Olasz kardiogén sokk kísérleti kezdeményezés (ICSI)

Háttér és indoklás A kardiogén sokkkal szövődött akut myocardialis infarktus (AMICS) a kórházi mortalitás vezető oka az akut szívinfarktusok (AMI) esetén, az esetek 10%-ában fordul elő, és egyre gyakoribb 2,3. Az elsődleges percutan coronaria intervenció (pPCI) a CS (AMICS) által komplikált AMI kezelésének sarokköve, és rutinszerű alkalmazása hosszú távú túlélési előnyökkel jár4. A gyógyszeres és eszközalapú terápiák és gondozási rendszerek innovációi ellenére azonban a kórházi és a 30 napos mortalitás az AMICS-ben továbbra is magas (50-70%) 5. Ennek a túlélési platónak a kezelésére perkután mechanikus keringéstámogató eszközök (pMCS) ebben a klinikai környezetben vezették be a 6-8. Sajnos ezek a technológiák a speciális szakértelemmel, kiválasztással és menedzseléssel rendelkező tercier hub-központokra korlátozódnak. Ennek eredményeként a sokkközpontok belső protokollokat dolgoztak ki a kardiogén sokkos betegek időben történő kezelésére. Mindazonáltal a küllőközpontokban gyakran hiányoznak a dedikált sokkprotokollok a helyes és időben történő kezeléshez, és az AMICS-betegeket a központokba irányítják, különösen az akut megjelenés korai szakaszában. Másrészt a kardiogén sokk standardizált megközelítése, amelyet egy sokkcsapat végez, kimutatták, hogy jelentős hatással van a kórházi és az 1 hónapos mortalitásra. A Hub-and-Spoke modell a STEMI, trauma és stroke beutalási rendszerek jelenlegi modelljén alapul9. Az ECMO-t és LVAD-t 10,11 kapó betegeket magában foglaló tanulmányok mindegyike jobb eredményeket mutatott nagyobb volumenű létesítményekben. Ez a modell potenciálisan hozzájárulhat az erőforrások koncentrálásához az egyes régiókban. A hub és küllőmodell sikerének kulcsa a hub és a küllőközpontok közötti szoros együttműködés a közös protokollok kidolgozása és a hatékony megvalósításukhoz szükséges képzések biztosítása érdekében. javítja a beszélőközpontok sürgősségi osztályain felvett AMICS betegek kimenetelét.

A Spoke and Hub hálózat az olasz egészségügyi rendszer konszolidált valósága az 1990-es évek végén, a STEMI-betegek számára készült elsődleges PCI hálózat bevezetése óta. Ezt a megközelítést az elmúlt néhány évben összetettebb klinikai forgatókönyvekre is javasolták, mint például a kardiogén sokk.

A kardiogén sokk kezelésére szolgáló hub- és küllőhálózat megvalósítása jelentős előnyökkel jár, mivel lehetőség nyílik egy speciális sokkcsapat előnyeire, valamint a mechanikus keringés támogatásának maximalizálására. Kulcsfontosságú, hogy egy dedikált multidiszciplináris kardiogén sokkcsapat legyen egy ajánlóközponton (hub) belül. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy egy multidiszciplináris csapat időben történő aktiválása, beleértve az intervenciós kardiológusokat, szív-mellkas-sebészeket és intenzív szakembereket, drámaian csökkentheti az ehhez a kritikus állapothoz kapcsolódó mortalitást13. A beavatkozás gyorsasága, valamint az életmentő eljárások, például a pPCI vagy a kamrai segédeszközök beültetése és kezelése terén végzett csapat és szakértelem meghatározó tényezők a betegek túlélése szempontjából.

A hub és küllő hálózat lehetőséget kínál fejlettebb orvosi terápia és/vagy mechanikus keringéstámogatás alkalmazására, valamint hídként szolgál a felépüléshez, illetve hídként szolgál a permanens kamrai segédeszközhöz vagy szívátültetéshez. Valójában a kardiogén sokkban szenvedő betegek számára előnyös lehet az ideiglenes és/vagy állandó kamrai segédeszközök (VAD). Ezen eszközök elérhetősége a központokban lehetővé teszi a kritikus állapotú betegek hatékonyabb kezelését és folyamatos monitorozását14.

Ezekhez a technológiákhoz való időben történő hozzáférés jelentősen növelheti a hemodinamikai stabilizáció és helyreállítás esélyeit.

Összefoglalva, a kardiogén sokk központja és küllőhálózata olyan integrált és speciális megközelítést kínál, amely jelentősen javíthatja a betegek klinikai kimenetelét, mind szakértői csoport jelenlétében, mind a keringés mechanikus támogatásának optimalizálása révén.

Bár a központok és a beszélőközpontok között már létezik egy informális megállapodás, egy konszolidált hálózat nem szabványos a betegek rétegződése és a különböző kórházak orvosai közötti kommunikáció tekintetében.

Ezért a küllő-hub kardiogén sokk protokoll célja annak tesztelése, hogy egy előre meghatározott sokkkezelési protokoll, amely javítja a központok közötti kommunikációt és együttműködést annak érdekében, hogy az AMICS-betegeket a küllőkből a központokba irányítsák, valós környezetben csökkentheti-e az előfordulási gyakoriságot. kórházi kezelés és 30 napos halálozás. A kiválasztott betegek helyes átadási protokollja kiterjeszti a dedikált és komplex kardiogén sokkkezelések végrehajtását az eredetileg beszélőközpontokba felvett betegekre is; ezt a protokollt hozzá kell igazítani a helyi egészségügyi szervezethez és az egyes területeken vagy országokban elérhető gazdasági lehetőségekhez. Ez segít abban, hogy egyenlő hozzáférést biztosítsanak az ellátáshoz a CS-betegek számára a nagyvárosi térségben, és várhatóan javítani fogja eredményeiket. Ez a tanulmány egy előre meghatározott sokkkezelési protokoll használatának a kórházi vagy 30 napos mortalitásra gyakorolt ​​hatását értékeli, amely javítja az azonos területen lévő központok közötti kommunikációt és együttműködést annak érdekében, hogy a CS-betegeket időben irányítsák a beszélőből a torinói kórházi hálózatok központjaiba. Milánó nagyvárosi területe.

2.1. Hub és küllő hálózat: szakirodalmi áttekintés A hub és küllő hálózatok létrehozása jelentős előnyöket mutatott a mortalitás tekintetében különböző kardiovaszkuláris akut ellátási helyzetekben, nagymértékben javítva a komplex betegek kezelését. Mind a STEMI-ben, mind a stroke-ban a hub- és küllőhálózatok jelenléte megkönnyítette a kommunikációt a beutalási központok és a periféria között a beteg klinikai kezelésének javítása érdekében. A hub és a küllőbe integrált protokollok CS-re gyakorolt ​​hatásáról több csoport is közzétett előzetes adatokat.

Daniel Lu és munkatársai 13 három csoportban hasonlították össze a CS-betegek kimenetelét: (A) a küllőkbe való közvetlen felvétel, (B) a hubokba való közvetlen felvétel és (C) a kórházközi áthelyezés a központokba. A szerzők a CS-nyilvántartásukban (Nationwide Readmissions Database 2010-2014) bejegyzett összes egymást követő beteget rétegezték. Összesen 130 656 (31,7%) CS-ben szenvedő beteg került közvetlenül küllőkbe, 253 234 (61,4%) került közvetlenül hubba, és 28 777 (7,0%) került át a központba. Hasonlóan az olasz egészségügyi szervezethez, a legtöbb bevont központ külvárosi régiókban található, ahol korlátozottan fértek hozzá a mechanikus támasztóeszközökhöz, és alacsony a PCI mennyisége, míg a központok körülbelül 30%-a, és főleg nagyvárosi területeken találhatók. A CS-halandóság 47,8% volt a küllős kórházakban, és alacsonyabb volt a központi kórházakban, mind a közvetlen felvételű (39,3%), mind a transzferált (33,4%) betegek esetében. Többváltozós analízisben a közvetlen felvétel a CS-központokhoz [esélyhányados (OR) 0,86, 95%-os konfidencia intervallum (CI) 0,84-0,89, ] és átvitel hubokra (OR 0,72, 95% CI 0,69-0,76,) mindkettő alacsonyabb mortalitással járt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CS transzfer központokban történő kezelése lényegesen alacsonyabb mortalitást eredményezett ezen a nagy valós mintán belül. Egy másik tapasztalatról számolt be a WellStar Medical Center15, amely a hub-and-spoke modell megvalósításából áll, kardiogén sokk algoritmussal. A Well-Star Kennestone Regional Medical Center szolgált a központként; ez a kardiogén sokk nagy volumenű központja, évente 250 STEMI-vel és 24 órás kardiológiai kritikus ellátási szakértelemmel, szívsebészettel és fejlett szívelégtelenség-terápiákkal a fejlettebb ellátásra szoruló betegek számára. Amikor a WellStar bevezette a hub-and-spoke modelljét, az AMI-CS túlélési aránya körülbelül 50 százalék volt, összhangban az országos átlagokkal. Néhány hónapon belül a túlélési arány 60%-ra, illetve 70%-ra emelkedett.

Egy további példa az optimális protokollalkalmazások hatékonyságára a CS-ben szenvedő betegek ellátásában Dr. Ako és munkatársai által a japán regiszterben leírt tapasztalatokból származik, akik 593 egymást követő AMICS-beteget elemeztek a J-PVAD regiszterből és azok összesített adatait. 30 napos túlélési és biztonsági profilok. A teljes 30 napos túlélés 80,9% volt mikroaxiális áramlási szivattyúk használatakor. Ezeket az eredményeket a beiskolázási protokoll szigorú alkalmazásával kaptuk.16 Tehrani és munkatársai 14 összehasonlították az eredetileg beszélőbe vett CS-betegek eredményeit a központi kórházakkal egy regionális ellátóhálózaton belül (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). A szerzők a CS-nyilvántartásukban (2017. januártól 2019. decemberig) felvett összes egymást követő beteget rétegeztek a küllős és a központos kórházakba való első felvétel alapján. Az 520 CS-beteg több mint fele először beszélt kórházba fordult. Elemzésükben a hub központokba először felvett betegeket gyakrabban támogatták pVAD-val (44% vs 11%; P < 0,01) és veno-artériás extracorporalis membrán oxigenizációval (13% vs 0%; P < 0,01). A küllő előtti kezdeti bemutatás nem járt fokozott kockázattal korrigált 30 napos mortalitással, vérzéssel vagy szélütéssel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a beszélő és a központos betegek hasonló rövid távú eredményeket tapasztaltak egy regionalizált CS-hálózaton belül.

Mindezen tapasztalatok alapján az alkalmazott protokoll elősegítette a SCAI sokkosztály azonnali rétegződését és diagnosztizálását, a jobb kamrai elégtelenség felismerését, a pVAD-ok alkalmazását, ha szükséges - a lehető leghamarabb, az inotróp szerek titrálását, a mechanikus szívtámogatás azonnali növelését, ha szükség van a felépüléshez és/vagy a végleges VAD-hoz és/vagy szívátültetéshez. A közelmúltban Lombardia régió adott ki egy helyi iránymutatást (DGR N° XII / 1117 ülés dátuma 2023.10.16.) az akut szívelégtelenség/kardiogén sokk hálózatról, amely Milánó körzetében két csomópontot azonosít (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda). ) akire a küllőközpontnak hivatkoznia kell. Mindazonáltal ezt a hálózati rendszert ma már nem alkalmazzák hazánkban, és az olasz egészségügyben még mindig hiányzik a CS hálózat. A standardizált ellátást és a regionális CS-hálózatok jobb eredményeit előmozdító optimális stratégia további vizsgálatokat érdemel. 2.2. Hub- és küllőhálózat kialakítása A szív- és küllő-hálózat a kardiogén sokkban elősegíti a betegek gyors átadását a speciális felsőfokú ellátási központokba. Ha a beteg kardiogén sokkot kap egy küllős kórházban, az azonnali hemodinamikai stabilizálás a prioritás. A hálózati kommunikációs csatornák gyors konzultációt tesznek lehetővé a hubbal, ahol a speciális kardiológiai teamek távolról értékelik a beteg állapotát és szakértői javaslatokat adnak. Ha fejlett beavatkozásokra van szükség, mint például a pPCI vagy a keringés mechanikus támogatása, a beteget azonnal áthelyezik a központba. Ez a gyorsított áthelyezési folyamat biztosítja, hogy a betegek időben hozzájussanak a speciális ellátáshoz, csökkentve a kezelési késéseket és javítva a kedvező kimenetel esélyeit.

A központi és küllős hálózat regionális kiválósági központokat hoz létre a kardiogén sokk kezelésében. A központ a fejlett kardiológiai beavatkozásokkal, magasan képzett egészségügyi szakemberekkel és a legmodernebb infrastruktúrával felszerelt központi létesítményként működik. Ez a szakértelem-koncentráció olyan speciális ellátást tesz lehetővé, amely nem biztos, hogy elérhető a kisebb küllős kórházakban. A speciális központok kijelölésével a betegek jobb hozzáférést kapnak a speciális erőforrásokhoz, beleértve a szívkatéteres laboratóriumokat, a fejlett képalkotó technológiákat és a multidiszciplináris CS csapatokat, amelyek képzettek a kardiogén sokk összetett eseteinek kezelésében. Ezek a regionális kiválósági központok biztosítják, hogy a betegeket a legmagasabb szintű szakértelemmel rendelkező intézményekbe irányítsák, növelve a sikeres kezelés és a betegek jobb kimenetelének valószínűségét.

A kardiogén sokkban szenvedő betegek gyakran szembesülnek földrajzi különbségekkel, amikor speciális ellátáshoz férnek hozzá, különösen a vidéki vagy távoli területeken. A központ és a küllők hálózata úgy kezeli ezt a kihívást, hogy a speciális szolgáltatásokat közelebb hozza a betegek helyszínéhez. A küllős kórházak helyi hozzáférési pontként működnek, biztosítva a kezdeti stabilizálást és a beavatkozásokat. A hatékony átviteli protokollok révén a betegek gyorsan a központba szállíthatók, elkerülve a távolsági utazások szükségességét. Ez csökkenti a betegek és családjaik terheit, miközben minimálisra csökkenti a kritikus ellátás igénybevételének késését. A földrajzi szakadék áthidalásával a hub és küllők hálózata biztosítja, hogy a kardiogén sokkban szenvedő betegek tartózkodási helyüktől függetlenül azonnal hozzáférhessenek a speciális ellátáshoz, ami jobb eredményeket és potenciálisan életeket menthet meg.

A központ és küllő modell elősegíti a hatékony koordinációt és kommunikációt a kardiogén sokkos betegek ellátásában részt vevő egészségügyi szolgáltatók között. Kommunikációs csatornákat hoznak létre, hogy megkönnyítsék a valós idejű konzultációt és együttműködést a küllős kórházak és a központ között. Ez a zökkenőmentes információcsere lehetővé teszi a betegek állapotának pontos felmérését, valamint az áthelyezéssel és a speciális beavatkozásokkal kapcsolatos gyors döntéshozatalt. Ezenkívül a hálózat ösztönzi a rendszeres találkozókat, esetmegbeszéléseket és tudásmegosztást, elősegítve az egészségügyi csapatok folyamatos oktatását és szakmai fejlődését. A kommunikáció ésszerűsítésével a hub és küllők hálózat javítja az ellátás általános minőségét, és biztosítja, hogy a kardiogén sokkban szenvedő betegek részesüljenek a hálózat egészségügyi szakembereinek kollektív szakértelméből.

3. A vizsgálat céljai és hipotézisei A tanulmány fő célja az AMICS-ben szenvedő betegek kórházi 30 napos klinikai kimenetelének összehasonlítása, akiket beszélőközpontokban vettek fel, történelmi (retrospektív) és prospektív kohorszban. A tanulmány fő hipotézise az, hogy az időfaktor, valamint a multidiszciplináris CS csapat jelenléte döntő fontosságú a kardiogén sokk kezelésében és kezelésében. Azok a betegek, akiknél részesülhetnek a keringés támogatásában, gyógyszeres és/vagy mechanikai támogatásban, minél korábban részesülnek kezelésben, annál jobb az eredmény. Így a hub és a küllőközpontok közötti folyamatos kommunikáció lehetővé tenné a kedvezőtlen evolúció kockázatának kitett betegek korai azonosítását és gyorsabb kezelést.

3.1. A vizsgálati terv indoklása A tanulmány egy prospektív és egy retrospektív kohorszt tartalmaz. Ez a vizsgálati terv lehetővé teszi, hogy összehasonlítsuk az AMICS-ben szenvedő betegek 30 napos mortalitására gyakorolt ​​hatását a vizsgálati központokban, miután egy külön protokollt fogadtak el, amelynek célja a központok közötti kommunikáció és együttműködés javítása annak érdekében, hogy az ilyen betegeket időben továbbítsák a beszélőközpontokból a központokba (leendő kohorsz). ). Ezek az adatok rendkívül hasznosak lesznek annak felmérésére, hogy az AMICS Hub and Spoke hálózatának létrehozása után van-e klinikai előny a CS betegek számára.

3.2. Végpontok Az elsődleges és klinikai másodlagos végpontokat egy független klinikai eseményeket elbíráló bizottság bírálja el. 3.2.1. Elsődleges végpont Az elsődleges végpont a bármilyen okból bekövetkező halálozás a kórházban vagy legfeljebb 30 napig. Összességében a minden okból kifolyólag bekövetkező mortalitás vitathatatlan, és nem lehet szubjektív értelmezés tárgya, és a klinikai előnyök kimutatásának arany standardjának tekinthető. A viszonylag rövid követés minimálisra csökkenti annak a versengő kockázatát, hogy a halált a CS-n kívüli állapotok okozzák. 3.2.2. Másodlagos végpontok

A másodlagos végpontok meghatározása a következő:

• Kórházi vagy 30 napos (halálos vagy nem halálos kimenetelű) stroke vagy TIA előfordulási gyakorisága;
• Kórházi vagy 30 napos vérzések előfordulási gyakorisága (a vérzések besorolásához a BARC besorolást használjuk a végpontokban, csak azokat a vérzéseket vesszük figyelembe, amelyeknél a BARC pontszám 3-nál nagyobb);
• Kórházi vagy 30 napos vesepótló kezelés incidenciája (legalább egy CVVH ciklus szükségessége vagy a dialízis kezelés megkezdése);
• A vaszkuláris szövődmények kórházi vagy 30 napos előfordulási gyakorisága (érrendszeri szövődményként értjük mindazokat az orvosi beavatkozást igénylő szövődményeket, amelyek érrendszeri, diagnosztikai és/vagy terápiás hozzáférést igényelnek);
• A nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus kórházi vagy 30 napos előfordulási gyakorisága, kivéve a fellépő eseményeket. A nem halálos kimenetelt az NSTE-ACS, illetve az STE-ACS definíciója szerint határoztuk meg [17];
• Az ajtótól a támasztékig tartó idő a beteg bemutatásától a hub-ban vagy küllőközpontban az MCS-vel végzett hemodinamikai támogatás kezdetéig eltelt időt jelzi;
• A tünetek megjelenésének időpontja a beteg által jelentett klinikai tünetek megjelenésétől az MCS-sel végzett hemodinamikai támogatás kezdetéig eltelt időt jelzi. 4. A vizsgálat felépítése Ez egy megfigyeléses, többközpontú vizsgálat, amely a CS SCAI B-D besorolású küllőközpontokban egymást követő betegeket foglal magában a retrospektív kohorszban 2016 és 2019 között, valamint a leendő kohorszban 2024 és 2026 között. Négy központ – kettő a milánói nagyvárosi körzetben és kettő Torinóban – fog központként működni, mindegyik három beutaló küllőközpont CS betegeket fogad. Összesen 16 központ vesz részt a vizsgálatban. A retrospektív kohorszban az információ a Diagnosis Related Groups (DRG-kből) származik (lásd a mellékletet): csak anonim adatokat gyűjtünk. A leendő kohorszban az ESC akut és krónikus szívelégtelenségre vonatkozó jelenlegi iránymutatásait17 követő előre meghatározott protokollt fogadnak el, amely javítja az azonos területen lévő központok közötti kommunikációt és együttműködést annak érdekében, hogy a CS-betegeket időben továbbítsák a küllőközpontokból a központokba, amely a fejlett sokkkezelésre utalt betegeket beszélt egy központnak. Azokat a betegeket, akik teljesítik a következő felvételi kritériumokat, visszamenőlegesen és jövőre is bevonják. 4.1. Vizsgálati populáció Kardiogén sokkban SCAI B-től D-ig tartó betegek a felvételi kritériumok szerint (lásd alább). 4.2. Tantárgy kiválasztása 4.2.1. Befogadási kritériumok

A klinikai vizsgálatban részt vevő összes alanynak meg kell felelnie a következő kritériumoknak:

Leendő kohorsz

• Eszméleténél lévő betegek esetében aláírt és keltezett tájékozott hozzájárulás, valamint hozzájárulás személyes adatok kezeléséhez
• Eszméletlen betegek esetén a törvényes képviselő, meghatalmazott vagy hozzátartozója által aláírt és keltezett beleegyezés. A beleegyezést a betegnek bemutatják, amint egészségi állapota javul. Öregedés ≥18

A CS meghatározása a következő:

1. A szisztolés vérnyomás (SBP) < 90 Hgmm vagy az átlagos artériás nyomás (MAP) < 60 Hgmm, megfelelő folyadékbevitel után, ha nincs jele nyilvánvaló folyadéktúlterhelésnek, VAGY vazoaktív szerek szükségesek az SBP > 90 Hgmm vagy MAP > 60 fenntartásához Hgmm, VAGY MCS szükséges;
2. A következő kritériumok/nyilvánvaló hipoperfúzió jelei közül legalább egy: vegyes vénás oxigéntelítettség < 60%; artériás laktát > 2 mmol/L; oliguria <0,5 ml/kg/h legalább 6 órán keresztül.
3. Akut miokardiális infarktust (AMICS) vagy szívelégtelenség akut dekompenzációját (ADHF-CS) követő CS 4.2.2. Kizárási kritériumok

A betegek kizárásra kerülnek, ha az alábbi feltételek bármelyike ​​fennáll:

1. Szívleállás nem számszerűsíthető, vagy 10 percnél hosszabb „nem áramlási” idővel, vagy refrakter szívleállással (amint azt a 20 percnél hosszabb CPR-meghosszabbítás határozza meg)
2. Abszolút ellenjavallat az eszközök támogatására.
3. CS a felvételi kritériumokon kívül más etiológiából, valamint a SCAI A és E miatt az eszköz pozicionálása előtt.
4. Életkor 75 évnél idősebb
5. A várható élettartam < 1 év, nem kardiogén sokk miatt. 5. Vizsgálati eljárások 5.1. A kerékagy és a küllőközpont meghatározásai

A Hub központ gyakran egy 3. szintű kórház, ahol a következők állnak rendelkezésre:

• CS csapat 24/7
• PCI szolgáltatás 24/7
• Dedikált CCU
• A pVAD elérhetősége és kiterjedt szakértelem a hét minden napján, 24 órában, valamint mobil ECMO csapat.
• Szívsebészeti tartalék ±LVAD képesség/szívátültetés

• Cardiac Shock csapat A sokkcsapat egy multidiszciplináris csapat, amelynek célja a kardiogén sokkos betegek ellátásának optimalizálása az alábbiak révén:

  1. Gyors azonosítás
  2. Összehangolt konzultáció.
  3. Korai áthelyezés/felvétel a szívbe
  4. ICU, Cath Lab vagy műtő Összetétele: intervenciós kardiológus, szívsebész, haladó szívelégtelenség specialista, intenzivisták és aneszteziológusok.

A beszélőközpont gyakran:

• 1. szintű kórház dedikált CCU-val
• Második szintű kórház dedikált CCU-val és némi pVAD-szakértelemmel

A vizsgálatba bevont egyes területek küllőközpontjainak meg kell felelniük a következő kritériumoknak:

• 24 órás kath labor az elsődleges PCI-hez
• már egy informális betegátviteli protokoll a hub központtal
• 30 km-nél kisebb távolság 5.2. Kommunikációs protokoll A következő kommunikációs protokoll irányelveken és kardiogén sokkkonszenzuson alapul (1), célja az orvosok kommunikációjának és az irányelvek betartásának javítása, és minden helyzetben felülmúlhatja az orvos megítélését.

5.2.1. 1. kommunikációs protokoll: Lépésenkénti ellenőrzőlista alkalmazása a küllőközpont ügyeletes kardiológusának a SCAI 5.2.1.1. osztálya szerint. CS Diagnózis, osztályozás és kizárási kritériumok 5.2.1.3. KI aktiválja a sokkcsapatot?

1. Sürgősségi osztály
2. A kórház egyéb egységei pl. Cath labor vagy intenzív osztályok

3. Küllőközpont kardiológiai osztály. Az efferens egység felhívja a sokkcsapatot egy dedikált telefonszámon. 5.2.2. 2. protokoll: lépésenkénti ellenőrző lista a hub center ügyeletes kardiológusának A küllő és a hub központok közötti kommunikációt a diagnózis felállításakor vagy rosszabbodás esetén két egymást követő, 30 perces időkülönbséggel végzett rosszabbodási értékelés után kell elvégezni.

   • Miután konszenzusra jutott a CS-csapat hub-központba való átviteléről
   • CS menedzsment a helyi hub protokoll szerint 5.2.3. Betegtranszfer a küllő- és a hub-központok között Az esetmegbeszélést és a kétoldalú megállapodást követően a pácienst a helyi protokollnak megfelelően a küllőből a hub-központba szállítják egy erre a célra szolgáló mentőrendszerrel, kardiológussal és/vagy aneszteziológussal a fedélzeten. A betegek életveszélyes hemodinamikai instabilitása esetén a központ dedikált csapata pVAD-ot helyezhet el a küllőközpontban a védett átvitel érdekében. Ebből a szempontból a szállítás időtartamára vonatkozó összes adatot összegyűjtjük, figyelembe véve a napszakot (nappali vagy éjszakai) is, hogy értékeljük az idő és a távolság hatását a küllő és a kerékagyközéppontok között. 5.2.4. Hub központok kezelési protokollja A hub központok megosztott kezelési protokollal fognak rendelkezni a jelenlegi ST szegmens eleváció, nem ST szegmens elevációval járó miokardiális infarktus irányelvek18, akut szívelégtelenség és pVAD beültetési ajánlás19 szerint. A CS fenotipizálást az invazív vagy nem invazív hemodinamikai értékelés alapján végezzük.

6. Az adatgyűjtés beállításai és helyszínei A jövőbeli adatgyűjtéshez a betegek kiindulási klinikai jellemzőit, klinikai vizsgálatait és kórházi eljárásait gyűjtik a kórházi kezelésük során erre szakosodott orvosok. A küllőktől a hub-központokba áthelyezett betegekre vonatkozó adatokat a küllőből és/vagy a hubból gyűjtik a beteg klinikai kezelésében betöltött szerepüknek megfelelően.

Rögzítésre kerül az MCS szükségessége, az eszköz behelyezésének időpontja, az eszköz mérete (a támogatás mértéke), valamint a terápia optimális időtartama. Különös figyelmet fordítanak a beteg klinikai státuszának dokumentálására a morbiditás és mortalitás, a súlyosabb káros szív-cerebrovaszkuláris események (MACCE), mint például a stroke vagy a TIA, a vérzések, a szív ischaemiás események és az érrendszeri szövődmények, valamint a vesepótló terápia tekintetében.

Az információkat a kórházi klinikai diagramokból nyerik a felvételtől számított 30 napig, és rögzítik a vizsgálat elektronikus CRF-jében. A vizsgálat céljaira semmilyen beavatkozást vagy változtatást nem hajtanak végre a terápiás stratégiákban és döntésekben. A visszamenőleges adatgyűjtéshez a DRG kódot használjuk a CS által érintett esetek és az anonim módon gyűjtött adatok kiválasztásához. A kórházi nyilvántartásokból csak a DRG-hez kapcsolódó klinikai kimenetelre vonatkozó adatok kerülnek lekérésre, személyes adatok nélkül. A vizsgálat DRG kódjait az 1. függelék tartalmazza. 7. Statisztikai megfontolások Az eredményeket a retrospektív kohorsz és a leendő kohorsz között összehasonlítjuk.

Az elemzés céljainak középpontjában az ellátás eredményeinek és minőségének javítása áll. Konkrétan a morbiditás és mortalitás, az MCS-szükséglet, az eszköz behelyezésének időpontja, az eszköz mérete (támogatás mértéke), valamint a terápia optimális időtartamának felmérése mind lehetőséget ad a hemodinamikai támogatás megfelelő használatának és szerepének megértésére. 7.1. A minta méretének meghatározása Egy 768 betegből álló minta (384 minden kohorszban) szükséges ahhoz, hogy a vizsgálat 80%-os teljesítményt biztosítson az elsődleges végpontban a felsőbbrendűség kimutatására 0,05-ös alfa-hibával, és 48%-os 30 napos mortalitási becslést feltételezve. a történelmi kohorszban és 38%-a a leendő kohorszban.

A 48%-os 30 napos halálozási arányt a C-D osztályú SCAI SHOCK-ban szenvedő betegek átlagos mortalitása alapján számították ki, amint azt a korábbi metaanalízis19 jelezte, míg a leendő kohorsz 38%-a a közelmúltban közzétett, 20-21. számú tanulmányokon alapul, amelyek hasonló eredményeket értékeltek USA terület a hub-spoke hálózat fejlesztése után. Figyelembe véve a beleegyezés elérhetetlensége/visszavonása miatti betegveszteség 10%-át, a szűrt betegek száma összesen 845 lesz. 7.2. Általános statisztikai megközelítés A mennyiségi változókra leíró statisztikákat (átlag szórással, minimummal és maximummal, mediánt az első és harmadik kvartilisszel és 95%-os konfidenciaintervallumtal) számítunk ki. A minőségi változók esetében a számok és százalékok a 95%-os konfidenciaintervallummal együtt lesznek megadva. A százalékok kiszámításakor a hiányzó adatokkal rendelkező betegeket nem veszik figyelembe, kivéve, ha másképp van meghatározva. Az összes alapjellemző összefoglalásra kerül. Az egyes betegek alapértéke a küllős kórházi felvétel előtti utolsó elérhető érték. Részletes statisztikai elemzési tervet dolgoznak ki. 7.2.1. Főelemzés Az összehasonlítások Student-féle t-próbával, Wilcoxon rangösszeg-próbával, egyirányú varianciaanalízissel, khi-négyzettel vagy Fisher-féle egzakt tesztekkel történnek, ahol szükséges. A kezdeti osztályozás helye és az elsődleges és másodlagos kimenetelek közötti potenciális kapcsolat meghatározásához többváltozós logisztikus regressziós modelleket fogunk alkalmazni, amelyek a CS kimeneteleivel történelmileg összefüggő klinikai és hemodinamikai változókhoz igazodnak: SCAI CS stádium (C vs D-E), életkor ( 5 évenként), a vazopresszorok időtartama (perc), a női nem, a cukorbetegség, a kiindulási log laktát- és logaritmus-teljesítmény (CPO) mérések, MCS-használat, hemolízis és dialízis. Összehasonlítjuk az elsődleges és másodlagos kimenetelek kockázatát a küllős és a középső betegeknél, és kiszámítjuk a korrigált OR-t a megfelelő 95%-os Cis-szel az elsődleges és másodlagos kimenetelekre. A statisztikai szignifikancia definíciója: P érték <0,05 kétoldalas tesztekhez. Minden elemzés az R 4.0.2-es verziójával történik szoftver (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Előre meghatározott részanalízis A tünetek megjelenése/pPCI és pVAD elhelyezése közötti idő szerint előre meghatározott részelemzést hajtanak végre.

Előre meghatározott kiegészítő elemzés:

1. Az elemzés mesterséges intelligencia módszerekkel történik, hogy egy kockázati rétegződési modellt hozzanak létre a protokoll hatékonyságának és az átadandó betegek kiválasztásának növelése érdekében.
2. A protokoll betartását a küllő és a kerékagy központjában egyaránt értékelni fogják.

3. A küllőközpont téves diagnózisa a CS-nél. 7.2.2. Biztonsági elemzés A betegeknél előforduló és az e-CRF-ben összegyűjtött nemkívánatos eseményeket a MedDRA szótár legfrissebb verziója szerint, az elemzés előtt a „Preferred Term” (PT) és a kapcsolódó „Rendszer-szerv osztály” kódoljuk. . A betegeket minden szervrendszeri osztályban csak egyszer kell beszámítani, és csak egyszer minden egyes preferált kifejezéskategóriában. Az összes nemkívánatos eseményt a nemkívánatos események és legalább egy súlyos nemkívánatos események számának és százalékos arányának bemutatásával kell összefoglalni. A kvantitatív biztonsági paraméterek esetében leíró statisztikákat használnak az eredmények és az alapértékekhez képest bekövetkezett változások összegzésére. Az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereket a CRF-be gyűjtik, és számokkal és százalékokkal (n; %) összegzik. 8. Adatkezelés Az adatgyűjtés elektronikus adatrögzítő (EDC) rendszerekkel történik, amelyek révén az elektronikus CRF-ben (e-CRF) rögzített adatok közvetlenül a vizsgálati adatbázisban kerülnek rögzítésre. A tanulmány e-CRF-jét a CRO Mediolanum Cardio Research (Olaszország) biztosítja. Az EDC rendszer főbb jellemzői:

   • megfelel az FDA 21 CFR 11. rész követelményeinek és a biztonságra és adatvédelemre vonatkozó irányelveknek
   • többfelhasználós és egyidejű adatbevitel
   • intuitív, barátságos webes űrlapok
   • böngészők (Edge, Google Chrome - előnyben részesített - Safari és Opera)
   • hozzáférés-vezérlés és fejlett felhasználókezelés
   • fejlett felhasználói profilkezelés és testreszabás
   • Audit Trail: az összes felhasználói művelet nyomon követése (pl. meglátogatott oldalak); felhasználói adatok auditálása, betegek és központok auditálása, CRF adataudit
   • A CRF-forrás által ellenőrzött adatok zárolása látogatás / oldal / egyváltozós szinten
   • az adatok hitelességének és konzisztenciájának off-line és on-line ellenőrzése
   • automatikus és kézi lekérdezésgenerálás
   • megoldott lekérdezések felügyelete és validálása (opcionális)
   • e-monitoring eszközök
   • dokumentációs terület (protokollok, kézikönyvek stb.)
   • üres és annotált CRF előállítása
   • ad hoc orvosi szótárak használata (MedDRA, WHO stb.)
   • adatok exportálása SAS és Excel formátumba
   • grafikus jelentések és leíró statisztikák
   • SAE/MACCE listák készítése
   • figyelmeztető e-mail (új beteg, új SAE stb.)
   • SAS klinikai adatbázis
   • külön rész a tanulmányi dokumentumok feltöltéséhez Biztonság
   • Tárhelyszerver egy biztonságos webfarmon Olaszországban, 7x24 felügyelet mellett.
   • A szerver tűzfallal védett az illetéktelen hozzáférés megakadályozása érdekében.
   • Biztonságos adatátvitel 256 bites SSL (HTTPS) használatával; a modult és a megfelelő tanúsítványt, amelyet a Thawte tanúsító hatóságtól szereztek be
   • Felhasználó hitelesítés összetett személyes jelszóval
   • A munkamenet időtúllépése 15 perc inaktivitás után
   • Redundáns hardver
   • Redundáns napi biztonsági mentések Csak a vizsgálat nyomozói jogosultak az adatok bevitelére és módosítására. A Vizsgáló felelős azért, hogy megfelelő és pontos e-CRF-eket karbantartson a klinikai vizsgálattal kapcsolatos összes megfigyelés és egyéb adat rögzítéséhez. A bevitt adatok eltéréseinek adatbázisba ágyazott azonosítására megfelelő szerkesztési ellenőrzéseket dolgozunk ki az adatok érvényességének biztosítása érdekében. Az eltéréseket inkonzisztens adatok, hiányzó adatok, tartományellenőrzések és a protokolltól való eltérések okozhatják. Az adatellenőrzési folyamat minden este lefut, és az e-CRF-ben lekérdezések jelennek meg az eltérések azonosítására. Ezeket az eltéréseket (lekérdezéseket) a nyomozók a rendszerbe való bejelentkezés után feloldják. A nyomozó felelőssége, hogy a megkérdőjelezett adatok megerősítésével vagy módosításával válaszoljon. Az adatkezelés a CRO SOP-jával összhangban történik. Az adatfeldolgozás minőségének folyamatos ellenőrzésére a vizsgálat során rendszeres időközönként kerül sor. Tanulmányspecifikus adatkezelési terv készül, amely leírja az adatbeviteli és adatkövetési irányelveket, a minőségellenőrzési intézkedéseket, az eltéréskezelést, az adatátvitelt/kivonást és az adatbázis zárolási irányelveket.

Az orvosi kifejezések és gyógyszerek kódolása a MedDRA, illetve a WHO Gyógyszerszótár segítségével történik.