イタリア心原性ショックイニシアチブのパイロット (ICSI)

背景と理論的根拠 心原性ショックを合併した急性心筋梗塞（AMICS）は、急性心筋梗塞（AMI）における院内死亡の主な原因であり、症例の最大10％で発生し、その頻度はますます増加しています2、3。 一次経皮的冠動脈インターベンション (pPCI) は、CS を合併した AMI (AMICS) の治療の基礎であり、その日常的な使用は長期生存の利点と関連しています 4。 しかし、薬理学的および装置ベースの治療法とケアシステムの革新にも関わらず、AMICS の院内死亡率および 30 日以内の死亡率は依然として高い (50 ～ 70%) 5. この生存プラトーに対処するために、経皮的機械的循環補助装置 (pMCS) が使用されます。はこの臨床現場に導入されています6-8。 残念ながら、これらのテクノロジーは、特定の専門知識、選択、管理を備えた三次ハブ センターに限定されています。 その結果、ショックセンターは、心原性ショック患者をタイムリーに管理するための内部プロトコルを開発しました。 それにもかかわらず、スポークセンターには、正確かつタイムリーな管理のための専用のショックプロトコルが不足していることが多く、特に急性症状の初期段階では、AMICS 患者をハブセンターに紹介します。 一方で、ショックチームによって実施される心原性ショックに対する標準化されたアプローチは、院内死亡率および1か月死亡率に重大な影響を与えることが実証されています。 ハブアンドスポーク モデルは、STEMI、外傷、および脳卒中紹介システムの現在のモデルに基づいています9。 ECMO および LVAD を受けている患者を含む研究 10,11 はすべて、大規模施設でより良い転帰を示しています。 このモデルは、各地域へのリソースの集中に貢献する可能性があります。 ハブ アンド スポーク モデルの成功の鍵は、ハブとスポーク センターが緊密に連携して共通プロトコルを開発し、その効果的な実装のためのトレーニングを提供することです。 12. 米国での最近の経験は、ハブ アンド スポーク センター間の正しい管理がどのように可能であるかを実証しましたスポークセンターの救急部門に入院した AMICS 患者の転帰を改善する。

スポーク アンド ハブ ネットワークは、1990 年代末に STEMI 患者向けに主要な PCI ネットワークが導入されて以来、イタリアの衛生システムにおいて統合された現実です。 このアプローチは、ここ数年、心原性ショックなどのより複雑な臨床シナリオに対しても提案されています。

心原性ショックを管理するためのハブ アンド スポーク ネットワークの導入は、専門のショック チームから恩恵を受け、機械的循環サポートを最大限に活用できる機会として、大きな利点をもたらします。 紹介センター (ハブ) 内に集学的心原性ショック専門チームを置くことが重要です。 臨床研究では、インターベンション心臓専門医、心臓胸部外科医、集中治療医を含む学際的なチームをタイムリーに活動させることで、この重篤な状態に関連する死亡率を劇的に減少させることができることが実証されています13。 介入の速度、pPCI や補助人工心臓の植え込みと管理などの救命処置を実行するチームと専門知識が、患者の生存率を向上させる決定要因となります。

ハブ アンド スポーク ネットワークは、より高度な医学療法や機械的循環サポートを使用する可能性も提供し、回復への架け橋として、または永久的な心室補助装置や心臓移植への架け橋として機能する可能性を提供します。 実際、心原性ショックを患う患者は、一時的および永続的な心室補助装置 (VAD) から恩恵を受ける可能性があります。 ハブセンターでこれらのデバイスを利用できることにより、重症患者のより効果的な管理と継続的なモニタリングが可能になります14。

これらのテクノロジーにタイムリーにアクセスできれば、血行動態の安定化と回復の可能性が大幅に高まります。

結論として、心原性ショックに対するハブアンドスポークネットワークは、専門家チームの存在と機械的循環サポートの最適化の両方を通じて、患者の臨床転帰を大幅に改善できる統合的かつ専門的なアプローチを提供します。

しかし、ハブアンドスポークセンター間には非公式な協定がすでに存在しているものの、患者の層別化や異なる病院の医師間のコミュニケーションという点では、統合ネットワークは標準化されていない。

したがって、スポークハブ心原性ショックプロトコルの目的は、現実の環境において、AMICS 患者をスポークセンターからハブセンターにタイムリーに紹介するためにセンター間のコミュニケーションと連携を改善する事前に指定されたショック管理プロトコルの使用により発生率を低減できるかどうかをテストすることです。入院と30日以内の死亡率。 選択された患者の正しい搬送プロトコルにより、最初にスポークセンターに入院した患者にも専用の複雑な心原性ショック治療の実施が拡張されます。このプロトコルは、地域の医療機関と各地域または国の経済的利用可能性に応じて調整する必要があります。 これにより、大都市圏のCS患者に平等なケアへのアクセスが提供され、転帰の改善が期待されます。 この研究は、トリノとトリノの病院ネットワークのハブセンターにCS患者をタイムリーに紹介するために、同じ地域のセンター間のコミュニケーションと連携を改善する、事前に指定されたショック管理プロトコルの使用が院内死亡率または30日死亡率に及ぼす影響を評価するものです。ミラノ都市圏。

2.1. ハブ アンド スポーク ネットワーク: 文献レビュー ハブ アンド スポーク ネットワークの構築は、さまざまな心血管救急医療現場で死亡率に大きな利点をもたらし、複雑な患者の管理を大幅に改善することが実証されています。 STEMI と脳卒中の両方において、ハブ アンド スポーク ネットワークの存在により、紹介センターと周辺機関の間のコミュニケーションが容易になり、患者の臨床管理が向上しました。 CS に関するハブおよびスポーク統合プロトコルの影響に関する予備データが、いくつかのグループによって公開されています。

Daniel Lu ら 13 は、(A) スポークへの直接入院、(B) ハブへの直接入院、および (C) ハブへの病院間搬送の 3 つのコホート間で CS 患者の転帰を比較しました。 著者らは、CS登録簿に登録されたすべての連続患者を層別化した(全国再入院データベース2010～2014)。 合計 130,656 人 (31.7%) の CS 患者がスポークに直接入院し、253,234 人 (61.4%) がハブに直接入院し、28,777 人 (7.0%) がハブに転送されました。 同様に、イタリアの医療機関にとって、対象となるセンターのほとんどは、機械的サポート機器へのアクセスが限られており、PCI の量も少ない郊外地域のスポーク センターでしたが、ハブ センターは約 30% で主に大都市圏にありました。 CS 死亡率は、直接入院患者 (39.3%) と転院患者 (33.4%) の両方で、スポーク病院では 47.8% でしたが、拠点病院ではより低かったです。 多変量解析では、CS ハブへの直接入院 [オッズ比 (OR) 0.86、95% 信頼区間 (CI) 0.84-0.89、 ] を選択し、ハブに転送します (OR 0.72、95% CI 0.69-0.76、) どちらも死亡率の低下と関連していた。 著者らは、この大規模な現実世界のサンプルでは、​​搬送ハブでのCSの治療が死亡率の大幅な低下に関連していると結論付けています。 もう 1 つの経験が WellStar Medical Center によって報告されています15。これは、心原性ショック アルゴリズムを備えたハブアンドスポーク モデルの実装で構成されています。 Well-Star Kennestone Regional Medical Center がハブとして機能しました。ここは心原性ショックの患者数が多いセンターであり、年間 250 件の STEMI を備え、24 時間対応の心臓病救命救急専門知識、心臓手術、より高度な治療を必要とする患者のための高度な心不全治療を提供しています。 WellStar がハブアンドスポーク モデルを実装したとき、AMI-CS の生存率は約 50% であり、全国平均と一致していました。 数か月以内に生存率は 60%、最大 70% まで上昇しました。

CSを呈する患者のケアにおける最適なプロトコルの適用の有効性のさらなる例は、J-PVAD登録から連続した593人のAMICS患者とその累積を分析したAko博士らによる日本の登録に記載された経験から来ています。 30 日間の生存率と安全性プロファイル。 微軸流ポンプを使用した場合、全体の 30 日生存率は 80.9% でした。 これらの結果は、登録プロトコルを厳密に適用して得られたものです。16 Tehrani ら 14 は、最初にスポーク病院と地域医療ネットワーク (Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock) 内の拠点病院に入院した CS 患者の転帰を比較しました。 著者らは、CS登録（2017年1月から2019年12月まで）に登録されたすべての連続患者を、スポーク病院とハブ病院への初回入院ごとに層別化した。 520 人の CS 患者のうち、半数以上が最初にスポーク病院を受診しました。 彼らの分析では、最初にハブセンターに入院した患者は、pVAD (44% vs 11%; P < 0.01) および静脈動脈体外膜酸素化 (13% vs 0%; P < 0.01) でサポートされることが多かった。 スポークへの最初のプレゼンテーションは、リスク調整後の 30 日死亡率、出血、または脳卒中の増加とは関連しませんでした。 著者らは、地域化されたCSネットワーク内でスポーク患者とハブ患者が同様の短期転帰を経験したと結論付けている。

これらすべての経験において、適用されたプロトコールは、SCAIショッククラスの迅速な層別化と診断、右心室不全の認識、必要な場合にはpVADの使用を促進するものであり、必要に応じてできるだけ早く、変力薬の用量を減らし、機械的心臓サポートの迅速な拡大を促進するものであった。必要に応じて、回復および/または永久的なVADおよび/または心臓移植への架け橋となります。 最近、ロンバルディア州によって、ミラノ地域の 2 つの拠点センター (IRCCS サン ラッファエレ ASST グランデ オスペダーレ メトロポリターノ ニグアルダ) を特定する急性心不全/心原性ショックネットワークに関する地域ガイドライン (DGR N° XII / 1117 会議日 2023 年 10 月 16 日) が発表されました。 ）スポークセンターが参照すべき人物。 それにもかかわらず、このネットワーク システムは現在我が国では適用されておらず、イタリアの医療システムには依然として CS ネットワークが不足しています。 地域の CS ネットワーク全体で標準化されたケアと転帰の改善を促進するための最適な戦略は、さらなる調査に値します。 2.2. ハブ アンド スポーク ネットワークの構築 心原性ショックにおけるハブ アンド スポーク ネットワークにより、専門の三次医療センターへの患者の迅速な搬送が容易になります。 患者が心原性ショックを起こしてスポーク病院に来院した場合、即時の血行動態の安定化が最優先されます。 ネットワーク通信チャネルにより、ハブとの迅速な相談が可能になり、専門の心臓チームが患者の状態をリモートで評価し、専門家の推奨事項を提供します。 pPCI や機械的循環サポートなどの高度な介入が必要な場合、患者は直ちにハブに転送されます。 この迅速な転送プロセスにより、患者はタイムリーに専門治療を受けられるようになり、治療の遅れが軽減され、良好な結果が得られる可能性が高まります。

ハブ アンド スポーク ネットワークは、心原性ショックの管理における卓越した地域センターを確立します。 このハブは、高度な心臓インターベンション、高度なスキルを持つ医療専門家、最先端のインフラストラクチャーを備えた中心施設として機能します。 この専門知識の集中により、小規模なスポーク病院では受けられない専門的なケアが可能になります。 特定のハブを指定することで、患者は心臓カテーテル検査室、高度な画像技術、心原性ショックの複雑な症例の管理について訓練を受けた学際的な CS チームなどの専門リソースへのアクセスが向上します。 これらの地域の優秀なセンターにより、患者は最高レベルの専門知識を備えた施設に確実に誘導され、治療が成功し、患者の転帰が改善される可能性が高まります。

心原性ショック患者は、特に田舎や僻地で専門治療を受ける際に地理的格差に直面することがよくあります。 ハブ アンド スポーク ネットワークは、専門的なサービスを患者の所在地に近づけることでこの課題に対処します。 スポーク病院はローカル アクセス ポイントとして機能し、初期の安定化と介入を提供します。 効率的な搬送プロトコルにより、患者は長距離移動の必要性を回避してハブに迅速に搬送できます。 これにより、患者とその家族の負担が軽減され、救命救急を受けるまでの遅れが最小限に抑えられます。 ハブ アンド スポーク ネットワークは、地理的なギャップを埋めることにより、心原性ショックを患う患者が場所に関係なく、専門的な治療に迅速にアクセスできることを保証し、転帰の改善と潜在的な命の救出につながります。

ハブ アンド スポーク モデルは、心原性ショック患者のケアに携わる医療提供者間の効果的な調整とコミュニケーションを促進します。 コミュニケーション チャネルは、スポーク病院とハブ間のリアルタイムの相談とコラボレーションを促進するために確立されています。 このシームレスな情報交換により、患者の状態を正確に評価し、搬送や専門的な介入に関する迅速な意思決定が可能になります。 さらに、このネットワークは定期的な会議、症例のディスカッション、知識の共有を奨励し、医療チーム間の継続的な教育と専門能力開発を促進します。 ハブ アンド スポーク ネットワークはコミュニケーションを合理化することで全体的なケアの質を向上させ、心原性ショックの患者がネットワークの医療専門家の集合的な専門知識から確実に恩恵を受けることができるようにします。

3. 研究の目的と仮説 この研究の主な目的は、スポークセンターに入院した AMICS 患者の 30 日間の臨床転帰を歴史的 (遡及的) コホートと前向きコホートで比較することです。 この研究の主な仮説は、心原性ショックの管理と治療には時間的要因と学際的なCSチームの存在が重要であるというものである。 投薬および/または機械的サポートによる循環サポートの恩恵を受けることができる患者は、治療を受けるのが早ければ早いほど、予後が良くなります。 したがって、ハブアンドスポークセンター間の継続的な通信により、好ましくない進化の危険にさらされている患者を早期に特定でき、より迅速な治療が可能になります。

3.1. 研究デザインの正当性 この研究には前向きコホートと後ろ向きコホートが含まれています。 この研究デザインでは、AMICSで入院した患者をスポークセンターからハブセンターにタイムリーに紹介するためにセンター間のコミュニケーションと協力を改善するように設計された専用プロトコルの採用後、研究センターにAMICSで入院した患者の30日死亡率への影響を比較することができる（前向きコホート） ）そのようなプロトコルを採用していない同じセンターでの以前の実践（遡及コホート）と比較したもの。 これらのデータは、AMICS のハブ アンド スポーク ネットワークの構築後に CS 患者にとって臨床上の利点があるかどうかを評価するのに非常に役立ちます。

3.2. エンドポイント 一次エンドポイントおよび臨床二次エンドポイントは、独立した臨床事象裁定委員会によって裁定されます。 3.2.1. 主要評価項目 主要評価項目は、院内死亡または最大 30 日以内の全死因死亡率です。 全体として、全死因死亡率は議論の余地がなく、主観的な解釈に従うことはできず、臨床上の利点を証明するためのゴールドスタンダードと考えられています。 比較的短期間の追跡調査により、CS 以外の疾患によって死亡が引き起こされる競合リスクが最小限に抑えられます。 3.2.2. 二次エンドポイント

二次エンドポイントは次のように定義されています。

• 院内または30日間の脳卒中（致死的または非致死的）またはTIAの発生率。
• 院内または 30 日間の出血発生率 (出血を分類するために、エンドポイントで BARC 分類を使用します。BARC スコアが 3 以上の出血のみが含まれます)。
• 院内または30日間の腎代替療法の発生（少なくとも1サイクルのCVVHまたは透析療法の開始が必要）。
• 病院内または30日間の血管合併症の発生率（血管合併症とは、血管、診断および/または治療へのアクセスを指す医療介入を必要とするすべての合併症を指します）。
• 入院中または30日間の非致死性心筋梗塞の発生率（現存事象を除く）。 非致命的は、それぞれ NSTE-ACS または STE-ACS の定義に従って定義されました [17]。
• Door-to-support 時間は、ハブまたはスポークセンターでの患者のプレゼンテーションから MCS による血行力学サポートの開始までの時間を示します。
• 症状発現からサポートまでの時間は、患者が報告した臨床症状の発現から MCS による血行力学的サポートの開始までの時間を示します。 4. 研究デザイン これは、2016年から2019年の後ろ向きコホートおよび2024年から2026年の前向きコホートにおいてCS SCAI分類B-Dでスポークセンターに入院した連続患者を含む観察的多施設研究となる。 4つのセンター（ミラノ都市圏に2つ、トリノに2つ）がハブセンターとして機能し、それぞれのセンターが紹介する3つのスポークセンターからCS患者を受け入れる。 合計 16 のセンターがこの研究に参加する予定です。 遡及コホートでは、情報は診断関連グループ (DRG) (付録を参照) から取得されます。匿名データのみが収集されます。 前向きコホートでは、急性心不全および慢性心不全に関する現行の ESC ガイドライン 17 に従って、CS 患者をスポークからハブセンターにタイムリーに紹介するために、同じ地域のセンター間のコミュニケーションと連携を改善する、事前に指定されたプロトコルが採用され、高度なショック治療のために紹介された患者を病院から割り当てられます。ハブセンターに問い合わせた。 以下の包含基準を満たす患者は、遡及的および前向きに登録されます。 4.1. 研究対象集団 対象基準で定義された心原性ショックSCAI B～Dを呈する患者（以下に示す）。 4.2. 4.2.1. 被験者の選択 包含基準

この臨床試験に参加するすべての被験者は、次の基準を満たしている必要があります。

将来のコホート

• 意識のある患者の場合は、署名と日付が記載されたインフォームドコンセントと個人データの処理への同意
• 意識のない患者の場合は、法定代理人、代理人、親族が署名し日付を記入したインフォームドコンセント。 同意は、健康状態が改善され次第、患者に提示されます。 18歳以上の高齢者

CS は次のように定義されます。

1. 収縮期血圧（SBP）< 90 mmHgまたは平均動脈圧（MAP）< 60 mmHg、明白な体液過剰の兆候がない場合は適切な水分補給後、またはSBP > 90 mmHgまたはMAP > 60を維持するために血管作動薬が必要mmHg、または MCS の必要性。
2. 明白な低灌流の以下の基準/兆候の少なくとも 1 つ: 混合静脈酸素飽和度 < 60%。動脈乳酸塩 > 2 mmol/L;乏尿<0.5 ml/Kg/h、少なくとも6時間。
3. 急性心筋梗塞（AMICS）または急性心不全代償不全（ADHF-CS）後のCS 4.2.2． 除外基準

以下の条件のいずれかに該当する患者様は除外されます。

1. 定量化できない心停止、または10分を超える「無血流」時間を伴う心停止、または難治性心停止（20分以上続くCPRによって定義される）を伴う心停止
2. サポートデバイスへの絶対禁忌。
3. デバイスの位置決め前の SCAI A および E だけでなく、包含基準にあるものとは別の他の病因による CS。
4. 75歳以上の年齢
5. 心原性ショック以外の理由による余命は1年未満。 5. 研究手順 5.1. ハブアンドスポークセンターの定義

ハブ センターは、次のものが利用できる第 3 レベルの病院であることがよくあります。

• CS チームは 24 時間年中無休
• 24時間365日のPCIサービス
• 専用CCU
• pVAD の可用性と、24 時間 365 日の管理における広範な専門知識、およびモバイル ECMO チーム。
• 心臓手術のバックアップ±LVAD機能/心臓移植

• 心臓ショック チーム ショック チームは、以下の方法で心原性ショック患者のケアを最適化することに専念する学際的なチームです。

  1. 迅速な識別
  2. 調整されたコンサルティング。
  3. 心臓病への早期転院/入院
  4. ICU、カテーテル検査室、または手術室 インターベンション心臓専門医、心臓外科医、上級心不全専門医、集中治療医、麻酔科医で構成されます。

スポーク センターは次のような状態になることがよくあります。

• 専用のCCUを備えた第1レベルの病院
• 専用の CCU と pVAD の専門知識を備えた第 2 レベルの病院

調査に含まれる各エリアのスポーク センターは、次の基準を満たす必要があります。

• プライマリー PCI のための 24 時間カテーテル検査室
• すでにハブセンターとの非公式な患者搬送プロトコルが確立されている
• 距離30km未満 5.2． コミュニケーションプロトコル 以下のコミュニケーションプロトコルはガイドラインと心原性ショックのコンセンサス (1) に基づいており、その目的は医師間のコミュニケーションとガイドライン順守を向上させることであり、いかなる状況においても医師の判断を乗り越えることができます。

5.2.1. 通信プロトコル 1: SCAI クラス 5.2.1.1 に準拠した、スポーク センターのオンコール心臓専門医のための段階的なチェックリスト アプリケーション。 CS の診断、分類、および除外基準 5.2.1.3。 WHOがショックチームを発動？

1. 救急科
2. 病院内の他のユニット 例: カテーテル検査室または ICU

3. スポークセンター循環器科。 遠心性ユニットは専用の電話番号でショックチームに電話します。 5.2.2. プロトコル 2: ハブ センターのオンコール心臓専門医のための段階的チェックリスト スポーク センターとハブ センター間のコミュニケーションは、診断時、または 30 分の時間差で 2 回連続して悪化評価を行った後に悪化した場合に実行する必要があります。

   • ハブセンターへの移行について合意形成後、CSチームを活性化
   • ローカルハブプロトコル5.2.3に従ったCS管理。 スポークセンターとハブセンター間の患者の搬送 ケースディスカッションと二者間合意の後、患者は、心臓専門医および/または麻酔科医が同乗する専用の救急車システムにより、現地プロトコルに従ってスポークセンターからハブセンターに搬送されます。 患者の生命を脅かす血行力学的不安定性の場合、ハブセンターの専任チームがスポークセンターにpVADを配置し、保護された搬送を行う場合があります。 この観点から、スポークとハブ センター間の時間と距離の影響を評価するために、時間帯 (昼または夜) も考慮した輸送時間に関するすべてのデータが収集されます。 5.2.4. ハブセンターの管理プロトコル ハブセンターは、現在の ST セグメント上昇、非 ST セグメント上昇心筋梗塞ガイドライン 18、急性心不全および pVAD 移植の推奨事項 19 に従った共有管理プロトコルを持ちます。 CS の表現型解析は、侵襲性または非侵襲性の血行力学的評価に従って実行されます。

6. データ収集のための設定と場所 将来に向けたデータ収集のために、患者のベースライン臨床特徴、臨床検査、および院内手順が入院中に専任の医師によって収集されます。 スポークセンターからハブセンターに転送される患者に関するデータは、患者の臨床管理における役割に応じてスポークおよび/またはハブから収集されます。

MCS の必要性、デバイス挿入のタイミング、デバイスのサイズ (サポートの範囲)、および最適な治療期間も記録されます。 罹患率および死亡率、脳卒中やTIAなどの重大な心臓脳血管イベント（MACCE）、出血、心虚血イベントおよび血管合併症、ならびに腎代替療法に関する患者の臨床状態の文書化には特別な注意が払われます。

情報は入院から最大 30 日までの病院の臨床カルテから得られ、研究の電子 CRF に記録されます。 研究の目的のために、介入や治療戦略や決定の変更は行われません。 遡及的なデータ収集では、CS の影響を受けるケースを選択するために DRG コードが使用され、データは匿名で収集されます。 DRG に関連する臨床転帰に関連するデータのみが病院の登録簿から取得され、個人データは一切取得されません。 この研究で対象となる DRG コードは、付録 1 に報告されています。 7. 統計的考察 結果は、遡及的コホートと前向きコホートの間で比較されます。

分析の目標は、治療の成果と質の向上に焦点を当てます。 具体的には、罹患率と死亡率、MCSの必要性、デバイス挿入のタイミング、デバイスのサイズ（サポートの範囲）、および最適な治療期間を評価することはすべて、血行動態サポートの適切な使用と役割の理解を広げる機会となります。 7.1. サンプルサイズの決定 アルファ誤差を 0.05 に設定し、30 日死亡率推定値を 48％と仮定して、主要エンドポイントの優越性を検出するための 80％の検出力を研究に提供するには、768 人の患者（各コホートで 384 人）のサンプルサイズが必要です。過去のコホートでは38％、将来のコホートでは38％でした。

30日死亡率48％は、以前のメタアナリシス19で報告されているSCAI SHOCK患者クラスC～Dの平均死亡率に基づいて計算され、一方、前向きコホートの38％は、同様の転帰を評価した最近発表された論文20～21に基づいている。ハブスポークネットワーク改善後のUSAエリア。 同意が得られない/同意の撤回による患者損失の 10% を考慮すると、スクリーニングされた患者の総数は 845 人になります。 7.2. 一般的な統計的アプローチ 量的変数に対して記述統計 (標準偏差を伴う平均、最小値と最大値、第 1 四分位と第 3 四分位の中央値、および 95% 信頼区間) が計算されます。 質的変数の場合、数とパーセンテージが 95% 信頼区間とともに提供されます。 パーセンテージの計算では、特に指定がない限り、データが欠落している患者は考慮されません。 すべてのベースライン特性が要約されます。 各患者のベースライン値は、スポーク入院前の最後の利用可能な値として定義されます。 詳細な統計分析計画が作成されます。 7.2.1. 主な分析の比較は、必要に応じて、スチューデントの t 検定、ウィルコクソンの順位和検定、一元配置分散分析、カイ二乗検定、またはフィッシャーの直接確率検定によって行われます。 最初のトリアージの部位と一次および二次アウトカムの間の潜在的な関係を決定するために、CS のアウトカムに歴史的に関連する臨床変数および血行力学的変数を調整した多変数ロジスティック回帰モデルを当てはめます。SCAI CS ステージ (C 対 D-E)、年齢 ( 5 年ごと）、昇圧剤の使用期間（分）、女性の性別、糖尿病、ベースラインの対乳酸塩および対心拍出量（CPO）測定値、MCS の使用、溶血および透析。 スポーク患者とハブ患者における一次アウトカムと二次アウトカムのリスクを比較し、一次アウトカムと二次アウトカムの対応する 95% Cis を使用して調整済み OR を計算します。 統計的有意性は、P 値 <0.05 として定義されます。 両面テスト用。 すべての分析は R バージョン 4.0.2 を使用して実行されます。 ソフトウェア (R Foundation for Statistical Computing)。 7.2.1.1. 事前に指定されたサブ分析 症状の発症/pPCI から pVAD 留置までの時間に応じた事前に指定されたサブ分析が実行されます。

事前に指定された補足分析:

1. 分析は人工知能手法を使用して実行され、リスク階層化モデルを作成し、プロトコールの効率と転送する患者の選択を高めます。
2. スポークとハブ センターの両方でのプロトコル遵守が評価されます。

3. CSのスポークセンター誤診。 7.2.2. 安全性分析 患者に発生し、e-CRF に収集された有害事象 (AE) は、分析前に MedDRA 辞書の最新バージョンに従って、「優先用語」 (PT) および関連する「システム臓器クラス」にコード化されます。 。 患者は、各臓器分類カテゴリで 1 回だけ、および各優先用語カテゴリで 1 回だけカウントされます。 すべての有害事象は、何らかの有害事象が発生し、少なくとも 1 つの重篤な有害事象が発生した患者の数と割合を提示することによって要約されます。 定量的安全性パラメーターの場合、結果とベースライン値からの変化を要約するために記述統計が使用されます。 併用薬は CRF に収集され、数とパーセンテージ (n; %) によって要約されます。 8. データ管理 データ収集は、電子 CRF (e-CRF) に記録されたデータが研究データベースに直接登録される電子データ キャプチャ (EDC) システムによって実行されます。 この研究のための e-CRF は、CRO Mediolanum Cardio Research (イタリア) によって提供されます。 EDC システムの主な特徴は次のとおりです。

   • セキュリティとデータ保護に関する FDA 21 CFR パート 11 の要件とガイドラインへの準拠
   • マルチユーザーおよび同時データ入力
   • 直感的に使いやすいWebフォーム
   • ブラウザ (Edge、Google Chrome - 推奨されるブラウザ - Safari および Opera)
   • アクセス制御と高度なユーザー管理
   • 高度なユーザー プロファイリング管理とカスタマイズ
   • 監査証跡: すべてのユーザー操作 (訪問したページなど) を追跡します。ユーザーデータ監査、患者およびセンターの監査、CRFデータ監査
   • CRFソース検証済みの訪問/ページ/単一変数レベルでのデータロック
   • データの妥当性と一貫性をオフラインおよびオンラインで制御
   • 自動および手動のクエリ生成
   • 解決されたクエリの監督と検証 (オプション)
   • 電子監視ツール
   • ドキュメントエリア (プロトコル、マニュアルなど)
   • ブランクおよび注釈付き CRF の作成
   • 特別な医学辞書 (MedDRA、WHO など) の使用
   • SAS および Excel 形式へのデータのエクスポート
   • グラフィックレポートと記述統計
   • SAE/MACCEリストの作成
   • アラートメール（新規患者、新規SAEなど）
   • SAS臨床データベース
   • 学習書類のアップロード専用セクション セキュリティ
   • イタリアの安全な Web ファームで 24 時間 365 日監視されているホスティング サーバー。
   • サーバーはファイアウォールで保護されており、不正アクセスを防止します。
   • 256 ビット SSL (HTTPS) を使用した安全なデータ送信を採用。モジュールと、Thawte 認証局から取得した関連証明書
   • 複雑な個人パスワードによるユーザー認証
   • 15 分間非アクティブになった場合のセッションタイムアウト
   • 冗長ハードウェア
   • 冗長な毎日のバックアップ 研究者のみがデータを入力および変更するアクセス権を持ちます。 臨床調査に関連するすべての観察およびその他のデータを記録するために、適切かつ正確な e-CRF を維持するのは治験責任医師の責任です。 データベースに埋め込まれた入力データの不一致を特定し、データの有効性を保証するための適切な編集チェックが開発されます。 不一致は、データの不一致、データの欠落、範囲チェック、プロトコルからの逸脱が原因である可能性があります。 データ検証プロセスは毎晩実行され、不一致を特定するために e-CRF でクエリが発行されます。 これらの不一致 (質問) は、システムにログインした後、調査員によって解決されます。 質問されたデータを確認または変更することで対応するのは調査官の責任です。 データ管理はCROのSOPに準拠します。 データ処理の継続的な品質管理は、研究の過程で定期的に行われます。 データ入力とデータ追跡のガイドライン、品質管理措置、不一致管理、データ転送/抽出、データベース ロックのガイドラインを記載した研究固有のデータ管理計画が作成されます。

医療用語と医薬品のコーディングは、それぞれ MedDRA と WHO Drug Dictionary を使用して実行されます。