Pilotażowa włoska inicjatywa dotycząca wstrząsu kardiogennego (ICSI)

Tło i uzasadnienie Ostry zawał mięśnia sercowego powikłany wstrząsem kardiogennym (AMICS) jest główną przyczyną śmiertelności wewnątrzszpitalnej w ostrych zawałach mięśnia sercowego (AMI), występuje aż w 10% przypadków i jest coraz częstszy 2,3. Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (pPCI) jest podstawą leczenia zawału serca powikłanego CS (AMICS), a jej rutynowe stosowanie wiąże się z korzyścią w zakresie długoterminowego przeżycia4. Jednakże pomimo innowacji w zakresie terapii farmakologicznych i terapii opartych na urządzeniach oraz systemów opieki, śmiertelność wewnątrzszpitalna i śmiertelność w ciągu 30 dni w AMICS pozostaje wysoka (50–70%). 5. Aby rozwiązać problem plateau przeżycia, należy zastosować przezskórne mechaniczne urządzenia wspomagające krążenie (pMCS). zostały wprowadzone w tym środowisku klinicznym 6-8. Niestety, technologie te są ograniczone do centrów usługowych o określonej wiedzy specjalistycznej, selekcji i zarządzaniu. W rezultacie ośrodki leczenia wstrząsu opracowały wewnętrzne protokoły umożliwiające terminowe leczenie pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Niemniej jednak w ośrodkach szprychowych często brakuje dedykowanych protokołów defibrylacji umożliwiających prawidłowe i terminowe leczenie i kierują pacjentów AMICS do ośrodków centralnych, szczególnie we wczesnej fazie ostrej prezentacji. Z drugiej strony wykazano, że standardowe podejście do wstrząsu kardiogennego prowadzone przez zespół defibrylacyjny ma istotny wpływ na śmiertelność wewnątrzszpitalną i śmiertelność w ciągu miesiąca. Model Hub-and-Spoke opiera się na obecnym modelu systemów skierowań do pacjentów ze STEMI, urazami i udarami9. Wszystkie badania obejmujące pacjentów otrzymujących ECMO i LVAD 10,11 wykazały lepsze wyniki w placówkach o większej liczbie zabiegów. Model ten może potencjalnie przyczynić się do koncentracji zasobów w każdym regionie. Kluczem do sukcesu modelu centrum i szprych jest ścisła współpraca między centrum a ośrodkami szprych w celu opracowania wspólnych protokołów i zapewnienia szkoleń w zakresie ich skutecznego wdrażania 12. Niedawne doświadczenia w USA pokazały, jak prawidłowe zarządzanie między ośrodkami Hub i Spoke może poprawić wyniki pacjentów AMICS przyjmowanych na oddziałach ratunkowych ośrodków szprychowych.

Sieć Spoke and Hub stanowi skonsolidowaną rzeczywistość we włoskim systemie sanitarnym od czasu wprowadzenia podstawowej sieci PCI dla pacjentów ze STEMI pod koniec lat 90-tych. Podejście to zaproponowano w ciągu ostatnich kilku lat także w przypadku bardziej złożonych scenariuszy klinicznych, takich jak wstrząs kardiogenny.

Wdrożenie sieci ośrodków i szprych do leczenia wstrząsu kardiogennego oferuje znaczne korzyści, takie jak możliwość skorzystania z wyspecjalizowanego zespołu defibrylacyjnego i maksymalizacji wdrożenia mechanicznego wspomagania krążenia. Posiadanie dedykowanego, multidyscyplinarnego zespołu ds. leczenia wstrząsu kardiogennego w ośrodku referencyjnym (ośrodku) ma kluczowe znaczenie. Badania kliniczne wykazały, że wczesne uruchomienie wielodyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzą kardiolodzy interwencyjni, kardiochirurdzy i specjaliści zajmujący się intensywną opieką medyczną, może radykalnie zmniejszyć śmiertelność związaną z tym krytycznym stanem13. Szybkość interwencji oraz zespół i wiedza fachowa w wykonywaniu procedur ratujących życie, takich jak pPCI lub wszczepienie i zarządzanie urządzeniami wspomagającymi komorę, są czynnikami determinującymi poprawę przeżycia pacjenta.

Sieć Hub and Spoke oferuje również możliwość korzystania z bardziej zaawansowanej terapii medycznej i/lub mechanicznego wspomagania krążenia oraz służy jako pomost do powrotu do zdrowia lub pomost do urządzenia do stałego wspomagania pracy komór lub przeszczepu serca. W rzeczywistości pacjenci ze wstrząsem kardiogennym mogą odnieść korzyść z tymczasowego i/lub stałego urządzenia wspomagającego komorę (VAD). Dostępność tych urządzeń w ośrodkach centralnych pozwala na skuteczniejsze zarządzanie i ciągłe monitorowanie krytycznie chorych pacjentów14.

Dostęp do tych technologii w odpowiednim czasie może znacznie zwiększyć szanse na stabilizację i powrót do zdrowia hemodynamicznego.

Podsumowując, sieć ośrodków zajmujących się wstrząsem kardiogennym oferuje zintegrowane i wyspecjalizowane podejście, które może znacznie poprawić wyniki kliniczne pacjentów, zarówno dzięki obecności zespołu ekspertów, jak i optymalizacji mechanicznego wspomagania krążenia.

Jednakże, chociaż istnieje już nieformalne porozumienie między ośrodkami centralnymi i szprychami, skonsolidowana sieć nie jest ujednolicona pod względem stratyfikacji pacjentów i komunikacji między lekarzami z różnych szpitali.

Dlatego też celem protokołu wstrząsu kardiogennego w ośrodku szprychowym jest sprawdzenie, czy w warunkach rzeczywistych zastosowanie wcześniej określonego protokołu postępowania w przypadku wstrząsu poprawiającego komunikację i współpracę między ośrodkami w celu szybkiego kierowania pacjentów AMICS z ośrodków szprychowych do ośrodków może zmniejszyć częstość występowania hospitalizacji i śmiertelność w ciągu 30 dni. Prawidłowy protokół przekazania wybranych pacjentów umożliwi wdrożenie dedykowanego i kompleksowego leczenia wstrząsu kardiogennego także pacjentów początkowo przyjętych do ośrodków szprychowych; protokół ten należy dostosować do lokalnej organizacji opieki zdrowotnej i dostępności ekonomicznej w każdym obszarze lub kraju. Pomoże to zapewnić równy dostęp do opieki pacjentom z CS w obszarze metropolitalnym i oczekuje się, że poprawi ich wyniki. W tym badaniu oceniony zostanie wpływ stosowania wcześniej określonego protokołu zarządzania wstrząsami na śmiertelność wewnątrzszpitalną lub 30-dniową, poprawiającego komunikację i współpracę między ośrodkami na tym samym obszarze, aby w odpowiednim czasie kierować pacjentów po CS ze szprych do ośrodków centralnych w sieci szpitali w Turynie i Obszar metropolitalny Mediolanu.

2.1. Sieć Hub and Spoke: przegląd literatury Utworzenie sieci Hub and Spoke wykazało znaczące korzyści w zakresie śmiertelności w różnych placówkach intensywnej opieki sercowo-naczyniowej, znacznie poprawiając zarządzanie złożonymi pacjentami. Zarówno w przypadku STEMI, jak i udaru obecność sieci węzłów i szprych umożliwiła łatwiejszą komunikację między ośrodkami referencyjnymi a peryferiami, co usprawnia zarządzanie kliniczne pacjenta. Wstępne dane dotyczące wpływu protokołów zintegrowanych z koncentratorem i szprychą na CS zostały opublikowane przez kilka grup.

Daniel Lu i wsp. 13 porównali wyniki pacjentów z CS w trzech kohortach: (A) bezpośrednie przyjęcia do szprych, (B) bezpośrednie przyjęcia do ośrodków oraz (C) przeniesienia międzyszpitalne do ośrodków. Autorzy dokonali stratyfikacji wszystkich kolejnych pacjentów zapisanych do swojego rejestru CS (Ogólnopolska baza danych readmisji 2010–2014). Łącznie do szprych bezpośrednio przyjęto 130 656 (31,7%) pacjentów z CS, 253 234 (61,4%) bezpośrednio do ośrodków, a 28 777 (7,0%) przekazano do ośrodków. Podobnie w przypadku włoskiej organizacji opieki zdrowotnej większość uwzględnionych ośrodków to ośrodki szprychowe w regionach podmiejskich z ograniczonym dostępem do mechanicznych urządzeń wspomagających i małą liczbą zabiegów PCI, natomiast ośrodki węzłowe stanowiły około 30% i znajdowały się głównie na obszarach metropolitalnych. Śmiertelność po CS wyniosła 47,8% w szpitalach Szprychy i była niższa w szpitalach centralnych, zarówno w przypadku pacjentów przyjętych bezpośrednio (39,3%), jak i pacjentów przeniesionych (33,4%). Na podstawie analizy wielu zmiennych bezpośrednie przyjęcie do ośrodków CS [iloraz szans (OR) 0,86, 95% przedział ufności (CI) 0,84-0,89, ] i transfer do ośrodków (OR 0,72, 95% CI 0,69-0,76,) oba wiązały się z niższą śmiertelnością. Autorzy doszli do wniosku, że leczenie CS w węzłach przesiadkowych wiązało się ze znacznie niższą śmiertelnością w tej dużej próbie ze świata rzeczywistego. Inne doświadczenie zostało zgłoszone przez WellStar Medical Center15 i polega na wdrożeniu modelu piasty i szprych z algorytmem wstrząsu kardiogennego. Regionalne centrum medyczne Well-Star Kennestone służyło jako centrum; jest to ośrodek specjalizujący się w leczeniu wstrząsu kardiogennego, w którym przyjmuje się 250 przypadków STEMI rocznie oraz całodobową specjalistyczną opiekę kardiologiczną w zakresie intensywnej terapii, kardiochirurgii i zaawansowanych terapii niewydolności serca dla pacjentów wymagających bardziej zaawansowanej opieki. Kiedy WellStar wdrożył swój model typu hub-and-spoke, wskaźnik przeżycia AMI-CS wyniósł około 50 procent, co odpowiada średnim krajowym. W ciągu kilku miesięcy współczynnik przeżycia wzrósł do 60% i do 70%.

Kolejny przykład skuteczności zastosowania optymalnych protokołów w opiece nad pacjentami zgłaszającymi się do CS pochodzi z doświadczeń opisanych w japońskim rejestrze przez dr Ako i wsp., którzy przeanalizowali 593 kolejnych pacjentów AMICS z rejestru J-PVAD i ich skumulowane 30-dniowe profile przeżycia i bezpieczeństwa. Całkowite przeżycie 30-dniowe w przypadku stosowania pomp mikroosiowych wyniosło 80,9%. Wyniki te uzyskano przy ścisłym przestrzeganiu protokołu rejestracyjnego.16 Tehrani i wsp. 14 porównali wyniki pacjentów z CS, początkowo przyjętych do szpitala szprychowego, ze szpitalami centralnymi w ramach regionalnej sieci opieki (Regionalna sieć opieki nad wstrząsem kardiogennym Inova Health System). Autorzy dokonali stratyfikacji wszystkich kolejnych pacjentów zarejestrowanych w rejestrze CS (od stycznia 2017 r. do grudnia 2019 r.) według pierwszego przyjęcia do szpitali szprychowych w porównaniu do szpitali centralnych. Spośród 520 pacjentów z CS ponad połowa początkowo zgłosiła się do szpitali. W swojej analizie pacjenci przyjmowani po raz pierwszy do ośrodków centralnych częściej otrzymywali wsparcie pVAD (44% vs 11%; p < 0,01) i pozaustrojowe utlenowanie krwi żylno-tętniczej (13% vs 0%; p < 0,01). Początkowe zgłoszenie się do szprychy nie wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością 30-dniową skorygowaną o ryzyko, krwawieniem lub udarem mózgu. Autorzy doszli do wniosku, że pacjenci ze szprychami i piastami doświadczyli podobnych krótkoterminowych wyników w ramach regionalnej sieci CS.

We wszystkich tych doświadczeniach zastosowany protokół promował szybką stratyfikację i diagnozę klasy wstrząsu SCAI, rozpoznanie niewydolności prawokomorowej, zastosowanie pVAD, gdy jest to wskazane – tak szybko, jak to możliwe, zmniejszenie dawki leków inotropowych, szybkie zwiększenie zakresu mechanicznego wspomagania serca, jeśli potrzebne, pomost do wyzdrowienia i/lub trwałego VAD i/lub przeszczep serca. Niedawno region Lombardii opublikował lokalne wytyczne (DGR nr XII / spotkanie 1117 z datą 16.10.2023 r.) dotyczące sieci ostrej niewydolności serca/wstrząsu kardiogennego identyfikującej na obszarze Mediolanu dwa ośrodki centralne (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ), do którego powinien zwrócić się ośrodek szprychowy. Niemniej jednak ten system sieciowy nie jest obecnie stosowany w naszym kraju, a we włoskim systemie opieki zdrowotnej nadal brakuje sieci CS. Optymalna strategia promowania standardowej opieki i lepszych wyników w regionalnych sieciach CS zasługuje na dalsze badania. 2.2. Tworzenie sieci ośrodków i szprych Sieć ośrodków i szprych we wstrząsie kardiogennym ułatwia szybki transport pacjentów do wyspecjalizowanych ośrodków opieki trzeciego stopnia. Kiedy pacjent zgłasza się do szpitala ze wstrząsem kardiogennym, priorytetem jest natychmiastowa stabilizacja hemodynamiczna. Sieciowe kanały komunikacji umożliwiają szybką konsultację z centrum, gdzie wyspecjalizowane zespoły kardiologiczne zdalnie oceniają stan pacjenta i udzielają eksperckich rekomendacji. Jeśli wymagane są zaawansowane interwencje, takie jak pPCI lub mechaniczne wspomaganie krążenia, pacjent jest natychmiast przenoszony do ośrodka. Ten przyspieszony proces transferu zapewnia pacjentom szybki dostęp do specjalistycznej opieki, zmniejszając opóźnienia w leczeniu i zwiększając szanse na korzystny wynik.

Sieć ośrodków i szprych tworzy regionalne centra doskonałości w leczeniu wstrząsu kardiogennego. Centrum pełni rolę centralnej placówki wyposażonej w zaawansowane zabiegi kardiologiczne, wysoko wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia i najnowocześniejszą infrastrukturę. Ta koncentracja wiedzy specjalistycznej pozwala na specjalistyczną opiekę, która może nie być dostępna w mniejszych szpitalach szprychowych. Wyznaczając określone ośrodki, pacjenci mają lepszy dostęp do specjalistycznych zasobów, w tym laboratoriów cewnikowania serca, zaawansowanych technologii obrazowania i wielodyscyplinarnych zespołów CS przeszkolonych w leczeniu złożonych przypadków wstrząsu kardiogennego. Te regionalne centra doskonałości zapewniają kierowanie pacjentów do placówek o najwyższym poziomie wiedzy specjalistycznej, co zwiększa prawdopodobieństwo skutecznego leczenia i lepszych wyników leczenia pacjentów.

Pacjenci ze wstrząsem kardiogennym często borykają się z różnicami geograficznymi w dostępie do specjalistycznej opieki, szczególnie na obszarach wiejskich lub oddalonych. Sieć ośrodków i szprych rozwiązuje to wyzwanie, przybliżając specjalistyczne usługi do lokalizacji pacjentów. Szpitale szprychowe pełnią rolę lokalnych punktów dostępu, zapewniając wstępną stabilizację i interwencje. Dzięki wydajnym protokołom transferu pacjenci mogą być szybko transportowani do centrum, bez konieczności podróżowania na duże odległości. Zmniejsza to obciążenie pacjentów i ich rodzin, minimalizując jednocześnie opóźnienia w otrzymaniu intensywnej opieki. Wypełniając lukę geograficzną, sieć ośrodków i szprych zapewnia pacjentom ze wstrząsem kardiogennym, niezależnie od ich lokalizacji, szybki dostęp do specjalistycznej opieki, co prowadzi do lepszych wyników i potencjalnie ratuje życie.

Model piasty i szprychy promuje skuteczną koordynację i komunikację pomiędzy podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną zaangażowanymi w opiekę nad pacjentami ze wstrząsem kardiogennym. Utworzono kanały komunikacji, aby ułatwić konsultacje i współpracę w czasie rzeczywistym między szpitalami Spoke a centrum. Ta płynna wymiana informacji pozwala na dokładną ocenę stanu pacjenta i szybkie podejmowanie decyzji dotyczących przeniesienia i specjalistycznych interwencji. Ponadto sieć zachęca do regularnych spotkań, dyskusji nad przypadkami i dzielenia się wiedzą, wspierając ciągłą edukację i rozwój zawodowy zespołów opieki zdrowotnej. Usprawniając komunikację, sieć typu hub and szprychy poprawia ogólną jakość opieki i gwarantuje, że pacjenci ze wstrząsem kardiogennym skorzystają ze zbiorowej wiedzy pracowników służby zdrowia sieci.

3. Cele i hipotezy badania Głównym celem tego badania jest porównanie wyników klinicznych po 30 dniach hospitalizacji pacjentów z AMICS przyjętych do ośrodków szprychowych w kohorcie historycznej (retrospektywnej) i prospektywnej. Główną hipotezą badania jest stwierdzenie, że w postępowaniu i leczeniu wstrząsu kardiogennego kluczowe znaczenie ma czynnik czasu oraz obecność wielodyscyplinarnego zespołu wykonującego CS. Pacjenci, którzy mogą odnieść korzyść ze wspomagania krążenia za pomocą leków i/lub wsparcia mechanicznego, im wcześniej otrzymają leczenie, tym lepszy będzie ich wynik. Tym samym stała komunikacja pomiędzy ośrodkami hub-szprych umożliwiłaby wczesną identyfikację pacjentów zagrożonych niekorzystną ewolucją i umożliwiłaby szybsze ich leczenie.

3.1. Uzasadnienie projektu badania Badanie obejmuje kohortę prospektywną i retrospektywną. Ten projekt badania umożliwi nam porównanie wpływu na śmiertelność 30-dniową pacjentów przyjmowanych w ramach AMICS w ośrodkach badawczych po przyjęciu dedykowanego protokołu mającego na celu poprawę komunikacji i współpracy między ośrodkami w celu szybkiego kierowania takich pacjentów z ośrodków szprychowych do ośrodków centralnych (potencjalna kohorta kohortowa ) w porównaniu z wcześniejszą praktyką w tych samych ośrodkach, które nie stosowały takiego protokołu (kohorta retrospektywna). Dane te będą niezwykle przydatne do oceny, czy istnieją korzyści kliniczne dla pacjentów z CS po utworzeniu sieci Hub and Spoke dla AMICS.

3.2. Punkty końcowe Pierwotne i kliniczne drugorzędowe punkty końcowe zostaną ocenione przez niezależną Komisję ds. oceny zdarzeń klinicznych. 3.2.1. Pierwszorzędowy punkt końcowy Pierwszorzędowym punktem końcowym jest śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w szpitalu lub do 30 dni. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność z dowolnej przyczyny jest bezdyskusyjna i nie może podlegać subiektywnej interpretacji i jest uważana za złoty standard w wykazywaniu korzyści klinicznych. Stosunkowo krótki okres obserwacji zminimalizuje konkurencyjne ryzyko, że zgon nastąpił w wyniku innych schorzeń niż CS. 3.2.2. Drugorzędne punkty końcowe

Drugorzędowe punkty końcowe są zdefiniowane w następujący sposób:

• wystąpienie w szpitalu lub w ciągu 30 dni stwierdzonego udaru mózgu (zakończonego lub niezakończonego zgonem) lub TIA;
• Krwawienia wewnątrzszpitalne lub 30-dniowe (do klasyfikacji krwawień stosujemy klasyfikację BARC, w punktach końcowych uwzględniamy tylko krwawienia z punktacją BARC większą lub równą 3);
• Leczenie nerkozastępcze w szpitalu lub trwające 30 dni (konieczność co najmniej jednego cyklu CVVH lub rozpoczęcia dializy);
• Występowanie wewnątrzszpitalnych lub 30-dniowych powikłań naczyniowych (przez powikłania naczyniowe rozumiemy wszystkie powikłania wymagające interwencji medycznej, odnoszące się do dostępu naczyniowego, diagnostycznego i/lub terapeutycznego);
• Wystąpienie zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem w szpitalu lub w ciągu 30 dni, z wyłączeniem wszelkich objawów. Stan niezakończony zgonem definiowano odpowiednio zgodnie z definicją NSTE-ACS lub STE-ACS [17];
• Czas od drzwi do wsparcia oznacza czas od zgłoszenia pacjenta w ośrodku lub ośrodku szprychowym do rozpoczęcia wsparcia hemodynamicznego w MCS;
• Czas wystąpienia objawów do ustąpienia objawów oznacza czas od wystąpienia objawów klinicznych zgłaszanych przez pacjenta do rozpoczęcia wspomagania hemodynamicznego w MCS. 4. Projekt badania Będzie to badanie obserwacyjne, wieloośrodkowe, obejmujące kolejnych pacjentów przyjętych do ośrodków szprychowych z klasyfikacją CS SCAI B-D w kohorcie retrospektywnej od 2016 do 2019 r. oraz w kohorcie prospektywnej od 2024 do 2026 r. Cztery ośrodki – dwa w obszarze metropolitalnym Mediolanu i dwa w Turynie – będą pełnić funkcję ośrodków węzłowych, a każdy z nich będzie przyjmować pacjentów z CS z trzech ośrodków prowadzących szprychy. Łącznie w badaniu weźmie udział 16 ośrodków. W kohorcie retrospektywnej informacje będą pochodzić od grup powiązanych z diagnozą (DRG) (patrz załącznik): gromadzone będą wyłącznie dane anonimowe. W kohorcie prospektywnej przyjęty zostanie wcześniej określony protokół zgodny z aktualnymi wytycznymi ESC dotyczącymi ostrej i przewlekłej niewydolności serca17, poprawiający komunikację i współpracę między ośrodkami na tym samym obszarze w celu szybkiego kierowania pacjentów po CS z ośrodków szprychowych do ośrodków centralnych, przydzielając pacjentów skierowanych na zaawansowane leczenie wstrząsowe z rozmawiał z centrum centralnym. Pacjenci, którzy spełnią poniższe kryteria włączenia, zostaną włączeni retrospektywnie i prospektywnie. 4.1. Populacja badana Pacjenci ze wstrząsem kardiogennym, SCAI B do D, zgodnie z definicją w kryteriach włączenia (jak pokazano poniżej). 4.2. Wybór tematu 4.2.1. Kryteria przyjęcia

Wszyscy uczestnicy biorący udział w tym badaniu klinicznym muszą spełniać następujące kryteria:

Potencjalna kohorta

• Dla świadomych pacjentów podpisana i datowana świadoma zgoda oraz zgoda na przetwarzanie danych osobowych
• W przypadku pacjentów nieprzytomnych – świadoma zgoda podpisana i opatrzona datą przez przedstawiciela prawnego, pełnomocnika lub krewnego. Zgoda zostanie przedstawiona pacjentowi, gdy tylko jego stan zdrowia ulegnie poprawie. Wiek ≥18 lat

CS będzie zdefiniowany jako:

1. Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) < 90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze (MAP) < 60 mmHg po odpowiedniej prowokacji płynowej, jeśli nie ma oznak jawnego przeciążenia płynami LUB potrzeba stosowania środków wazoaktywnych w celu utrzymania SBP > 90 mmHg lub MAP > 60 mmHg LUB potrzeba MCS;
2. Co najmniej jedno z poniższych kryteriów/objawów jawnej hipoperfuzji: mieszane wysycenie krwi żylnej tlenem < 60%; mleczany tętnicze > 2 mmol/l; skąpomocz <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 6 godzin.
3. CS po ostrym zawale mięśnia sercowego (AMICS) lub ostrej dekompensacji niewydolności serca (ADHF-CS) 4.2.2. Kryteria wyłączenia

Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli spełniony zostanie którykolwiek z poniższych warunków:

1. Zatrzymanie krążenia bez wymiernego czasu „braku przepływu” lub trwającego dłużej niż 10 minut lub z opornym na leczenie zatrzymaniem krążenia (zgodnie z definicją RKO przedłużoną o ponad 20 minut)
2. Bezwzględne przeciwwskazanie do obsługi urządzeń.
3. CS ze względu na inną etiologię niż uwzględniona w kryteriach włączenia oraz SCAI A i E przed umieszczeniem urządzenia.
4. Wiek powyżej 75 lat
5. Oczekiwana długość życia < 1 rok z powodu innego powodu niż wstrząs kardiogenny. 5. Procedury badawcze 5.1. Definicje środka piasty i szprychy

Centrum Hub to często szpital trzeciego stopnia, w którym dostępne są:

• Zespół CS 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu
• Obsługa PCI 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu
• Dedykowany CCU
• Dostępność pVAD i rozległa wiedza w zakresie zarządzania 24/7, a także mobilny zespół ECMO.
• Rezerwa kardiochirurgiczna ± zdolność LVAD/przeszczep serca

• Zespół wstrząsu kardiogennego Zespół wstrząsu kardiogennego to multidyscyplinarny zespół, którego zadaniem jest optymalizacja opieki nad pacjentami ze wstrząsem kardiogennym poprzez:

  1. Szybka identyfikacja
  2. Skoordynowane konsultacje.
  3. Wczesny transfer/przyjęcie na oddział kardiologiczny
  4. OIOM, laboratorium Cath lub sala operacyjna W skład zespołu wchodzą: kardiolog interwencyjny, kardiochirurg, specjalista zaawansowanej niewydolności serca, intensywiści i anestezjolodzy.

Centrum Spoke jest często:

• Szpital pierwszego poziomu z wydzieloną jednostką CCU
• Szpital drugiego poziomu z dedykowaną jednostką CCU i pewną wiedzą specjalistyczną w zakresie pVAD

Ośrodki szprychowe w każdym obszarze, które zostaną uwzględnione w badaniu, muszą spełniać następujące kryteria:

• Całodobowe laboratorium cath dla pierwotnej PCI
• istnieje już nieformalny protokół przekazywania pacjentów z ośrodkiem centralnym
• odległość mniejsza niż 30 km 5.2. Protokół komunikacyjny Poniższy protokół komunikacyjny opiera się na wytycznych i konsensusie dotyczącym wstrząsu kardiogennego (1), jego celem jest poprawa komunikacji lekarzy i przestrzegania wytycznych, a w każdej sytuacji może przezwyciężyć osąd lekarza.

5.2.1. Protokół komunikacyjny 1: Aplikacja krokowej listy kontrolnej dla kardiologa dyżurującego w ośrodku szprychowym zgodnie z klasą SCAI 5.2.1.1. CS Diagnoza, klasyfikacja i kryteria wykluczenia 5.2.1.3. KTO aktywuje Zespół Uderzeniowy?

1. Oddział ratunkowy
2. Inne jednostki w szpitalu m.in. Laboratorium Cath lub OIOM-y

3. Mówił Centrum Kardiologii. Jednostka odprowadzająca zadzwoni do zespołu uderzeniowego pod dedykowany numer telefonu. 5.2.2. Protokół 2: lista kontrolna krok po kroku dla kardiologa dyżurującego w ośrodku centralnym. Komunikacja pomiędzy ośrodkiem szprychowym a ośrodkiem centralnym powinna być prowadzona w momencie postawienia diagnozy lub w przypadku pogorszenia po dwóch kolejnych ocenach pogorszenia z 30-minutową różnicą czasu.

   • Po osiągnięciu konsensusu w sprawie przeniesienia do centrum koncentracyjnego, aktywacja zespołu CS
   • Zarządzanie CS zgodnie z protokołem lokalnego koncentratora 5.2.3. Transport pacjenta pomiędzy ośrodkami Spoke i Hub Po omówieniu przypadku i dwustronnym porozumieniu pacjent zostanie przeniesiony z ośrodka Spee do centrum zgodnie z lokalnym protokołem, za pomocą dedykowanego systemu pogotowia ratunkowego z kardiologiem i/lub anestezjologiem na pokładzie. W przypadku zagrażającej życiu niestabilności hemodynamicznej pacjentów, wyznaczony zespół ośrodka może umieścić pVAD w ośrodku szprychowym w celu bezpiecznego przeniesienia. W tej perspektywie zebrane zostaną wszystkie dane dotyczące czasu trwania transportu, uwzględniające także porę dnia (dzień lub noc), aby ocenić wpływ czasu i odległości pomiędzy szprychą a środkami węzłów. 5.2.4. Protokół zarządzania ośrodkami centralnymi Ośrodki ośrodki będą miały wspólny protokół zarządzania zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, wytycznymi dotyczącymi zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST18, ostrą niewydolnością serca i zaleceniami dotyczącymi implantacji pVAD19. Fenotypowanie CS zostanie przeprowadzone na podstawie inwazyjnej lub nieinwazyjnej oceny hemodynamicznej.

6. Miejsca i miejsca gromadzenia danych W celu prospektywnego gromadzenia danych, wyjściowa charakterystyka kliniczna, badania kliniczne i procedury wewnątrzszpitalne pacjentów są zbierane podczas ich hospitalizacji przez wyspecjalizowanych lekarzy. Dane dotyczące pacjentów, którzy zostaną przeniesieni z ośrodków typu „szprycha” do ośrodków centralnych, będą gromadzone w ośrodku „szprycha” i/lub węźle zgodnie z rolą w leczeniu klinicznym pacjenta.

Rejestrowana będzie również potrzeba wykonania MCS, czas założenia urządzenia, rozmiar urządzenia (zakres wsparcia), a także optymalny czas trwania terapii. Szczególna uwaga zostanie poświęcona dokumentacji stanu klinicznego pacjenta pod kątem zachorowalności i śmiertelności, poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowo-mózgowych (MACCE), takich jak udar lub TIA, krwawień, zdarzeń niedokrwiennych serca i powikłań naczyniowych, a także terapii nerkozastępczej.

Informacje będą pobierane ze szpitalnych kart klinicznych do 30 dni od przyjęcia i rejestrowane w elektronicznym CRF badania. Na potrzeby badania nie będą wdrażane żadne interwencje ani zmiany strategii i decyzji terapeutycznych. Do retrospektywnego gromadzenia danych wykorzystany zostanie kod DRG w celu wybrania przypadków dotkniętych CS, a dane zostaną zebrane w sposób anonimowy. Z rejestrów szpitalnych będą pobierane wyłącznie dane związane z wynikami klinicznymi związanymi z grupą DRG, bez żadnych danych osobowych. Kody DRG istotne dla badania podano w Załączniku 1. 7. Rozważania statystyczne Wyniki zostaną porównane w kohorcie retrospektywnej i kohorcie prospektywnej.

Cele analizy będą skupiać się na poprawie wyników i jakości opieki. W szczególności ocena zachorowalności i śmiertelności, potrzeba MCS, czas wprowadzenia urządzenia, rozmiar urządzenia (zakres wsparcia), a także optymalny czas trwania terapii stwarzają możliwości poszerzenia odpowiedniego stosowania i zrozumienia roli wsparcia hemodynamicznego. 7.1. Określenie wielkości próby Aby badanie miało moc 80% pozwalającą na wykrycie wyższości w pierwszorzędowym punkcie końcowym przy błędzie alfa wynoszącym 0,05 i przy założeniu 30-dniowej śmiertelności na poziomie 48%, wymagana jest wielkość próby wynosząca 768 pacjentów (384 w każdej kohorcie). w kohorcie historycznej i 38% w kohorcie prospektywnej.

48% 30-dniowy współczynnik zgonów obliczono na podstawie średniej śmiertelności pacjentów ze SCAI SHOCK klasy C-D, jak podano w poprzedniej metaanalizie19, podczas gdy 38% dla prospektywnej kohorty obliczono na podstawie niedawno opublikowanych prac 20-21, w których oceniano podobne wyniki w Obszar USA po ulepszeniu sieci piasta-szprycha. Biorąc pod uwagę 10% utraty pacjentów z powodu niedostępności/wycofania zgody, całkowita liczba pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu wyniesie 845. 7.2. Ogólne podejście statystyczne Statystyki opisowe (średnia z odchyleniem standardowym, minimum i maksimum, mediana z pierwszym i trzecim kwartylem oraz 95% przedział ufności) zostaną obliczone dla zmiennych ilościowych. W przypadku zmiennych jakościowych liczby i wartości procentowe zostaną podane wraz z 95% przedziałem ufności. Przy obliczaniu wartości procentowych pacjenci z brakującymi danymi nie będą brani pod uwagę, chyba że określono inaczej. Wszystkie podstawowe cechy zostaną podsumowane. Wartość wyjściową dla każdego pacjenta definiuje się jako ostatnią dostępną wartość przed przyjęciem do szpitala ze szprychą. Opracowany zostanie szczegółowy Plan Analiz Statystycznych. 7.2.1. Analiza główna Porównania będą dokonywane za pomocą testu t-Studenta, testu sumy rang Wilcoxona, jednoczynnikowej analizy wariancji, chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli ma to zastosowanie. Aby określić potencjalny związek pomiędzy miejscem wstępnej segregacji a wynikami pierwotnymi i wtórnymi, dopasujemy wieloczynnikowe modele regresji logistycznej, które zostaną skorygowane o zmienne kliniczne i hemodynamiczne historycznie powiązane z wynikami CS: stopień SCAI CS (C vs D-E), wiek ( na 5 lat), czas trwania leków wazopresyjnych (w minutach), płeć żeńska, cukrzyca, wyjściowy log mleczanów i logarytm mocy wyjściowej serca (CPO), stosowanie MCS, hemoliza i dializa. Porównamy ryzyko wyników pierwotnych i wtórnych u pacjentów ze szprychą i pacjentem z piastą i obliczymy skorygowane OR z odpowiadającymi 95% Cis dla wyników pierwotnych i wtórnych. Istotność statystyczną definiuje się jako wartość P <0,05 do testów dwustronnych. Wszystkie analizy przeprowadzane są przy użyciu wersji R 4.0.2 oprogramowanie (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Wstępnie określona analiza cząstkowa Przeprowadzona zostanie wcześniej określona analiza cząstkowa w zależności od czasu pomiędzy wystąpieniem objawów/pPCI a umiejscowieniem pVAD.

Wstępnie określona analiza uzupełniająca:

1. Analiza zostanie przeprowadzona metodami sztucznej inteligencji w celu stworzenia modelu stratyfikacji ryzyka w celu zwiększenia efektywności protokołu i selekcji pacjentów do przekazania.
2. Oceniane będzie przestrzeganie protokołu zarówno w szprychach, jak i w centrum piasty.

3. Centrum szprychowe błędna diagnoza CS. 7.2.2. Analiza bezpieczeństwa Zdarzenia niepożądane (AE), które wystąpiły u pacjentów i zebrane w e-CRF, zostaną przed analizą zakodowane jako „termin preferowany” (PT) i powiązana „klasa układów i narządów” zgodnie z najnowszą wersją słownika MedDRA . Pacjenci będą liczeni tylko raz w każdej kategorii klas układów i narządów i tylko raz w każdej preferowanej kategorii terminów. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną podsumowane poprzez przedstawienie liczby i odsetka pacjentów, u których wystąpiło jakiekolwiek zdarzenie niepożądane i co najmniej jedno poważne zdarzenie niepożądane. W przypadku ilościowych parametrów bezpieczeństwa zostaną użyte statystyki opisowe w celu podsumowania wyników i zmian w stosunku do wartości wyjściowych. Leki towarzyszące zostaną zebrane w CRF i podsumowane według liczby i wartości procentowych (n; %). 8. Zarządzanie danymi Gromadzenie danych będzie odbywać się za pomocą systemów elektronicznego gromadzenia danych (EDC), dzięki czemu dane zapisane w elektronicznym CRF (e-CRF) są bezpośrednio rejestrowane w bazie danych badania. E-CRF do badania zostanie dostarczony przez CRO Mediolanum Cardio Research (Włochy). Główne cechy systemu EDC to:

   • zgodność z wymaganiami i wytycznymi FDA 21 CFR część 11 dotyczącymi bezpieczeństwa i ochrony danych
   • jednoczesne wprowadzanie danych przez wielu użytkowników
   • intuicyjne, przyjazne formularze internetowe
   • przeglądarki (Edge, Google Chrome - preferowana - Safari i Opera)
   • kontrola dostępu i zaawansowane zarządzanie użytkownikami
   • zaawansowane zarządzanie profilowaniem użytkowników i dostosowywanie
   • Ścieżka audytu: śledzenie wszystkich operacji użytkownika (np. odwiedzanych stron); audyt danych użytkowników, audyt pacjentów i ośrodków, audyt danych CRF
   • Blokowanie danych zweryfikowane przez źródło CRF na poziomach odwiedzin/strony/pojedynczej zmiennej
   • kontrola wiarygodności i spójności danych off-line i on-line
   • automatyczne i ręczne generowanie zapytań
   • nadzór i walidacja rozwiązanych zapytań (opcjonalnie)
   • narzędzia do elektronicznego monitorowania
   • obszar dokumentacji (protokoły, instrukcje itp.)
   • produkcja czystego i opatrzonego adnotacjami CRF
   • korzystanie ze słowników medycznych ad hoc (MedDRA, WHO, itp.)
   • eksport danych do formatu SAS i Excel
   • raporty graficzne i statystyki opisowe
   • tworzenie wykazów SAE/MACCE
   • e-mail z alertem (nowy pacjent, nowy SAE itp.)
   • Baza danych klinicznych SAS
   • dedykowana sekcja do przesyłania dokumentów badawczych Bezpieczeństwo
   • Serwer hostingowy w bezpiecznej farmie internetowej we Włoszech pod monitorowaniem 7x24.
   • Serwer chroniony zaporą ogniową, aby zapobiec nieautoryzowanemu dostępowi.
   • Bezpieczna transmisja danych przy użyciu 256-bitowego protokołu SSL (HTTPS); moduł i odpowiedni certyfikat uzyskany od urzędu certyfikacji Thawte
   • Uwierzytelnianie użytkownika za pomocą złożonego hasła osobistego
   • Limit czasu sesji po 15 minutach bezczynności
   • Nadmiarowy sprzęt
   • Nadmiarowe codzienne kopie zapasowe Tylko badacze badania będą mieli prawa dostępu do wprowadzania i modyfikowania danych. Za prowadzenie odpowiednich i dokładnych e-CRF w celu rejestrowania wszystkich obserwacji i innych danych istotnych dla badania klinicznego odpowiada badacz. Opracowane zostaną odpowiednie kontrole edycyjne w celu wykrycia rozbieżności we wprowadzonych danych, osadzonych w bazie danych, w celu zapewnienia ważności danych. Rozbieżności mogą wynikać z niespójnych danych, brakujących danych, kontroli zakresu i odchyleń od protokołu. Proces sprawdzania danych będzie prowadzony każdego wieczoru, a w e-CRF będą publikowane zapytania w celu wykrycia rozbieżności. Rozbieżności te (zapytania) będą wyjaśniane przez inspektorów po zalogowaniu się do systemu. Odpowiedzialność poprzez potwierdzenie lub modyfikację kwestionowanych danych jest obowiązkiem Badacza. Zarządzanie danymi będzie zgodne ze standardowymi procedurami operacyjnymi CRO. W trakcie badania przeprowadzana jest bieżąca kontrola jakości przetwarzania danych. Zostanie opracowany plan zarządzania danymi dla konkretnego badania, opisujący wytyczne dotyczące wprowadzania i śledzenia danych, środki kontroli jakości, zarządzanie rozbieżnościami, przesyłanie/ekstrakcję danych i wytyczne dotyczące blokowania baz danych.

Kodowanie terminów medycznych i leków zostanie przeprowadzone odpowiednio przy użyciu MedDRA i słownika leków WHO.