná anonymně. Z nemocničních registrů budou získána pouze data související s klinickým výsledkem spojeným s DRG, bez jakýchkoli osobních údajů. Kódy DRG, které jsou předmětem zájmu studie, jsou uvedeny v příloze 1. 7. Statistické úvahy Výsledky budou porovnány mezi retrospektivní kohortou a prospektivní kohortou.

Cíle pro analýzu se zaměří na zlepšení výsledků a kvality péče. Konkrétně posouzení morbidity a mortality, potřeby MCS, načasování zavedení zařízení, velikost zařízení (rozsah podpory) a také optimální doba trvání terapie jsou příležitostmi k rozšíření vhodného použití a pochopení role hemodynamické podpory. 7.1. Určení velikosti vzorku Velikost vzorku 768 pacientů (384 v každé kohortě) je nutná k tomu, aby studie poskytla 80% schopnost detekovat nadřazenost v primárním cíli s chybou alfa nastavenou na 0,05 a za předpokladu 30denní úmrtnosti 48 % v historické kohortě a 38 % v prospektivní kohortě.

48% 30denní úmrtnost byla vypočtena na základě průměrné úmrtnosti pacientů se SCAI SHOCK třídy C-D, jak uvádí předchozí metaanalýza19, zatímco 38% pro prospektivní kohortu je založeno na nedávno publikovaných pracích 20-21, které hodnotily podobné výsledky v Oblast USA po zlepšení sítě hub-spoke. Vzhledem k 10% ztrátě pacientů kvůli nedostupnosti/odvolání souhlasu bude celkový počet vyšetřených pacientů 845. 7.2. Obecný statistický přístup Popisná statistika (průměr se směrodatnou odchylkou, minimem a maximem, medián s prvním a třetím kvartilem a 95% interval spolehlivosti) bude vypočítána pro kvantitativní proměnné. U kvalitativních proměnných budou počty a procenta poskytnuty společně s 95% intervalem spolehlivosti. Při výpočtu procent nebudou zohledněni pacienti s chybějícími údaji, pokud není uvedeno jinak. Všechny základní charakteristiky budou shrnuty. Výchozí hodnota pro každého pacienta je definována jako poslední dostupná hodnota před přijetím do nemocnice. Bude vypracován podrobný plán statistické analýzy. 7.2.1. Hlavní analýza Srovnání budou provedena pomocí Studentova t-testu, Wilcoxonova rank sum testu, 1-cestné analýzy rozptylu, chí-kvadrát nebo Fisherových exaktních testů, kde je to vhodné. Abychom určili potenciální vztah mezi místem počátečního třídění a primárními a sekundárními výsledky, použijeme logistické regresní modely s více proměnnými, které se přizpůsobí klinickým a hemodynamickým proměnným historicky spojeným s výsledky v CS: SCAI fáze CS (C vs D-E), věk ( za 5 let), trvání vazopresorů (minuty), ženské pohlaví, diabetes, výchozí hodnoty log laktátu a log srdečního výdeje (CPO), použití MCS, hemolýzu a dialýzu. Porovnáme riziko primárních a sekundárních výsledků u mluvených vs. hub pacientů a vypočítáme upravené OR s odpovídajícími 95% Cis pro primární a sekundární výsledky. Statistická významnost je definována jako hodnota P <0,05 pro 2stranné testy. Všechny analýzy jsou prováděny pomocí R verze 4.0.2 software (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Předem specifikovaná subanalýza Bude provedena předem specifikovaná subanalýza podle doby mezi nástupem symptomů/pPCI do umístění pVAD.

Předem specifikovaná doplňková analýza:

1. Analýza bude provedena metodami umělé inteligence za účelem vytvoření modelu stratifikace rizika pro zvýšení účinnosti protokolu a výběru pacientů, kteří mají být přeneseni.
2. Bude vyhodnoceno dodržování protokolu jak v paprsku, tak v centru náboje.

3. Špatná diagnóza centra pro CS. 7.2.2. Bezpečnostní analýza Nežádoucí příhody (AE), které se vyskytly u pacientů a shromážděné v e-CRF, budou před analýzou kódovány jako „preferovaný termín“ (PT) a související „třída systémových orgánů“ podle nejnovější verze slovníku MedDRA. . Pacienti budou započítáni pouze jednou v každé kategorii tříd orgánových systémů a pouze jednou v každé preferované kategorii termínu. Všechny nežádoucí příhody budou shrnuty uvedením počtu a procenta pacientů, kteří mají jakoukoli nepříznivou příhodu a mají alespoň jednu závažnou nepříznivou příhodu. U kvantitativních bezpečnostních parametrů se k shrnutí výsledků a změn oproti výchozím hodnotám použije deskriptivní statistika. Souběžně podávané léky budou shromážděny v CRF a shrnuty podle počtu a procenta (n; %). 8. Správa dat Sběr dat bude prováděn pomocí systémů Electronic Data Capture (EDC), přičemž data zaznamenaná v elektronickém CRF (e-CRF) jsou přímo evidována ve studijní databázi. e-CRF pro studii poskytne CRO Mediolanum Cardio Research (Itálie). Hlavní vlastnosti systému EDC jsou:

   • soulad s požadavky a pokyny FDA 21 CFR část 11 týkající se bezpečnosti a ochrany dat
   • víceuživatelské a simultánní zadávání dat
   • intuitivní přátelské webové formuláře
   • prohlížeče (Edge, Google Chrome – preferovaný – Safari a Opera)
   • řízení přístupu a pokročilá správa uživatelů
   • pokročilá správa uživatelského profilování a přizpůsobení
   • Audit Trail: sledování všech uživatelských operací (např. navštívených stránek); audit uživatelských dat, audit pacientů a center, audit dat CRF
   • Zamykání ověřených dat zdroje CRF na úrovni návštěvy / stránky / jedné proměnné
   • off-line a on-line kontrola věrohodnosti a konzistence dat
   • automatické a ruční generování dotazů
   • dohled a validace vyřešených dotazů (volitelné)
   • nástroje pro elektronické monitorování
   • oblast dokumentace (protokoly, manuály atd.)
   • výroba prázdného a anotovaného CRF
   • používání ad hoc lékařských slovníků (MedDRA, WHO atd.)
   • export dat do formátu SAS a Excel
   • grafické zprávy a popisné statistiky
   • výroba výpisů SAE/MACCE
   • varovný e-mail (nový pacient, nový SAE atd.)
   • Klinická databáze SAS
   • vyhrazená sekce pro nahrávání studijních dokumentů Zabezpečení
   • Hosting serveru na zabezpečené webové farmě v Itálii pod 7x24 monitorováním.
   • Server chráněný firewallem, aby se zabránilo neoprávněnému přístupu.
   • Zabezpečený přenos dat pomocí 256bitového SSL (HTTPS); modul a příslušný certifikát získaný od certifikační autority Thawte
   • Autentizace uživatele pomocí složitého osobního hesla
   • Časový limit relace po 15 minutách nečinnosti
   • Redundantní hardware
   • Redundantní denní zálohy Přístupová práva pro zadávání a úpravu dat budou mít pouze výzkumní pracovníci. Je odpovědností zkoušejícího udržovat adekvátní a přesné e-CRF pro záznam všech pozorování a dalších údajů souvisejících s klinickou zkouškou. Budou vyvinuty vhodné kontroly úprav k identifikaci nesrovnalostí v zadaných datech, vložených do databáze, aby byla zajištěna platnost dat. Nesrovnalosti mohou být způsobeny nekonzistentními údaji, chybějícími údaji, kontrolami rozsahu a odchylkami od protokolu. Proces ověřování dat bude probíhat každou noc a v e-CRF budou zveřejněny dotazy pro identifikaci nesrovnalostí. Tyto nesrovnalosti (dotazy) budou řešit vyšetřovatelé po přihlášení do systému. Je odpovědností vyšetřovatele odpovědět potvrzením nebo úpravou dotazovaných údajů. Správa dat bude v souladu se SOP CRO. Průběžná kontrola kvality zpracování dat je prováděna v pravidelných intervalech v průběhu studie. Bude vytvořen plán správy dat specifický pro studii popisující pokyny pro zadávání dat a sledování dat, opatření pro kontrolu kvality, řízení nesrovnalostí, přenos/extrakce dat a pokyny pro zamykání databáze.

Kódování lékařských termínů a léků bude provedeno pomocí MedDRA a lékového slovníku WHO.