Initiative pilote italienne sur les chocs cardiogéniques (ICSI)

Contexte et justification L'infarctus aigu du myocarde compliqué d'un choc cardiogénique (AMICS) est la principale cause de mortalité hospitalière dans les infarctus aigus du myocarde (IAM), survient dans jusqu'à 10 % des cas et est de plus en plus fréquent 2,3. L'intervention coronarienne percutanée primaire (pPCI) est la pierre angulaire du traitement de l'IAM compliqué par CS (AMICS), et son utilisation systématique est associée à un bénéfice de survie à long terme4. Cependant, malgré les innovations dans les thérapies pharmacologiques et basées sur des dispositifs et dans les systèmes de soins, la mortalité à l'hôpital et à 30 jours dans l'AMICS reste élevée (50 à 70 %). 5. Pour remédier à ce plateau de survie, les dispositifs d'assistance circulatoire mécanique percutanée (pMCS) ont été introduits dans ce contexte clinique 6-8. Malheureusement, ces technologies sont limitées à des centres tertiaires dotés d’une expertise, d’une sélection et d’une gestion spécifiques. En conséquence, les centres de choc ont développé des protocoles internes pour prendre en charge en temps opportun les patients en choc cardiogénique. Néanmoins, les centres satellites manquent souvent de protocoles de choc dédiés pour une prise en charge correcte et rapide et orientent les patients AMICS vers des centres pivots, en particulier dans la phase précoce de la présentation aiguë. D'un autre côté, il a été démontré qu'une approche standardisée du choc cardiogénique réalisée par une équipe de choc a un impact significatif sur la mortalité hospitalière et à un mois. Le modèle Hub-and-Spoke est basé sur le modèle actuel pour les systèmes de référence STEMI, traumatologie et accident vasculaire cérébral9. Les études incluant des patients recevant de l'ECMO et des LVAD 10,11 ont toutes démontré de meilleurs résultats dans des établissements à volume plus élevé. Ce modèle peut potentiellement contribuer à concentrer les ressources dans chaque région. La clé du succès du modèle Hub and Spoke réside dans l'étroite collaboration entre les centres Hub et Spoke pour développer des protocoles communs et fournir une formation pour leur mise en œuvre efficace. 12. Des expériences récentes aux États-Unis ont démontré comment une gestion correcte entre les centres Hub and Spoke peut améliorer les résultats des patients AMICS admis dans les services d'urgence des centres rayonnés.

Le réseau Spoke and Hub est une réalité consolidée dans le système sanitaire italien depuis l'introduction du premier réseau PCI pour les patients STEMI à la fin des années 1990. Cette approche a également été proposée ces dernières années pour des scénarios cliniques plus complexes, tels que le choc cardiogénique.

La mise en place d'un réseau en étoile pour la prise en charge du choc cardiogénique offre des avantages significatifs comme la possibilité de bénéficier d'une équipe de choc spécialisée et de maximiser la mise en œuvre d'une assistance circulatoire mécanique. Disposer d’une équipe multidisciplinaire dédiée aux chocs cardiogéniques au sein d’un centre de référence (hub) est crucial. Des études cliniques ont démontré que l'activation en temps opportun d'une équipe multidisciplinaire, comprenant des cardiologues interventionnels, des chirurgiens cardiothoraciques et des réanimateurs, peut réduire considérablement la mortalité associée à cette maladie critique13. La rapidité d'intervention ainsi que l'équipe et l'expertise dans la réalisation d'interventions vitales telles que la pPCI ou l'implantation et la gestion de dispositifs d'assistance ventriculaire sont des facteurs déterminants pour améliorer la survie des patients.

Le réseau en étoile offre également la possibilité d'utiliser une thérapie médicale plus avancée et/ou une assistance circulatoire mécanique et de servir de passerelle vers la récupération ou de passerelle vers un dispositif d'assistance ventriculaire permanente ou une transplantation cardiaque. En fait, les patients présentant un choc cardiogénique pourraient bénéficier de dispositifs d'assistance ventriculaire (VAD) temporaires et/ou permanents. La disponibilité de ces appareils dans les centres pivots permet une gestion plus efficace et une surveillance continue des patients gravement malades14.

Un accès rapide à ces technologies peut augmenter considérablement les chances de stabilisation hémodynamique et de récupération.

En conclusion, un réseau en étoile pour le choc cardiogénique offre une approche intégrée et spécialisée qui peut améliorer considérablement les résultats cliniques des patients, tant par la présence d'une équipe experte que par l'optimisation de l'assistance circulatoire mécanique.

Cependant, bien qu'il existe déjà un accord informel entre les centres hub and Spoke, un réseau consolidé n'est pas standardisé en termes de stratification des patients et de communication entre les médecins des différents hôpitaux.

Par conséquent, l'objectif du protocole de choc cardiogénique en rayon est de tester si, dans un contexte réel, l'utilisation d'un protocole de gestion des chocs prédéfini améliorant la communication et la collaboration entre les centres pour orienter en temps opportun les patients AMICS des centres en rayon vers les centres hub peut réduire l'incidence. d'hospitalisation et de mortalité à 30 jours. Un protocole de transfert correct des patients sélectionnés étendra la mise en œuvre de traitements de choc cardiogénique dédiés et complexes aux patients initialement admis dans les centres rayonnés ; ce protocole doit être adapté en fonction de l'organisation sanitaire locale et des disponibilités économiques de chaque zone ou pays. Cela contribuera à fournir un accès égal aux soins pour les patients atteints de CS dans la zone métropolitaine et devrait améliorer leurs résultats. Cette étude évaluera l'impact sur la mortalité à l'hôpital ou à 30 jours de l'utilisation d'un protocole de gestion des chocs prédéfini améliorant la communication et la collaboration entre les centres de la même zone pour orienter en temps opportun les patients atteints de CS depuis les centres pivots des réseaux hospitaliers de Turin et Région métropolitaine de Milan.

2.1. Réseaux en étoile : revue de la littérature La création de réseaux en étoile a démontré un bénéfice significatif sur la mortalité dans divers contextes de soins aigus cardiovasculaires, améliorant considérablement la prise en charge des patients complexes. Dans les domaines STEMI et AVC, la présence de réseaux en étoile a permis une communication plus facile entre les centres de référence et la périphérie pour améliorer la prise en charge clinique du patient. Des données préliminaires concernant l’impact des protocoles intégrés hub-and-spoke concernant CS ont été publiées par plusieurs groupes.

Daniel Lu et al 13 ont comparé les résultats des patients atteints de CS parmi trois cohortes : (A) admissions directes dans les rayons, (B) admissions directes dans les hubs et (C) transfert interhospitalier vers les hubs. Les auteurs ont stratifié tous les patients consécutifs inscrits dans leur registre CS (Nationwide Readmissions Database 2010 - 2014). Au total, 130 656 (31,7 %) patients atteints de CS ont été directement admis dans les rayons, 253 234 (61,4 %) ont été directement admis dans les hubs et 28 777 (7,0 %) ont été transférés vers des hubs. De la même manière, pour l'organisation italienne de soins de santé, la plupart des centres inclus étaient des centres rayonnés situés dans des régions suburbaines avec un accès limité aux dispositifs de support mécanique et un faible volume d'ICP, tandis que les centres centraux représentaient environ 30 % et principalement dans les zones métropolitaines. La mortalité par CS était de 47,8 % dans les hôpitaux satellites et était plus faible dans les hôpitaux pivots, tant pour les admissions directes (39,3 %) que pour les patients transférés (33,4 %). En analyse multivariée, admission directe aux hubs CS [rapport de cotes (OR) 0,86, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,84-0,89, ] et transfert vers les hubs (OR 0,72, IC à 95 % 0,69-0,76,) étaient tous deux associés à une mortalité plus faible. Les auteurs concluent que le traitement du CS dans les centres de transfert était associé à une mortalité significativement plus faible au sein de ce vaste échantillon du monde réel. Une autre expérience a été rapportée par le WellStar Medical Center15 et consiste en la mise en œuvre du modèle en étoile, avec un algorithme de choc cardiogénique. Le centre médical régional Well-Star Kennestone a servi de plaque tournante ; il s'agit d'un centre à grand volume de traitement des chocs cardiogéniques, avec 250 STEMI par an et une expertise en soins intensifs en cardiologie 24 heures sur 24, en chirurgie cardiaque et en thérapies avancées contre l'insuffisance cardiaque pour les patients nécessitant des soins plus avancés. Lorsque WellStar a mis en œuvre son modèle en étoile, le taux de survie de l'AMI-CS était d'environ 50 pour cent, ce qui est conforme aux moyennes nationales. En quelques mois, les taux de survie sont passés à 60 % et jusqu'à 70 %.

Un autre exemple de l'efficacité des applications de protocoles optimaux dans la prise en charge des patients présentant un CS vient de l'expérience décrite dans le registre japonais par le Dr Ako et al., qui ont analysé 593 patients AMICS consécutifs du registre J-PVAD et leur cumul. Profils de survie et de sécurité à 30 jours. La survie globale à 30 jours était de 80,9 % lorsque des pompes à débit microaxial étaient utilisées. Ces résultats ont été obtenus avec une application stricte du protocole d’inscription.16 Tehrani et al. 14 ont comparé les résultats des patients atteints de CS initialement admis dans des hôpitaux régionaux et dans des hôpitaux centraux au sein d'un réseau de soins régional (le réseau de soins régionalisé pour les chocs cardiogéniques du système de santé Inova). Les auteurs ont stratifié tous les patients consécutifs inscrits dans leur registre CS (de janvier 2017 à décembre 2019) en fonction de leur première admission dans un hôpital satellite ou dans un hôpital central. Sur 520 patients atteints de CS, plus de la moitié se sont initialement présentés dans des hôpitaux parlés. Dans leur analyse, les patients admis pour la première fois dans les centres pivots étaient plus souvent pris en charge par pVAD (44 % contre 11 % ; P < 0,01) et par oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (13 % contre 0 % ; P < 0,01). La présentation initiale à un porte-parole n'était pas associée à une augmentation de la mortalité, des saignements ou des accidents vasculaires cérébraux à 30 jours, ajustés en fonction du risque. Les auteurs concluent que les patients des rayons et des centres ont connu des résultats à court terme similaires au sein d'un réseau CS régionalisé.

Dans toutes ces expériences, le protocole appliqué promouvait une stratification et un diagnostic rapides de la classe de choc SCAI, la reconnaissance de l'insuffisance ventriculaire droite, l'utilisation de pVAD lorsque cela est indiqué - dès que possible, une titration réduite des agents inotropes, une augmentation rapide de l'assistance cardiaque mécanique, si nécessaire, transition vers la guérison et/ou une DVA permanente et/ou une transplantation cardiaque. Récemment, la région de Lombardie a publié une directive locale (DGR N° XII / 1117, réunion du 16/10/2023) sur le réseau d'insuffisance cardiaque aiguë/choc cardiogénique identifiant dans la région de Milan deux centres hub (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda). ) à qui le centre de rayon doit se référer. Néanmoins, ce système de réseau n'est pas encore appliqué dans notre pays et le système de santé italien manque toujours d'un réseau CS. La stratégie optimale pour promouvoir des soins standardisés et de meilleurs résultats dans les réseaux régionaux de CS mérite une étude plus approfondie. 2.2. Création d'un réseau en étoile Un réseau en étoile dans le domaine du choc cardiogénique facilite le transfert rapide des patients vers des centres de soins tertiaires spécialisés. Lorsqu'un patient présente un choc cardiogénique dans un hôpital spécialisé, la stabilisation hémodynamique immédiate est la priorité. Les canaux de communication en réseau permettent une consultation rapide avec le hub, où des équipes cardiaques spécialisées évaluent l'état du patient à distance et fournissent des recommandations d'experts. Si des interventions avancées, telles qu'une pPCI ou une assistance circulatoire mécanique, sont nécessaires, le patient est rapidement transféré vers le hub. Ce processus de transfert accéléré garantit que les patients bénéficient d'un accès rapide à des soins spécialisés, réduisant ainsi les délais de traitement et améliorant les chances d'une issue favorable.

Un réseau en étoile établit des centres d'excellence régionaux dans la gestion du choc cardiogénique. Le hub fait office d'installation centrale équipée d'interventions cardiaques avancées, de professionnels de la santé hautement qualifiés et d'une infrastructure de pointe. Cette concentration d'expertise permet de prodiguer des soins spécialisés qui ne sont peut-être pas disponibles dans les petits hôpitaux en rayon. En désignant des pôles spécifiques, les patients bénéficient d'un meilleur accès à des ressources spécialisées, notamment des laboratoires de cathétérisme cardiaque, des technologies d'imagerie avancées et des équipes CS multidisciplinaires formées à la gestion des cas complexes de choc cardiogénique. Ces centres d'excellence régionaux garantissent que les patients sont dirigés vers des établissements dotés du plus haut niveau d'expertise, augmentant ainsi les chances de réussite du traitement et d'amélioration des résultats pour les patients.

Les patients en choc cardiogénique sont souvent confrontés à des disparités géographiques lorsqu’ils accèdent à des soins spécialisés, en particulier dans les zones rurales ou éloignées. Un réseau en étoile relève ce défi en rapprochant les services spécialisés des emplacements des patients. Les hôpitaux rayonnés agissent comme des points d’accès locaux, assurant la stabilisation et les interventions initiales. Grâce à des protocoles de transfert efficaces, les patients peuvent être rapidement transportés vers le centre, évitant ainsi les déplacements sur de longues distances. Cela réduit le fardeau des patients et de leurs familles tout en minimisant les retards dans l’obtention de soins intensifs. En comblant le fossé géographique, le réseau en étoile garantit que les patients souffrant de choc cardiogénique, quel que soit leur emplacement, peuvent accéder rapidement à des soins spécialisés, ce qui conduit à de meilleurs résultats et potentiellement à sauver des vies.

Le modèle en étoile favorise une coordination et une communication efficaces entre les prestataires de soins de santé impliqués dans la prise en charge des patients en choc cardiogénique. Des canaux de communication sont établis pour faciliter la consultation et la collaboration en temps réel entre les hôpitaux satellites et le hub. Cet échange transparent d'informations permet une évaluation précise de l'état du patient et une prise de décision rapide concernant le transfert et les interventions spécialisées. De plus, le réseau encourage les réunions régulières, les discussions de cas et le partage de connaissances, favorisant ainsi la formation continue et le développement professionnel des équipes soignantes. En rationalisant la communication, le réseau en étoile améliore la qualité globale des soins et garantit que les patients souffrant de choc cardiogénique bénéficient de l'expertise collective des professionnels de santé du réseau.

3. Objectifs et hypothèses de l'étude L'objectif principal de cette étude est de comparer à l'hôpital les résultats cliniques à 30 jours des patients atteints d'AMICS qui ont été admis dans des centres rayonnés dans une cohorte historique (rétrospective) et prospective. L'hypothèse principale de l'étude est que le facteur temps ainsi que la présence d'une équipe CS multidisciplinaire est cruciale dans la prise en charge et le traitement du choc cardiogénique. Pour les patients qui peuvent bénéficier d’une assistance circulatoire, par le biais de médicaments et/ou d’une assistance mécanique, plus ils reçoivent le traitement tôt, meilleurs sont leurs résultats. Ainsi, une communication constante entre les centres hub et Spoke permettrait une identification précoce des patients à risque d’évolution défavorable et permettrait un traitement plus rapide de ceux-ci.

3.1. Justification de la conception de l'étude L'étude comprend une cohorte prospective et rétrospective. Cette conception d'étude nous permettra de comparer l'impact sur la mortalité à 30 jours des patients admis avec AMICS dans les centres d'étude suite à l'adoption d'un protocole dédié conçu pour améliorer la communication et la collaboration entre les centres pour orienter en temps opportun ces patients des centres parlés vers les centres pivots (cohorte potentielle ) par rapport à la pratique antérieure dans les mêmes centres n'adoptant pas un tel protocole (cohorte rétrospective). Ces données seront extrêmement utiles pour évaluer s'il existe un bénéfice clinique pour les patients atteints de CS suite à la création du réseau Hub and Spoke pour l'AMICS.

3.2. Critères d'évaluation Les critères d'évaluation principaux et secondaires cliniques seront évalués par un comité indépendant d'évaluation des événements cliniques. 3.2.1. Critère d'évaluation principal Le critère d'évaluation principal est la mortalité toutes causes confondues à l'hôpital ou jusqu'à 30 jours. Dans l’ensemble, la mortalité toutes causes confondues est incontestable et ne peut être soumise à une interprétation subjective et est considérée comme l’étalon-or pour démontrer le bénéfice clinique. Le suivi relativement court minimisera le risque concurrent que le décès soit causé par des conditions autres que le CS. 3.2.2. Critères secondaires

Les critères secondaires sont ainsi définis :

• Incidence à l'hôpital ou sur 30 jours d'un accident vasculaire cérébral (mortel ou non mortel) ou d'un AIT ;
• Incidence des saignements à l'hôpital ou à 30 jours (pour classer les saignements, nous utilisons la classification BARC dans les critères d'évaluation, nous incluons uniquement les saignements avec un score BARC supérieur ou égal à 3) ;
• Incidence à l'hôpital ou sur 30 jours d'un traitement de remplacement rénal (nécessité d'au moins un cycle de CVVH ou début d'un traitement par dialyse) ;
• Incidence à l'hôpital ou à 30 jours des complications vasculaires (par complications vasculaires, nous désignons toutes les complications nécessitant une intervention médicale faisant référence aux accès vasculaires, diagnostiques et/ou thérapeutiques) ;
• Incidence à l'hôpital ou sur 30 jours d'infarctus du myocarde non mortel, à l'exclusion de tout événement présent. Non mortel a été défini selon la définition de NSTE-ACS ou STE-ACS, respectivement [17] ;
• Le temps porte-à-assistance indique le temps écoulé entre la présentation du patient, dans un centre hub ou Spoke, jusqu'au début de l'assistance hémodynamique avec MCS ;
• Le délai d'apparition des symptômes jusqu'au soutien indique le temps écoulé entre l'apparition des symptômes cliniques signalés par le patient et le début du soutien hémodynamique avec MCS. 4. Conception de l'étude Il s'agira d'une étude observationnelle multicentrique incluant des patients consécutifs admis dans les centres parlés avec classification CS SCAI B-D dans la cohorte rétrospective de 2016 à 2019 et dans la cohorte prospective de 2024 à 2026. Quatre centres - deux dans la région métropolitaine de Milan et deux à Turin - serviront de centres pivots, chacun recevant des patients atteints de CS provenant de trois centres satellites référents. Au total, 16 centres seront impliqués dans l'étude. Dans la cohorte rétrospective, les informations proviendront des groupes liés au diagnostic (DRG) (voir annexe) : seules les données anonymes seront collectées. Dans la cohorte prospective, un protocole prédéfini suivant les lignes directrices actuelles de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique17 améliorant la communication et la collaboration entre les centres de la même zone pour orienter en temps opportun les patients CS des centres parlés vers les centres pivots sera adopté en attribuant les patients référés pour un traitement de choc avancé à partir d'un a parlé à un centre central. Les patients qui rempliront les critères d'inclusion suivants seront inscrits rétrospectivement et prospectivement. 4.1. Population étudiée Patients présentant un choc cardiogénique SCAI B à D tel que défini dans les critères d'inclusion (comme indiqué ci-dessous). 4.2. Sélection des sujets 4.2.1. Critère d'intégration

Tous les sujets participant à cet essai clinique doivent répondre aux critères suivants :

Cohorte potentielle

• Pour les patients conscients, consentement éclairé signé et daté et consentement au traitement des données personnelles
• Pour les patients inconscients, consentement éclairé signé et daté par le représentant légal, ou un mandataire ou un proche. Le consentement sera présenté au patient dès que les conditions de santé s'amélioreront. Vieillissement ≥18

CS sera défini comme :

1. Tension artérielle systolique (PAS) < 90 mmHg ou pression artérielle moyenne (MAP) < 60 mmHg, après une provocation liquidienne appropriée s'il n'y a aucun signe de surcharge liquidienne manifeste, OU besoin d'agents vasoactifs pour maintenir une PAS > 90 mmHg ou une PAM > 60 mmHg, OU besoin de MCS ;
2. Au moins un des critères/signes suivants d'hypoperfusion manifeste : saturation veineuse mixte en oxygène < 60 % ; lactates artériels > 2 mmol/L ; oligurie <0,5 ml/Kg/h pendant au moins 6 heures.
3. CS suite à un infarctus aigu du myocarde (AMICS) ou à une décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque (ADHF-CS) 4.2.2. Critère d'exclusion

Les patients seront exclus si l'une des conditions suivantes s'applique :

1. Arrêt cardiaque sans temps d'arrêt quantifiable ou supérieur à 10 minutes ou avec arrêt cardiaque réfractaire (tel que défini par la RCP se prolongeant sur plus de 20 minutes)
2. Contre-indication absolue aux appareils de support.
3. CS dû à une autre étiologie que celles des critères d'inclusion ainsi que SCAI A et E avant le positionnement du dispositif.
4. Âge supérieur à 75 ans
5. Espérance de vie < 1 an pour une raison autre qu'un choc cardiogénique. 5. Modalités d'étude 5.1. Définitions des centres Hub et Spoke

Le centre Hub est fréquemment un hôpital de 3ème niveau où sont disponibles :

• Équipe CS 24h/24 et 7j/7
• Service PCI 24h/24 et 7j/7
• Unité centrale de commande dédiée
• Disponibilité de pVAD et expertise approfondie en gestion 24h/24 et 7j/7, ainsi qu'une équipe ECMO mobile.
• Supplément pour chirurgie cardiaque ± capacité LVAD/transplantation cardiaque

• Equipe Choc Cardiaque L'équipe Choc est une équipe multidisciplinaire dédiée à l'optimisation de la prise en charge des patients en choc cardiogénique via :

  1. Identification rapide
  2. Consultation coordonnée.
  3. Transfert/admission précoce en cardiologie
  4. USI, laboratoire de cathétérisme ou salle d'opération Il est composé de : cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque, spécialiste avancé de l'insuffisance cardiaque, intensivistes et anesthésistes.

Le centre Spoke est fréquemment :

• Hôpital de 1er niveau avec CCU dédiée
• Hôpital de 2ème niveau avec CCU dédiée et avec une certaine expertise pVAD

Les centres de rayons de chaque zone qui seront inclus dans l'étude doivent remplir les critères suivants :

• Laboratoire de cathétérisme 24h/24 pour ICP primaire
• déjà un protocole informel de transfert de patients avec le centre hub
• moins de 30 km de distance 5.2. Protocole de communication Le protocole de communication suivant est basé sur les lignes directrices et le consensus sur les chocs cardiogéniques (1). Son objectif est d'améliorer la communication des médecins et le respect des lignes directrices et, dans toutes les situations, il peut surmonter le jugement du médecin.

5.2.1. Protocole de communication 1 : application d'une liste de contrôle par étapes pour le cardiologue de garde au centre rayon selon la classe SCAI 5.2.1.1. CS Critères de diagnostic, de classification et d'exclusion 5.2.1.3. QUI active la Shock Team ?

1. Département d'urgence
2. Autres unités de l'hôpital, par ex. Laboratoire de cathétérisme ou USI

3. Service de cardiologie à centre rayon. L'unité efférente appellera l'équipe de choc sur un numéro de téléphone dédié. 5.2.2. Protocole 2 : liste de contrôle par étapes pour le cardiologue de garde au centre hub. La communication entre les centres rayons et hub doit être effectuée au moment du diagnostic ou en cas d'aggravation après deux évaluations d'aggravation consécutives à 30 min de décalage horaire.

   • Après avoir atteint un consensus sur le transfert vers le centre d'activation de l'équipe CS
   • Gestion CS selon le protocole du hub local 5.2.3. Transfert du patient entre les centres rayons et hub Après discussion du cas et accord bilatéral, le patient sera transféré du rayon au centre hub selon le protocole local par un système d'ambulance dédié avec un cardiologue et/ou un anesthésiste à bord. En cas d'instabilité hémodynamique des patients mettant en jeu le pronostic vital, une équipe dédiée du centre hub peut placer un pVAD au centre rayon pour un transfert protégé. Dans cette perspective, toutes les données concernant la durée du transport, y compris l'heure du jour (jour ou nuit), seront collectées, pour évaluer l'impact du temps et de la distance entre le rayon et les centres hubs. 5.2.4. Protocole de gestion des centres hub Les centres hub auront un protocole de gestion partagé selon l'élévation actuelle du segment ST, les lignes directrices sur l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST18, l'insuffisance cardiaque aiguë et la recommandation d'implantation de pVAD19. La phénotypage CS sera réalisée selon une évaluation hémodynamique invasive ou non invasive.

6. Paramètres et lieux de collecte des données Pour la collecte prospective de données, les caractéristiques cliniques de base, les examens cliniques et les procédures hospitalières des patients sont collectés pendant leur hospitalisation par des médecins dédiés. Les données concernant les patients qui seront transférés du rayon vers les centres hub seront collectées depuis le rayon et/ou le hub en fonction du rôle dans la prise en charge clinique du patient.

Le besoin de MCS, le moment de l'insertion du dispositif, la taille du dispositif (étendue du support) ainsi que la durée optimale du traitement seront également enregistrés. Une attention particulière sera accordée à la documentation de l'état clinique du patient concernant la morbidité et la mortalité, les événements vasculaires cérébraux cardiaques indésirables majeurs (MACCE) tels que les accidents vasculaires cérébraux ou les AIT, les saignements, les événements ischémiques cardiaques et les complications vasculaires, ainsi que le traitement de remplacement rénal.

Les informations seront dérivées des dossiers cliniques de l'hôpital jusqu'à 30 jours après l'admission et enregistrées dans le CRF électronique de l'étude. Aucune intervention ni changement dans les stratégies et décisions thérapeutiques ne sera mis en œuvre aux fins de l'étude. Pour la collecte de données rétrospective, le code DRG sera utilisé afin de sélectionner les cas affectés par CS et les données collectées de manière anonyme. Seules les données liées aux résultats cliniques associés au DRG seront extraites des registres hospitaliers, sans aucune donnée personnelle. Les codes DRG d'intérêt pour l'étude sont rapportés à l'annexe 1. 7. Considérations statistiques Les résultats seront comparés entre la cohorte rétrospective et la cohorte prospective.

Les cibles de l'analyse se concentreront sur l'amélioration des résultats et de la qualité des soins. Plus précisément, l'évaluation de la morbidité et de la mortalité, le besoin de MCS, le moment de l'insertion du dispositif, la taille du dispositif (étendue du soutien) ainsi que la durée optimale du traitement sont autant d'occasions d'élargir l'utilisation appropriée et la compréhension du rôle du soutien hémodynamique. 7.1. Détermination de la taille de l'échantillon Un échantillon de 768 patients (384 dans chaque cohorte) est nécessaire pour fournir à l'étude une puissance de 80 % pour détecter la supériorité sur le critère d'évaluation principal avec une erreur alpha fixée à 0,05 et en supposant des estimations de mortalité à 30 jours de 48 %. dans la cohorte historique et 38 % dans la cohorte prospective.

Un taux de mortalité de 48 % à 30 jours a été calculé sur la base de la mortalité moyenne des patients SCAI CHOC de classe C-D, comme rapporté par une métaanalyse précédente19, tandis que 38 % pour la cohorte prospective est basé sur les articles récemment publiés 20-21 qui ont évalué des résultats similaires dans Zone USA après l'amélioration du réseau hub-spoke. Compte tenu d'une perte de 10 % de patients due à l'indisponibilité/au retrait du consentement, le nombre total de patients dépistés sera de 845. 7.2. Approche statistique générale Des statistiques descriptives (moyenne avec écart type, minimum et maximum, médiane avec le premier et le troisième quartile et intervalle de confiance à 95 %) seront calculées pour les variables quantitatives. Pour les variables qualitatives, les chiffres et les pourcentages seront fournis avec l'intervalle de confiance à 95 %. Dans le calcul des pourcentages, les patients pour lesquels des données sont manquantes ne seront pas pris en compte, sauf indication contraire. Toutes les caractéristiques de base seront résumées. La valeur de base pour chaque patient est définie comme la dernière valeur disponible avant l'admission à l'hôpital en rayon. Un plan d'analyse statistique détaillé sera élaboré. 7.2.1. Analyse principale Les comparaisons seront effectuées via le test t de Student, le test de somme des rangs de Wilcoxon, l'analyse unidirectionnelle de la variance, le chi carré ou les tests exacts de Fisher, le cas échéant. Pour déterminer la relation potentielle entre le site de triage initial et les résultats primaires et secondaires, nous ajusterons des modèles de régression logistique multivariés, ajustés aux variables cliniques et hémodynamiques historiquement associées aux résultats du CS : stade SCAI CS (C vs D-E), âge ( tous les 5 ans), durée des vasopresseurs (minutes), sexe féminin, diabète, log de base du lactate et du log de la puissance cardiaque (CPO), utilisation du MCS, hémolyse et dialyse. Nous comparerons le risque de résultats primaires et secondaires chez les patients en rayon et en hub et calculerons les OR ajustés avec Cis à 95 % correspondant pour les résultats primaires et secondaires. La signification statistique est définie comme une valeur P <0,05 pour les tests bilatéraux. Toutes les analyses sont effectuées à l'aide de R version 4.0.2 logiciel (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Sous-analyse prédéfinie Une sous-analyse prédéfinie en fonction du délai entre l'apparition des symptômes/pPCI et le placement du pVAD sera effectuée.

Analyse complémentaire prédéfinie :

1. L'analyse sera réalisée avec des méthodes d'intelligence artificielle pour créer un modèle de stratification des risques afin d'augmenter l'efficacité du protocole et la sélection des patients à transférer.
2. Le respect du protocole dans les centres de rayon et de hub sera évalué.

3. Erreur de diagnostic du centre de rayon pour CS. 7.2.2. Analyse de sécurité Les événements indésirables (EI) survenus chez les patients et collectés dans l'e-CRF seront codés selon un « terme préféré » (PT) et une « classe système-organe » associée selon la version la plus récente du dictionnaire MedDRA avant analyse. . Les patients ne seront comptés qu'une seule fois dans chaque catégorie de classe de systèmes d'organes et une seule fois dans chaque catégorie de termes privilégiés. Tous les événements indésirables seront résumés en présentant le nombre et le pourcentage de patients présentant un événement indésirable et ayant au moins un événement indésirable grave. Pour les paramètres de sécurité quantitatifs, des statistiques descriptives seront utilisées pour résumer les résultats et les changements par rapport aux valeurs de référence. Les médicaments concomitants seront collectés dans le CRF et résumés par nombre et pourcentages (n ; %). 8. Gestion des données La collecte des données sera effectuée au moyen de systèmes de capture électronique de données (EDC), dans lesquels les données enregistrées dans un CRF électronique (e-CRF) sont directement enregistrées dans la base de données de l'étude. L'e-CRF pour l'étude sera fourni par le CRO Mediolanum Cardio Research (Italie). Les principales caractéristiques du système EDC sont :

   • conformité aux exigences et directives FDA 21 CFR partie 11 concernant la sécurité et la protection des données
   • saisie de données multi-utilisateurs et simultanée
   • formulaires Web intuitifs et conviviaux
   • navigateurs (Edge, Google Chrome - préféré - Safari et Opera)
   • contrôle d'accès et gestion avancée des utilisateurs
   • gestion et personnalisation avancées du profil utilisateur
   • Piste d'audit : suivi de toutes les opérations des utilisateurs (par exemple, les pages visitées) ; audit des données utilisateurs, audit des patients et des centres, audit des données CRF
   • Verrouillage des données vérifiées par la source CRF aux niveaux de visite/page/variable unique
   • contrôle hors ligne et en ligne de la plausibilité et de la cohérence des données
   • génération de requêtes automatique et manuelle
   • supervision et validation des requêtes résolues (facultatif)
   • outils de surveillance électronique
   • espace documentation (protocoles, manuels, etc.)
   • réalisation de CRF vierges et annotés
   • utilisation de dictionnaires médicaux ad hoc (MedDRA, OMS, etc.)
   • exporter des données au format SAS et Excel
   • rapports graphiques et statistiques descriptives
   • production de listings SAE/MACCE
   • email d'alerte (nouveau patient, nouvel EIG etc.)
   • Base de données cliniques SAS
   • section dédiée au téléchargement des documents d'étude
   • Serveur d'hébergement dans une ferme Web sécurisée en Italie sous surveillance 7x24.
   • Serveur protégé par pare-feu pour empêcher tout accès non autorisé.
   • Transmission de données sécurisée adoptée via SSL 256 bits (HTTPS) ; le module et le certificat correspondant acquis auprès de Thawte Certification Authority
   • Authentification de l'utilisateur via un mot de passe personnel complexe
   • Expiration de la session après 15 minutes d'inactivité
   • Matériel redondant
   • Sauvegardes quotidiennes redondantes Seuls les enquêteurs de l'étude auront les droits d'accès pour saisir et modifier les données. Il est de la responsabilité de l'investigateur de conserver des e-CRF adéquats et précis pour enregistrer toutes les observations et autres données pertinentes à l'investigation clinique. Des contrôles de vérification appropriés seront développés pour identifier les divergences dans les données saisies, intégrées dans la base de données, afin de garantir la validité des données. Les écarts peuvent être dus à des données incohérentes, à des données manquantes, à des vérifications de portée et à des écarts par rapport au protocole. Le processus de validation des données sera exécuté chaque nuit et les requêtes seront publiées dans l'e-CRF pour identifier les écarts. Ces divergences (requêtes) seront résolues par les enquêteurs après connexion au système. Il appartient à l'Enquêteur de répondre en confirmant ou en modifiant les données interrogées. La gestion des données sera conforme aux SOP du CRO. Un contrôle continu de la qualité du traitement des données est effectué à intervalles réguliers au cours de l'étude. Un plan de gestion des données spécifique à l'étude sera produit décrivant les directives de saisie et de suivi des données, les mesures de contrôle de qualité, la gestion des écarts, le transfert/extraction de données et les directives de verrouillage de la base de données.

Le codage des termes médicaux et des médicaments sera effectué à l'aide respectivement de MedDRA et du Dictionnaire des médicaments de l'OMS.