Pilot italiensk kardiogent sjokkinitiativ (ICSI)

Bakgrunn og begrunnelse Akutt hjerteinfarkt komplisert av kardiogent sjokk (AMICS) er den viktigste årsaken til sykehusdødelighet ved akutte hjerteinfarkter (AMI), forekommer i opptil 10 % av tilfellene, og er stadig hyppigere 2,3. Primær perkutan koronar intervensjon (pPCI) er hjørnesteinen i behandling for AMI komplisert av CS (AMICS), og rutinemessig bruk er assosiert med en langsiktig overlevelsesfordel4. Til tross for innovasjoner innen farmakologiske og enhetsbaserte terapier og pleiesystemer, forblir dødeligheten på sykehus og 30 dager i AMICS fortsatt høy (50 til 70 %) 5. For å adressere dette overlevelsesplatået, er perkutane mekaniske sirkulasjonsstøtteanordninger (pMCS) har blitt introdusert i denne kliniske setting 6-8. Dessverre er disse teknologiene begrenset til tertiære hub-sentre med spesifikk ekspertise, utvalg og ledelse. Som et resultat har sjokksentre utviklet interne protokoller for å håndtere kardiogene sjokkpasienter i tide. Likevel mangler snakkesentre ofte dedikerte sjokkprotokoller for korrekt og rettidig behandling og henviser AMICS-pasienter til hub-sentre, spesielt i den tidlige fasen av den akutte presentasjonen. På den andre siden har en standardisert tilnærming til kardiogent sjokk utført av et sjokkteam vist seg å ha en betydelig innvirkning på sykehus- og 1-måneders dødelighet. Hub-and-Spoke-modellen er basert på gjeldende modell for STEMI-, traume- og hjerneslaghenvisningssystemer9. Studier inkludert pasienter som får ECMO og LVADs 10,11 har alle vist bedre resultater i anlegg med høyere volum. Denne modellen kan potensielt bidra til å konsentrere ressursene i hver region. Nøkkelen til suksessen til hub- og eiker-modellen er det nære samarbeidet mellom hub- og eikersentrene for å utvikle felles protokoller og gi opplæring for effektiv implementering av dem 12. Nyere erfaringer i USA viste hvordan riktig ledelse mellom Hub- og Spoke-sentre kan forbedre resultatene til AMICS-pasientene som er innlagt ved akuttmottakene ved talesentrene.

Spoke and Hub-nettverket er en konsolidert realitet i det italienske sanitærsystemet siden det primære PCI-nettverket ble introdusert for STEMI-pasienter på slutten av 1990-tallet. Denne tilnærmingen har blitt foreslått de siste årene også for mer komplekse kliniske scenarier, som kardiogent sjokk.

Implementeringen av et hub- og eikernettverk for håndtering av kardiogent sjokk gir betydelige fordeler som muligheten til å dra nytte av et spesialisert sjokkteam og maksimere implementeringen av mekanisk sirkulasjonsstøtte. Å ha et dedikert multidisiplinært kardiogent sjokkteam i et henvisningssenter (hub) er avgjørende. Kliniske studier har vist at rettidig aktivering av et tverrfaglig team, inkludert intervensjonskardiologer, kardiothoraxkirurger og intensivister, dramatisk kan redusere dødeligheten forbundet med denne kritiske tilstanden13. Intervensjonshastigheten og teamet og ekspertisen i å utføre livreddende prosedyrer som pPCI eller implantasjon og håndtering av ventrikulære hjelpeenheter er avgjørende faktorer for å forbedre pasientens overlevelse.

Nav- og eikernettverket gir også muligheten til å bruke mer avansert medisinsk terapi og/eller mekanisk sirkulasjonsstøtte og å tjene som bro til restitusjon eller bro til permanent ventrikulær hjelpeapparat eller hjertetransplantasjon. Faktisk kan pasienter med kardiogent sjokk ha nytte av midlertidig og eller permanent ventrikulær assistanse (VAD). Tilgjengeligheten av disse enhetene i hub-sentre muliggjør mer effektiv styring og kontinuerlig overvåking av kritisk syke pasienter14.

Rettidig tilgang til disse teknologiene kan øke sjansene for hemodynamisk stabilisering og utvinning betydelig.

Avslutningsvis tilbyr et knutepunkt og talenettverk for kardiogent sjokk en integrert og spesialisert tilnærming som kan forbedre det kliniske resultatet til pasienter betydelig, både gjennom tilstedeværelsen av et ekspertteam og gjennom optimalisering av mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Men selv om det allerede eksisterer en uformell avtale mellom knutepunkt- og taltesentre, er et konsolidert nettverk ikke standardisert når det gjelder pasientstratifisering og kommunikasjon mellom leger ved forskjellige sykehus.

Derfor er målet med den kardiogene sjokkprotokollen for eik-hub å teste om i en virkelig verden bruk av en forhåndsspesifisert sjokkhåndteringsprotokoll som forbedrer kommunikasjonen og samarbeidet mellom sentre for å henvise AMICS-pasienter fra eik til hub-sentre kan redusere forekomsten. av på sykehus og 30 dagers dødelighet. En korrekt overføringsprotokoll for utvalgte pasienter vil utvide implementeringen av dedikerte og komplekse kardiogene sjokkbehandlinger til pasienter som først blir innlagt på talesentre; denne protokollen må tilpasses i henhold til den lokale helseorganisasjonen og økonomisk tilgjengelighet i hvert område eller land. Dette vil bidra til å gi likeverdig tilgang til omsorg for CS-pasienter i hovedstadsområdet og forventes å forbedre resultatene deres. Denne studien vil evaluere innvirkningen på sykehus- eller 30-dagers dødelighet av bruken av en forhåndsspesifisert sjokkhåndteringsprotokoll som forbedrer kommunikasjonen og samarbeidet mellom sentre i samme område for å rettidig henvise CS-pasienter fra talte til hub-sentre i sykehusnettverk i Torino og Milanos hovedstadsområde.

2.1. Hub- og eikernettverk: litteraturgjennomgang Opprettelsen av hub- og eikernettverk har vist en betydelig fordel på dødelighet i ulike hjerte- og karomsorgsmiljøer, noe som har forbedret behandlingen av komplekse pasienter betydelig. Ved både STEMI og hjerneslag har tilstedeværelsen av hub- og eikernettverk muliggjort enklere kommunikasjon mellom henvisningssentre og periferien for å forbedre den kliniske behandlingen av pasienten. Foreløpige data angående virkningen av hub- og eikintegrerte protokoller angående CS er publisert av flere grupper.

Daniel Lu et al 13 sammenlignet resultatene av CS-pasienter blant tre kohorter: (A) direkte innleggelser til eiker, (B) direkte innleggelser til knutepunkter og (C) interhospital overføring til knutepunkter. Forfatterne stratifiserte alle påfølgende pasienter registrert i deres CS-register (Nationwide Remissions Database 2010 - 2014). Totalt 130 656 (31,7 %) pasienter med CS ble direkte innlagt i eiker, 253 234 (61,4 %) ble direkte innlagt på hubs, og 28 777 (7,0 %) ble overført til hubs. Tilsvarende, til den italienske helseorganisasjonen, var de fleste av de inkluderte sentrene taltesentre i forstadsregioner med begrenset tilgang til mekanisk støtteutstyr og lavt volum for PCI, mens hub-sentre var omtrent 30 % og hovedsakelig i storbyområder. CS-dødeligheten var 47,8 % ved snakkesykehus og var lavere ved hubsykehus, både for direkte innleggelser (39,3 %) og overførte (33,4 %) pasienter. Ved multivariabel analyse, direkte opptak til CS-huber [oddsforhold (OR) 0,86, 95 % konfidensintervall (CI) 0,84-0,89, ] og overføring til huber (OR 0,72, 95 % KI 0,69–0,76,) var begge assosiert med lavere dødelighet. Forfatterne konkluderer med at behandling av CS ved overføringsknutepunkter var assosiert med betydelig lavere dødelighet i denne store prøven i den virkelige verden. En annen erfaring er rapportert av WellStar Medical Center15 og består av implementeringen av nav-og-eiker-modellen, med en kardiogen sjokkalgoritme. Well-Star Kennestone Regional Medical Center fungerte som navet; det er et høyt volumsenter for kardiogent sjokk, med 250 STEMI-er per år og 24-timers ekspertise innen kardiologikritikk, hjertekirurgi og avansert hjertesviktbehandling for pasienter som trenger mer avansert behandling. Da WellStar implementerte sin nav-og-eiker-modell, var overlevelsesraten for AMI-CS på omtrent 50 prosent, i samsvar med nasjonale gjennomsnitt. I løpet av noen få måneder økte overlevelsesraten til 60 % og opptil 70 %.

Et ytterligere eksempel på effektiviteten av applikasjoner med optimale protokoller i behandlingen av pasienter med CS kommer fra erfaringen beskrevet i det japanske registeret av Dr. Ako et al., som analyserte 593 påfølgende AMICS-pasienter fra J-PVAD-registeret og deres kumulative 30-dagers overlevelses- og sikkerhetsprofiler. Den totale 30-dagers overlevelsen var 80,9 % når mikroaksiale strømningspumper ble brukt. Disse resultatene ble oppnådd med en streng anvendelse av registreringsprotokollen.16 Tehrani et al 14 sammenlignet resultatene av CS-pasienter som opprinnelig ble innlagt på talte versus hub-sykehus innenfor et regionalt omsorgsnettverk (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). Forfatterne stratifiserte alle påfølgende pasienter som ble registrert i CS-registeret deres (januar 2017 til desember 2019) ved første innleggelse til en eiker versus hub-sykehus. Av 520 CS-pasienter, presenterte mer enn halvparten i utgangspunktet talte sykehus. I deres analyse ble pasienter som først ble innlagt i hub-sentre oftere støttet med pVAD (44 % vs 11 %; P < 0,01) og veno-arteriell ekstrakorporal membranoksygenering (13 % vs 0 %; P < 0,01). Den første presentasjonen til en eiker var ikke assosiert med økt risikojustert 30-dagers dødelighet, blødning eller hjerneslag. Forfatterne konkluderer med at tale- og hubpasienter opplevde lignende kortsiktige utfall innenfor et regionalisert CS-nettverk.

I alle disse erfaringene fremmet den anvendte protokollen en rask stratifisering og diagnose av SCAI sjokkklasse, gjenkjennelse av høyre ventrikkelsvikt, bruk av pVADs når indisert - så snart som mulig, nedtitrering av inotrope midler, rask oppskalering av mekanisk hjertestøtte, hvis nødvendig, bro til bedring og/eller permanent VAD og/eller hjertetransplantasjon. Nylig ble det publisert av Lombardia-regionen en lokal retningslinje (DGR N° XII / 1117 møtedato 16/10/2023) om akutt hjertesvikt/kardiogent sjokk-nettverk som identifiserer to hub-sentre i Milano-området (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda) ) hvem eikersenteret skal referere til. Likevel er dette nettverkssystemet ikke brukt i vårt land i dag, og det italienske helsevesenet mangler fortsatt et CS-nettverk. Den optimale strategien for å fremme standardisert omsorg og forbedrede resultater på tvers av regionale CS-nettverk fortjener videre undersøkelse. 2.2. Etablering av hub- og eikernettverk Et hub- og eikernettverk ved kardiogent sjokk forenkler rask overføring av pasienter til spesialiserte tertiære sentre. Når en pasient får kardiogent sjokk på et eikersykehus, er umiddelbar hemodynamisk stabilisering prioritet. Nettverkskommunikasjonskanalene muliggjør rask konsultasjon med huben, der spesialiserte hjerteteam evaluerer pasientens tilstand eksternt og gir ekspertanbefalinger. Hvis avanserte intervensjoner, slik som pPCI eller mekanisk sirkulasjonsstøtte, er nødvendig, overføres pasienten umiddelbart til navet. Denne fremskyndede overføringsprosessen sikrer at pasienter får rettidig tilgang til spesialisert behandling, reduserer behandlingsforsinkelser og forbedrer sjansene for et gunstig resultat.

Et knutepunkt- og eikernettverk etablerer regionale sentre for ekspertise innen behandling av kardiogent sjokk. Navet fungerer som det sentrale anlegget utstyrt med avanserte hjerteintervensjoner, høyt kvalifisert helsepersonell og toppmoderne infrastruktur. Denne konsentrasjonen av ekspertise gir mulighet for spesialisert behandling som kanskje ikke er tilgjengelig ved mindre eikersykehus. Ved å utpeke spesifikke knutepunkter har pasienter forbedret tilgang til spesialiserte ressurser, inkludert hjertekateteriseringslaboratorier, avanserte bildeteknologier og tverrfaglige CS-team som er trent i å håndtere komplekse tilfeller av kardiogent sjokk. Disse regionale kompetansesentrene sikrer at pasienter blir henvist til fasiliteter med det høyeste nivået av ekspertise, noe som øker sannsynligheten for vellykket behandling og forbedrede pasientresultater.

Pasienter med kardiogene sjokk møter ofte geografiske forskjeller når de får tilgang til spesialisert omsorg, spesielt i landlige eller avsidesliggende områder. Et knutepunkt og taltenettverk løser denne utfordringen ved å bringe spesialiserte tjenester nærmere pasientenes lokasjoner. Ekkesykehusene fungerer som lokale tilgangspunkter, og gir innledende stabilisering og intervensjoner. Gjennom effektive overføringsprotokoller kan pasienter raskt transporteres til navet, og omgå behovet for langdistansereiser. Dette reduserer byrden på pasienter og deres familier, samtidig som forsinkelser i å motta kritisk behandling minimeres. Ved å bygge bro over det geografiske gapet, sikrer knutepunkt- og talenettverket at pasienter med kardiogent sjokk, uavhengig av hvor de befinner seg, kan få tilgang til spesialisert behandling umiddelbart, noe som fører til forbedrede resultater og potensielt redde liv.

Nav- og snakkemodellen fremmer effektiv koordinering og kommunikasjon mellom helsepersonell som er involvert i omsorgen for pasienter med kardiogene sjokk. Kommunikasjonskanaler etableres for å lette sanntidskonsultasjon og samarbeid mellom eiksykehus og knutepunkt. Denne sømløse utvekslingen av informasjon gir mulighet for nøyaktig vurdering av pasientforhold og rask beslutningstaking angående overføring og spesialiserte intervensjoner. Videre oppfordrer nettverket til regelmessige møter, saksdiskusjoner og kunnskapsdeling, og fremmer kontinuerlig utdanning og faglig utvikling blant helseteam. Ved å strømlinjeforme kommunikasjonen, øker knutepunkt- og talenettverket den generelle kvaliteten på omsorgen og sikrer at pasienter med kardiogent sjokk drar nytte av den kollektive ekspertisen til nettverkets helsepersonell.

3. Mål og hypoteser for studien Hovedmålet med denne studien er å sammenligne i sykehus-30 dager klinisk utfall for pasienter med AMICS som ble innlagt i talesentre i en historisk (retrospektiv) vs. prospektiv kohort. Hovedhypotesen til studien er at tidsfaktoren samt tilstedeværelsen av et multidisiplinært CS-team er avgjørende i håndtering og behandling av kardiogent sjokk. Pasienter som kan ha nytte av sirkulasjonsstøtte, gjennom medisiner og/eller mekanisk støtte, jo tidligere de får behandling, desto bedre blir resultatet. En konstant kommunikasjon mellom knutepunkt- og eikersentre vil således muliggjøre tidlig identifisering av pasienter med risiko for ugunstig utvikling og muliggjøre raskere behandling av dem.

3.1. Begrunnelse for studiedesign Studien inkluderer en prospektiv og en retrospektiv kohort. Dette studiedesignet vil tillate oss å sammenligne innvirkningen på 30 dagers dødelighet for pasienter innlagt med AMICS i studiesentre etter vedtak av en dedikert protokoll designet for å forbedre kommunikasjon og samarbeid mellom sentre for å rettidig henvise slike pasienter fra talte til hub-sentre (potentielt kohort). ) sammenlignet med tidligere praksis i de samme sentrene som ikke vedtar en slik protokoll (retrospektiv kohort). Disse dataene vil være ekstremt nyttige for å vurdere om det er en klinisk fordel for CS-pasienter etter opprettelsen av Hub and Spoke-nettverket for AMICS.

3.2. Endepunkter Primære og kliniske sekundære endepunkter vil bli bedømt av en uavhengig Clinical Event Adjudication Committee. 3.2.1. Primært endepunkt Det primære endepunktet er dødelighet av alle årsaker på sykehus eller opptil 30 dager. Totalt sett er dødelighet av alle årsaker udiskutabel og kan ikke være gjenstand for subjektiv tolkning og anses som gullstandarden for å demonstrere klinisk fordel. Den relativt korte oppfølgingen vil minimere den konkurrerende risikoen for at døden skyldes andre tilstander enn CS. 3.2.2. Sekundære endepunkter

De sekundære endepunktene er slik definert:

• Forekomst på sykehus eller 30 dager av bedømt hjerneslag (dødelig eller ikke-dødelig) eller TIA;
• Forekomst av blødninger på sykehus eller 30 dager (for å klassifisere blødninger bruker vi BARC-klassifisering i endepunktene inkluderer vi bare blødninger med en BARC-score større enn eller lik 3);
• Forekomst på sykehus eller 30 dager av nyreerstatningsterapi (behov for minst én syklus med CVVH eller oppstart av dialysebehandling);
• Forekomst av vaskulære komplikasjoner på sykehus eller 30 dager (som vaskulære komplikasjoner refererer vi til alle de komplikasjonene som krever medisinsk intervensjon med henvisning til vaskulære, diagnostiske og/eller terapeutiske tilganger);
• Forekomst på sykehus eller 30 dager av ikke-dødelig hjerteinfarkt, unntatt eventuelle aktuelle hendelser. Ikke-dødelig ble definert i henhold til definisjonen av henholdsvis NSTE-ACS eller STE-ACS [17];
• Dør-til-støtte-tid indikerer tiden fra pasientpresentasjon, ved et nav eller eikersenter, til starten av hemodynamisk støtte med MCS;
• Utbruddet av symptomer-til-støtte-tiden indikerer tiden fra begynnelsen av kliniske symptomer rapportert av pasienten til starten av hemodynamisk støtte med MCS. 4. Studiedesign Dette vil være en observasjons-, multisenterstudie som inkluderer påfølgende pasienter innlagt i eikersentrene med CS SCAI-klassifisering B-D i den retrospektive kohorten fra 2016 til 2019 og i den prospektive kohorten fra 2024 til 2026. Fire sentre - to i hovedstadsområdet i Milano og to i Torino - vil fungere som knutepunktsentre, og hvert av dem vil motta CS-pasienter fra tre henvisende taltesentre. Totalt vil 16 sentre være involvert i studien. I den retrospektive kohorten vil informasjonen hentes fra Diagnosis Related Groups (DRGs) (se vedlegg): kun anonyme data vil bli samlet inn. I den potensielle kohorten vil en forhåndsspesifisert protokoll etter gjeldende ESC-retningslinjer for akutt og kronisk hjertesvikt17 som forbedrer kommunikasjonen og samarbeidet mellom sentre i samme område for å rettidig henvise CS-pasienter fra talte til hub-sentre, som allokerer pasienter henvist til avansert sjokkbehandling fra en snakket med et knutepunkt. Pasientene som skal oppfylle følgende inklusjonskriterier vil bli registrert retrospektivt og prospektivt. 4.1. Studiepopulasjon Pasienter med kardiogent sjokk SCAI B til D som definert i inklusjonskriterier (som vist nedenfor). 4.2. Emnevalg 4.2.1. Inklusjonskriterier

Alle forsøkspersoner som deltar i denne kliniske studien må oppfylle følgende kriterier:

Prospektiv kohort

• For bevisste pasienter, signert og datert informert samtykke og samtykke til behandling av personopplysninger
• For bevisstløse pasienter, informert samtykke signert og datert av den juridiske representanten, en fullmektig eller en pårørende. Samtykket vil bli presentert for pasienten så snart helseforholdene blir bedre. Aldring ≥18

CS vil bli definert som:

1. Systolisk blodtrykk (SBP) < 90 mmHg eller gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) < 60 mmHg, etter en passende væskeprøve hvis det ikke er tegn på åpen væskeoverbelastning, ELLER behov for vasoaktive midler for å opprettholde SBP > 90 mmHg eller MAP >60 mmHg, ELLER behov for MCS;
2. Minst ett av følgende kriterier/tegn på åpenbar hypoperfusjon: blandet venøs oksygenmetning < 60 %; arterielle laktater > 2 mmol/L; oliguri <0,5 ml/kg/t i minst 6 timer.
3. CS etter et akutt hjerteinfarkt (AMICS) eller akutt dekompensasjon av hjertesvikt (ADHF-CS) 4.2.2. Eksklusjonskriterier

Pasienter vil bli ekskludert hvis noen av følgende forhold gjelder:

1. Hjertestans uten kvantifiserbar eller lengre enn 10 minutters "ingen-strøm"-tid eller med refraktær hjertestans (som definert av HLR som forlenger mer enn 20')
2. Absolutt kontraindikasjon for støtteenheter.
3. CS på grunn av annen etiologi bortsett fra de i inklusjonskriteriene samt SCAI A og E før enhetsposisjonering.
4. Alder over 75 år
5. Forventet levealder< 1 år på grunn av annen årsak enn kardiogent sjokk. 5. Studieprosedyrer 5.1. Definisjoner av nav og eikesenter

Hub-senteret er ofte et sykehus på tredje nivå der det er tilgjengelig:

• CS-team 24/7
• PCI-tjeneste 24/7
• Dedikert CCU
• pVAD tilgjengelighet og omfattende ekspertise innen ledelse 24/7, samt mobilt ECMO-team.
• Hjertekirurgi backup ±LVAD evne/hjertetransplantasjon

• Cardiac Shock-team Sjokkteamet er et tverrfaglig team dedikert til å optimalisere behandlingen av kardiogene sjokkpasienter via:

  1. Rask identifikasjon
  2. Samordnet konsultasjon.
  3. Tidlig overføring/innleggelse til hjerte
  4. ICU, Cath Lab eller operasjonsstue Den er sammensatt av: Intervensjonskardiolog, hjertekirurg, avansert hjertesviktspesialist, intensivister og anestesiologer.

Spoke-senteret er ofte:

• Sykehus på 1. nivå med dedikert CCU
• Sykehus på 2. nivå med dedikert CCU og med noe pVAD-ekspertise

Eikersentrene i hvert område som skal inkluderes i studien må oppfylle følgende kriterier:

• 24-timers cath lab for primær PCI
• allerede en uformell pasientoverføringsprotokoll med hub-senteret
• mindre enn 30 km avstand 5.2. Kommunikasjonsprotokoll Følgende kommunikasjonsprotokoll er basert på retningslinjer og konsensus om kardiogent sjokk (1) dens mål er å forbedre legers kommunikasjon og etterlevelse av retningslinjer, og kan i enhver situasjon overvinne legens dømmekraft.

5.2.1. Kommunikasjonsprotokoll 1: Trinnvis sjekklistesøknad for tilkallende kardiolog ved eikesenteret i henhold til SCAI klasse 5.2.1.1. CS Diagnose, klassifisering og eksklusjonskriterier 5.2.1.3. HVEM aktiverer sjokkteamet?

1. Akuttmottak
2. Andre enheter på sykehuset f.eks. Cath lab eller intensivavdelinger

3. Snakket senter kardiologisk avdeling. Den efferente enheten vil ringe sjokkteamet på et dedikert telefonnummer. 5.2.2. Protokoll 2: trinnvis sjekkliste for tilkallende kardiolog ved navsenteret Kommunikasjon mellom eiken og navsentralen bør utføres ved diagnosetidspunktet eller ved forverring etter to påfølgende forverringsevalueringer ved 30 min tidsforskjell.

   • Etter å ha oppnådd konsensus om overføring til hub-senter aktivering av CS-teamet
   • CS-administrasjon i henhold til den lokale hub-protokollen 5.2.3. Pasientoverføring mellom eiker og knutepunktsentral Etter saksdiskusjonen og bilateral avtale vil pasienten bli overført fra eiken til knutepunktsentralen i henhold til lokal protokoll av et dedikert ambulansesystem med kardiolog og/eller anestesilege om bord. I tilfelle livstruende hemodynamisk ustabilitet hos pasientene, kan et dedikert team fra navsenteret plassere en pVAD ved eikersenteret for en beskyttet overføring. I dette perspektivet vil alle data angående transportvarighet, også tatt i betraktning klokkeslett (dag eller natt), samles inn, for å evaluere virkningen av tid og avstand mellom eiken og navsentrene. 5.2.4. Ledelsesprotokoll for hub-sentre. Hub-sentrene vil ha en delt styringsprotokoll i henhold til gjeldende ST-segmentelevasjon, ikke-ST-segment elevation myokardinfarkt retningslinjer18, Akutt hjertesvikt og pVAD implantasjonsanbefaling19. CS-fenotypisering vil bli utført i henhold til invasiv eller ikke-invasiv hemodynamisk evaluering.

6. Innstillinger og steder for datainnsamling For prospektiv datainnsamling samles baseline kliniske karakteristikker, kliniske undersøkelser og prosedyrer på sykehus av pasientene under sykehusinnleggelsen av dedikerte leger. Dataene om pasientene som skal overføres fra eiken til hub-sentre vil bli samlet inn fra eiken og/eller huben i henhold til rollen i den kliniske behandlingen av pasienten.

Behov for MCS, tidspunkt for innsetting av utstyr, størrelse på utstyr (omfang av støtte) samt optimal behandlingsvarighet vil også bli registrert. Spesiell oppmerksomhet vil bli gitt til dokumentasjon av pasientens kliniske status med hensyn til sykelighet og dødelighet, alvorlige uønskede kardiale cerebrovaskulære hendelser (MACCE) som slag eller TIA, blødninger, hjerteiskemiske hendelser og vaskulære komplikasjoner, samt nyreerstatningsterapi.

Informasjonen vil bli hentet fra sykehusets kliniske diagrammer inntil 30 dager fra innleggelse og registrert i den elektroniske CRF for studien. Ingen intervensjon eller endringer i terapeutiske strategier og beslutninger vil bli implementert for formålet med studien. For den retrospektive datainnsamlingen vil DRG-kode bli brukt for å velge saker berørt av CS, og data samlet inn på anonym måte. Kun data knyttet til det kliniske resultatet knyttet til DRG vil bli hentet fra sykehusregistrene, uten noen personopplysninger. DRG-koder av interesse for studien er rapportert i vedlegg 1. 7. Statistiske betraktninger Utfall vil bli sammenlignet mellom den retrospektive kohorten og den prospektive kohorten.

Mål for analyse vil fokusere på å forbedre resultatene og kvaliteten på omsorgen. Spesifikt, vurdering av sykelighet og dødelighet, behov for MCS, tidspunkt for innsetting av utstyr, størrelse på utstyr (omfang av støtte) samt optimal behandlingsvarighet er alle muligheter for å utvide riktig bruk og forståelse av rollen til hemodynamisk støtte. 7.1. Bestemmelse av prøvestørrelse En prøvestørrelse på 768 pasienter (384 i hver kohort) kreves for å gi studien en 80 % kraft til å oppdage overlegenhet i det primære endepunktet med en alfafeil satt til 0,05 og forutsatt 30-dagers dødelighetsestimater på 48 % i det historiske kohorten og 38 % i det prospektive kohorten.

En 48 % 30-dagers dødsrate ble beregnet basert på gjennomsnittlig dødelighet for SCAI SHOCK-pasienter klasse C-D, som rapportert av tidligere metanalyse19, mens 38 % for den potensielle kohorten er basert på de nylig publiserte artikler 20-21 som evaluerte lignende utfall i USA-området etter forbedringen av hub-eikernettverket. Tatt i betraktning 10 % av pasienttapet på grunn av manglende tilgjengelighet/tilbaketrekking av samtykke vil det totale antallet screenede pasienter være 845. 7.2. Generell statistisk tilnærming Beskrivende statistikk (gjennomsnitt med standardavvik, minimum og maksimum, median med første og tredje kvartil og 95 % konfidensintervall) vil bli beregnet for kvantitative variabler. For kvalitative variabler vil tellinger og prosenter bli gitt sammen med 95 % konfidensintervall. Ved beregning av prosenter vil pasienter med manglende data ikke bli vurdert, med mindre annet er spesifisert. Alle grunnlinjekarakteristika vil bli oppsummert. Grunnverdien for hver pasient er definert som den siste tilgjengelige verdien før innleggelse på sykehus. En detaljert statistisk analyseplan vil bli utviklet. 7.2.1. Hovedanalyse Sammenligninger vil bli gjort via Students t-test, Wilcoxon rangsumtest, 1-veis variansanalyse, kjikvadrat eller Fishers eksakte tester, der det er aktuelt. For å bestemme det potensielle forholdet mellom stedet for initial triage og de primære og sekundære utfallene, vil vi tilpasse multivariable logistiske regresjonsmodeller, som justert for kliniske og hemodynamiske variabler som er historisk assosiert med utfall i CS: SCAI CS stadium (C vs D-E), alder ( per 5 år), varighet av vasopressorer (minutter), kvinnelig kjønn, diabetes, baseline log lactate og log cardiac power output (CPO) målinger, MCS-bruk, hemolyse og dialyse. Vi vil sammenligne risikoen for primære og sekundære utfall hos eiker vs hub-pasienter og beregne justerte OR med tilsvarende 95 % Cis for primære og sekundære utfall. Statistisk signifikans er definert som en P-verdi <0,05 for 2-sidige tester. Alle analyser er utført med R versjon 4.0.2 programvare (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Prespesifisert delanalyse Forhåndsspesifisert delanalyse i henhold til tiden mellom symptomdebut/pPCI til pVAD-plassering vil bli utført.

Forhåndsspesifisert tilleggsanalyse:

1. Analysen vil bli utført med kunstig intelligens metoder for å lage en risikostratifiseringsmodell for å øke protokolleffektiviteten og pasientenes utvalg som skal overføres.
2. Protokolloverholdelse i både eiker og navsenter vil bli evaluert.

3. Snakket feildiagnose for CS. 7.2.2. Safety Analysis Adverse Events (AE) som oppsto hos pasientene og samlet inn i e-CRF vil bli kodet til en "Preferred Term" (PT) og tilhørende "System-Organ Class" i henhold til den nyeste versjonen av MedDRA-ordboken før analyse . Pasienter telles kun én gang i hver systemorganklassekategori, og kun én gang i hver foretrukket terminkategori. Alle uønskede hendelser vil bli oppsummert ved å presentere antall og prosentandel av pasienter som har en bivirkning og har minst én alvorlig bivirkning. For kvantitative sikkerhetsparametere vil beskrivende statistikk bli brukt for å oppsummere resultater og endre fra baseline-verdier. Samtidige medisiner vil bli samlet inn i CRF og oppsummert etter antall og prosenter (n; %). 8. Datahåndtering Datainnsamlingen vil bli utført ved hjelp av elektroniske datafangstsystemer (EDC), hvor data registrert i en elektronisk CRF (e-CRF) blir direkte registrert i studiedatabasen. e-CRF for studien vil bli levert av CRO Mediolanum Cardio Research (Italia). Hovedkarakteristikkene til EDC-systemet er:

   • samsvar med FDA 21 CFR del 11 krav og retningslinjer angående sikkerhet og databeskyttelse
   • flerbruker og samtidig dataregistrering
   • intuitivt vennlige nettskjemaer
   • nettlesere (Edge, Google Chrome - foretrukket - Safari og Opera)
   • tilgangskontroll og avansert brukeradministrasjon
   • avansert brukerprofilering og tilpasning
   • Revisjonsspor: sporing av alle brukeroperasjoner (f.eks. besøkte sider); brukerdatarevisjon, pasient- og sentrerevisjon, CRF-datarevisjon
   • CRF-kildeverifisert datalåsing på besøk / side / enkelt variabelnivå
   • off-line og on-line kontroll av dataplausibilitet og konsistens
   • automatisk og manuell generering av spørringer
   • tilsyn og validering av løste spørsmål (valgfritt)
   • e-overvåkingsverktøy
   • dokumentasjonsområde (protokoller, manualer osv.)
   • produksjon av blank og kommentert CRF
   • bruk av ad hoc medisinske ordbøker (MedDRA, WHO, etc)
   • eksportere data til SAS- og Excel-format
   • grafiske rapporter og beskrivende statistikk
   • produksjon av SAE/MACCE-oppføringer
   • e-postvarsel (ny pasient, ny SAE osv.)
   • SAS kliniske database
   • dedikert seksjon for opplasting av studiedokumenter Sikkerhet
   • Hosting server i en sikker nettfarm i Italia under 7x24 overvåking.
   • Server beskyttet av brannmur for å forhindre uautorisert tilgang.
   • Sikker dataoverføring tatt i bruk ved bruk av 256-biters SSL (HTTPS); modulen og det tilhørende sertifikatet anskaffet fra Thawte Certification Authority
   • Brukerautentisering gjennom komplekst personlig passord
   • Tidsavbrudd for økten etter 15 minutters inaktivitet
   • Redundant maskinvare
   • Redundante daglige sikkerhetskopier Bare studieforskerne vil ha tilgangsrettigheter til å legge inn og endre dataene. Det er etterforskerens ansvar å opprettholde tilstrekkelige og nøyaktige e-CRF-er for å registrere alle observasjoner og andre data som er relevante for den kliniske undersøkelsen. Hensiktsmessige redigeringskontroller vil bli utviklet for å identifisere avvikene i de angitte dataene, innebygd i databasen, for å sikre datavaliditet. Avvik kan skyldes inkonsekvente data, manglende data, områdekontroller og avvik fra protokollen. Datavalideringsprosessen vil bli kjørt hver natt og spørringer frigitt i e-CRF for å identifisere avvik. Disse avvikene (spørsmålene) vil bli løst av etterforskere etter å ha logget på systemet. Det er etterforskerens ansvar å svare ved å bekrefte eller endre opplysningene som spørres. Databehandling vil være i samsvar med SOP-ene til CRO. Det foretas løpende kvalitetskontroll av databehandlingen med jevne mellomrom i løpet av studiet. En studiespesifikk datahåndteringsplan vil bli produsert som beskriver retningslinjene for dataregistrering og datasporing, kvalitetskontrolltiltak, avvikshåndtering, dataoverføring/-utvinning og retningslinjer for databaselåsing.

Koding av medisinske termer og medisiner vil bli utført ved hjelp av henholdsvis MedDRA og WHO Drug Dictionary.