Iniciativa piloto italiana de shock cardiogénico (ICSI)

Antecedentes y justificación El infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico (AMICS) es la principal causa de mortalidad intrahospitalaria en los infartos agudos de miocardio (IAM), ocurre hasta en un 10% de los casos y es cada vez más frecuente 2,3. La intervención coronaria percutánea primaria (pPCI) es la piedra angular del tratamiento del IAM complicado con SC (AMICS), y su uso rutinario se asocia con un beneficio de supervivencia a largo plazo4. Sin embargo, a pesar de las innovaciones en las terapias y sistemas de atención farmacológicos y basados ​​en dispositivos, la mortalidad hospitalaria y a 30 días en AMICS sigue siendo alta (50 a 70%) 5. Para abordar esta meseta de supervivencia, los dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo (pMCS) se han introducido en este entorno clínico 6-8. Desafortunadamente, estas tecnologías están restringidas a centros terciarios con experiencia, selección y gestión específicas. Como resultado, los centros de shock han desarrollado protocolos internos para el manejo oportuno de los pacientes con shock cardiogénico. Sin embargo, los centros radiales con frecuencia carecen de protocolos de choque específicos para un manejo correcto y oportuno y derivan a los pacientes de AMICS a centros centrales, especialmente en la fase inicial de la presentación aguda. Por otro lado, se ha demostrado que un enfoque estandarizado del shock cardiogénico realizado por un equipo de shock tiene un impacto significativo en la mortalidad intrahospitalaria y al mes. El modelo Hub-and-Spoke se basa en el modelo actual para sistemas de derivación de STEMI, traumatismos y accidentes cerebrovasculares9. Los estudios que incluyen pacientes que reciben ECMO y DAVI 10,11 han demostrado mejores resultados en instalaciones de mayor volumen. Este modelo puede potencialmente contribuir a concentrar recursos en cada región. La clave del éxito del modelo hub and Spoke es la estrecha colaboración entre el hub y los centros radios para desarrollar protocolos comunes y brindar capacitación para su implementación efectiva 12. Experiencias recientes en los EE. UU. demostraron cómo una gestión correcta entre los centros Hub and Spoke puede mejorar los resultados de los pacientes AMICS ingresados ​​en los Servicios de Urgencias de los centros radio.

La red Spoke and Hub es una realidad consolidada en el sistema sanitario italiano desde la introducción de la red de PCI primaria para pacientes con STEMI a finales de los años 1990. Este enfoque se ha propuesto en los últimos años también para escenarios clínicos más complejos, como el shock cardiogénico.

La implementación de una red radial para el manejo del shock cardiogénico ofrece ventajas significativas como la oportunidad de beneficiarse de un equipo de shock especializado y maximizar la implementación del soporte circulatorio mecánico. Es fundamental contar con un equipo multidisciplinario dedicado al shock cardiogénico dentro de un centro de referencia (hub). Estudios clínicos han demostrado que la activación oportuna de un equipo multidisciplinario, que incluya cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiotorácicos e intensivistas, puede reducir drásticamente la mortalidad asociada con esta condición crítica13. La rapidez de la intervención y el equipo y experiencia en la realización de procedimientos que salvan vidas como la pPCI o la implantación y manejo de dispositivos de asistencia ventricular son factores determinantes para mejorar la supervivencia del paciente.

La red radial también ofrece la posibilidad de utilizar terapia médica más avanzada y/o soporte circulatorio mecánico y servir como puente hacia la recuperación o hacia un dispositivo de asistencia ventricular permanente o un trasplante de corazón. De hecho, los pacientes con shock cardiogénico podrían beneficiarse de dispositivos de asistencia ventricular (DAV) temporales o permanentes. La disponibilidad de estos dispositivos en los centros concentradores permite una gestión más eficaz y un seguimiento continuo de los pacientes críticos14.

El acceso oportuno a estas tecnologías puede aumentar significativamente las posibilidades de estabilización y recuperación hemodinámica.

En conclusión, una red radial para el shock cardiogénico ofrece un enfoque integrado y especializado que puede mejorar significativamente el resultado clínico de los pacientes, tanto mediante la presencia de un equipo de expertos como mediante la optimización del soporte circulatorio mecánico.

Sin embargo, aunque ya existe un acuerdo informal entre los centros hub y radio, una red consolidada no está estandarizada en términos de estratificación de pacientes y comunicación entre médicos de diferentes hospitales.

Por lo tanto, el objetivo del protocolo de shock cardiogénico del centro de radio es probar si en un entorno del mundo real el uso de un protocolo de manejo de shock preespecificado que mejore la comunicación y la colaboración entre los centros para derivar oportunamente a los pacientes de AMICS desde los centros de radio a los centros de radio puede reducir la incidencia. de hospitalización y mortalidad a 30 días. Un protocolo correcto de traslado de pacientes seleccionados ampliará la implementación de tratamientos de shock cardiogénico complejos y específicos a los pacientes ingresados ​​inicialmente en centros radiofónicos; este protocolo debe adaptarse según la organización sanitaria local y la disponibilidad económica de cada zona o país. Esto ayudará a brindar igualdad de acceso a la atención a los pacientes con CS en el área metropolitana y se espera que mejore sus resultados. Este estudio evaluará el impacto en la mortalidad intrahospitalaria o a 30 días del uso de un protocolo de manejo de shock preespecificado que mejora la comunicación y la colaboración entre los centros de la misma área para derivar oportunamente a los pacientes con SC desde los centros hablados a los centros centrales en las redes hospitalarias de Turín y Área metropolitana de Milán.

2.1. Red de centros y radios: revisión de la literatura La creación de redes de centros y radios ha demostrado un beneficio significativo sobre la mortalidad en diversos entornos de atención cardiovascular aguda, mejorando en gran medida el tratamiento de pacientes complejos. Tanto en STEMI como en accidente cerebrovascular, la presencia de redes radiales ha permitido una comunicación más fácil entre los centros de referencia y la periferia para mejorar el manejo clínico del paciente. Varios grupos han publicado datos preliminares sobre el impacto de los protocolos integrados de centros y radios con respecto a la CS.

Daniel Lu et al 13 compararon los resultados de los pacientes con SC entre tres cohortes: (A) admisiones directas a radios, (B) admisiones directas a centros y (C) traslado interhospitalario a centros. Los autores estratificaron a todos los pacientes consecutivos inscritos en su registro de CS (Base de datos nacional de readmisiones 2010 - 2014). Un total de 130.656 (31,7%) pacientes con SC fueron admitidos directamente en los radios, 253.234 (61,4%) fueron ingresados ​​directamente en los centros y 28.777 (7,0%) fueron trasladados a los centros. De manera similar, para la organización de atención médica italiana, la mayoría de los centros incluidos eran centros radiales en regiones suburbanas con acceso limitado a dispositivos de soporte mecánico y bajo volumen de PCI, mientras que los centros centrales eran alrededor del 30% y principalmente en áreas metropolitanas. La mortalidad por CS fue del 47,8% en los hospitales radio y menor en los hospitales centrales, tanto para los ingresos directos (39,3%) como para los pacientes transferidos (33,4%). En el análisis multivariable, la admisión directa a centros de CS [odds ratio (OR) 0,86, intervalo de confianza (IC) del 95 % 0,84-0,89, ] y traslado a centros (OR 0,72; IC del 95 %: 0,69 a 0,76) Ambos se asociaron con una menor mortalidad. Los autores concluyen que el tratamiento del SC en los centros de transferencia se asoció con una mortalidad significativamente menor dentro de esta gran muestra del mundo real. Otra experiencia ha sido reportada por WellStar Medical Center15 y consiste en la implementación del modelo hub-and-spoke, con un algoritmo de shock cardiogénico. El Centro Médico Regional Well-Star Kennestone sirvió como centro; Es un centro de alto volumen para el shock cardiogénico, con 250 STEMI por año y experiencia en cuidados intensivos de cardiología las 24 horas, cirugía cardíaca y terapias avanzadas de insuficiencia cardíaca para pacientes que necesitan atención más avanzada. Cuando WellStar implementó su modelo de centro y radio, la tasa de supervivencia para AMI-CS era de alrededor del 50 por ciento, en consonancia con los promedios nacionales. En unos pocos meses, las tasas de supervivencia aumentaron al 60% y hasta el 70%.

Otro ejemplo de la eficacia de las aplicaciones de protocolos óptimos en la atención de pacientes que presentan SC proviene de la experiencia descrita en el registro japonés por el Dr. Ako et al., quienes analizaron 593 pacientes AMICS consecutivos del registro J-PVAD y sus resultados acumulados. Perfiles de supervivencia y seguridad a 30 días. La supervivencia global a 30 días fue del 80,9% cuando se utilizaron bombas de flujo microaxial. Estos resultados se obtuvieron con una aplicación estricta del protocolo de inscripción.16 Tehrani et al 14 compararon los resultados de los pacientes con SC ingresados ​​inicialmente en hospitales radiales versus hospitales centrales dentro de una red de atención regional (Red de atención regionalizada para el shock cardiogénico del Sistema de Salud Inova). Los autores estratificaron a todos los pacientes consecutivos inscritos en su registro de CS (enero de 2017 a diciembre de 2019) por primera admisión a hospitales radiales versus hospitales centrales. De 520 pacientes con CS, más de la mitad acudieron inicialmente a hospitales radiales. En su análisis, los pacientes ingresados ​​por primera vez en centros centrales recibieron con mayor frecuencia apoyo con pVAD (44% frente a 11%; P <0,01) y oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (13% frente a 0%; P <0,01). La presentación inicial a un radio no se asoció con una mayor mortalidad, hemorragia o accidente cerebrovascular a 30 días ajustados por riesgo. Los autores concluyen que los pacientes de radio y centro experimentaron resultados similares a corto plazo dentro de una red de CS regionalizada.

En todas estas experiencias, el protocolo aplicado promovía una estratificación y un diagnóstico rápidos de la clase de shock SCAI, el reconocimiento de la insuficiencia ventricular derecha, el uso de pVAD cuando estuviera indicado, tan pronto como fuera posible, la reducción de la titulación de agentes inotrópicos, el rápido aumento del soporte cardíaco mecánico, si necesario, puente hacia la recuperación y/o DAV permanente y/o trasplante de corazón. Recientemente, la región de Lombardía publicó una directriz local (DGR N° XII / 1117, fecha de reunión 16/10/2023) sobre la red de insuficiencia cardíaca aguda/shock cardiogénico que identifica en el área de Milán dos centros centrales (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ) a quién debe referirse el centro de radio. Sin embargo, este sistema de red no se aplica hoy en día en nuestro país y el sistema sanitario italiano todavía carece de una red CS. La estrategia óptima para promover la atención estandarizada y mejores resultados en las redes regionales de CS merece una mayor investigación. 2.2. Creación de una red radial Una red radial en shock cardiogénico facilita el traslado rápido de pacientes a centros de atención terciaria especializados. Cuando un paciente presenta shock cardiogénico en un hospital radial, la prioridad es la estabilización hemodinámica inmediata. Los canales de comunicación de la red permiten una consulta rápida con el centro, donde equipos cardíacos especializados evalúan la condición del paciente de forma remota y brindan recomendaciones de expertos. Si se requieren intervenciones avanzadas, como pPCI o soporte circulatorio mecánico, el paciente es trasladado de inmediato al centro. Este proceso de transferencia acelerado garantiza que los pacientes reciban acceso oportuno a atención especializada, lo que reduce los retrasos en el tratamiento y mejora las posibilidades de un resultado favorable.

Una red radial establece centros regionales de excelencia en el manejo del shock cardiogénico. El centro actúa como una instalación central equipada con intervenciones cardíacas avanzadas, profesionales sanitarios altamente cualificados e infraestructura de última generación. Esta concentración de experiencia permite brindar atención especializada que puede no estar disponible en hospitales radiales más pequeños. Al designar centros específicos, los pacientes tienen un mejor acceso a recursos especializados, incluidos laboratorios de cateterismo cardíaco, tecnologías de imágenes avanzadas y equipos multidisciplinarios de CS capacitados en el manejo de casos complejos de shock cardiogénico. Estos centros regionales de excelencia garantizan que los pacientes sean dirigidos a instalaciones con el más alto nivel de experiencia, lo que aumenta la probabilidad de un tratamiento exitoso y mejores resultados para los pacientes.

Los pacientes con shock cardiogénico a menudo enfrentan disparidades geográficas cuando acceden a atención especializada, especialmente en áreas rurales o remotas. Una red central y radial aborda este desafío acercando los servicios especializados a las ubicaciones de los pacientes. Los hospitales radiales actúan como puntos de acceso locales, proporcionando estabilización e intervenciones iniciales. A través de protocolos de traslado eficientes, los pacientes pueden ser transportados rápidamente al centro, evitando la necesidad de viajes de larga distancia. Esto reduce la carga para los pacientes y sus familias y al mismo tiempo minimiza los retrasos en la recepción de cuidados críticos. Al cerrar la brecha geográfica, la red radial garantiza que los pacientes con shock cardiogénico, independientemente de su ubicación, puedan acceder a atención especializada con prontitud, lo que conduce a mejores resultados y potencialmente salva vidas.

El modelo de centro y radio promueve la coordinación y comunicación efectiva entre los proveedores de atención médica involucrados en la atención de pacientes con shock cardiogénico. Se establecen canales de comunicación para facilitar la consulta y la colaboración en tiempo real entre los hospitales radiales y el centro. Este intercambio fluido de información permite una evaluación precisa de las condiciones del paciente y una rápida toma de decisiones con respecto a la transferencia y las intervenciones especializadas. Además, la red fomenta reuniones periódicas, debates de casos e intercambio de conocimientos, fomentando la educación continua y el desarrollo profesional entre los equipos de atención médica. Al simplificar la comunicación, la red radial mejora la calidad general de la atención y garantiza que los pacientes con shock cardiogénico se beneficien de la experiencia colectiva de los profesionales sanitarios de la red.

3. Objetivos e hipótesis del estudio El objetivo principal de este estudio es comparar el resultado clínico hospitalario durante 30 días de pacientes con AMICS que ingresaron en centros radiales en una cohorte histórica (retrospectiva) versus prospectiva. La principal hipótesis del estudio es que el factor tiempo así como la presencia de un equipo multidisciplinario de CS es crucial en el manejo y tratamiento del shock cardiogénico. Los pacientes que pueden beneficiarse del soporte circulatorio, mediante medicación y/o soporte mecánico, cuanto antes reciban el tratamiento, mejores serán sus resultados. Así, una comunicación constante entre los centros hub y radio permitiría una identificación temprana de los pacientes con riesgo de evolución desfavorable y permitiría un tratamiento más rápido de los mismos.

3.1. Justificación del diseño del estudio El estudio incluye una cohorte prospectiva y retrospectiva. Este diseño de estudio nos permitirá comparar el impacto en la mortalidad a 30 días de los pacientes admitidos con AMICS en los centros de estudio luego de la adopción de un protocolo dedicado diseñado para mejorar la comunicación y la colaboración entre los centros para derivar oportunamente a dichos pacientes desde los centros hablados a los centros centrales (cohorte prospectiva ) en comparación con la práctica anterior en los mismos centros que no adoptaron dicho protocolo (cohorte retrospectiva). Estos datos serán extremadamente útiles para evaluar si existe un beneficio clínico para los pacientes con CS tras la creación de la red Hub and Spoke para AMICS.

3.2. Criterios de valoración Los criterios de valoración primarios y secundarios clínicos serán adjudicados por un Comité de Adjudicación de Eventos Clínicos independiente. 3.2.1. Criterio de valoración principal El criterio de valoración principal es la mortalidad por todas las causas en el hospital o hasta los 30 días. En general, la mortalidad por todas las causas es indiscutible y no puede estar sujeta a interpretación subjetiva y se considera el estándar de oro para demostrar el beneficio clínico. El seguimiento relativamente corto minimizará el riesgo competitivo de que la muerte se deba a condiciones distintas a la CS. 3.2.2. Criterios de valoración secundarios

Los criterios de valoración secundarios se definen así:

• Incidencia intrahospitalaria o a 30 días de accidente cerebrovascular adjudicado (mortal o no mortal) o AIT;
• Incidencia de hemorragias intrahospitalarias o a 30 días (para clasificar las hemorragias utilizamos la clasificación BARC, en los criterios de valoración incluimos solo las hemorragias con una puntuación BARC mayor o igual a 3);
• Incidencia intrahospitalaria o a 30 días de terapia de reemplazo renal (necesidad de al menos un ciclo de CVVH o el inicio de terapia de diálisis);
• Incidencia de complicaciones vasculares intrahospitalaria o a 30 días (por complicaciones vasculares nos referimos a todas aquellas complicaciones que requieren intervención médica referidas a accesos vasculares, diagnósticos y/o terapéuticos);
• Incidencia intrahospitalaria o a 30 días de infarto de miocardio no mortal, excluyendo cualquier evento de presentación. No mortal se definió según la definición de SCASEST o SCAEST, respectivamente [17];
• El tiempo puerta-apoyo indica el tiempo desde la presentación del paciente, en un centro o centro radial, hasta el inicio del apoyo hemodinámico con MCS;
• El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el soporte indica el tiempo desde el inicio de los síntomas clínicos informados por el paciente hasta el inicio del soporte hemodinámico con MCS. 4. Diseño del estudio Este será un estudio observacional multicéntrico que incluirá pacientes consecutivos admitidos en los centros radiológicos con clasificación CS SCAI B-D en la cohorte retrospectiva de 2016 a 2019 y en la cohorte prospectiva de 2024 a 2026. Cuatro centros, dos en el área metropolitana de Milán y dos en Turín, servirán como centros centrales y cada uno recibirá pacientes de CS de tres centros radiales de referencia. En total, 16 centros participarán en el estudio. En la cohorte retrospectiva, la información se derivará de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) (ver apéndice): solo se recopilarán datos anónimos. En la cohorte prospectiva, se adoptará un protocolo preespecificado que sigue las pautas actuales de la ESC sobre insuficiencia cardíaca aguda y crónica17, que mejora la comunicación y la colaboración entre los centros de la misma área para derivar oportunamente a los pacientes con SC desde los centros radiales a los centros centrales, asignando a los pacientes remitidos para un tratamiento de choque avanzado desde un habló con un centro hub. Los pacientes que cumplan con los siguientes criterios de inclusión se inscribirán de forma retrospectiva y prospectiva. 4.1. Población de estudio Pacientes que presentan shock cardiogénico SCAI B a D según se define en los criterios de inclusión (como se muestra a continuación). 4.2. Selección de temas 4.2.1. Criterios de inclusión

Todos los sujetos que participan en este ensayo clínico deben cumplir los siguientes criterios:

Cohorte prospectiva

• Para pacientes conscientes, consentimiento informado firmado y fechado y consentimiento al tratamiento de datos personales
• Para pacientes inconscientes, consentimiento informado firmado y fechado por el representante legal, o un apoderado o un familiar. El consentimiento se presentará al paciente tan pronto como mejoren las condiciones de salud. Edad ≥18

CS se definirá como:

1. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o presión arterial media (PAM) < 60 mmHg, después de una prueba de líquido adecuada si no hay signos de sobrecarga manifiesta de líquidos, O necesidad de agentes vasoactivos para mantener la PAS > 90 mmHg o PAM > 60 mmHg, O necesidad de SQM;
2. Al menos uno de los siguientes criterios/signos de hipoperfusión manifiesta: saturación venosa mixta de oxígeno <60%; lactatos arteriales > 2 mmol/L; oliguria <0,5 ml/Kg/h durante al menos 6 horas.
3. SC tras un infarto agudo de miocardio (AMICS) o una descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca (ICAD-SC) 4.2.2. Criterio de exclusión

Los pacientes serán excluidos si se aplica alguna de las siguientes condiciones:

1. Paro cardíaco sin tiempo de "ausencia de flujo" no cuantificable o superior a 10 minutos o con paro cardíaco refractario (según lo definido por la RCP que se prolonga durante más de 20 minutos)
2. Contraindicación absoluta para dispositivos de soporte.
3. CS por otra etiología distinta a las de los criterios de inclusión así como SCAI A y E antes del posicionamiento del dispositivo.
4. Edad mayor a 75 años
5. Esperanza de vida < 1 año por motivos distintos al shock cardiogénico. 5. Procedimientos del estudio 5.1. Definiciones de centros de hub y radios

El centro Hub es frecuentemente un Hospital de 3er nivel donde existe la disponibilidad de:

• Equipo de informática 24 horas al día, 7 días a la semana
• Servicio PCI 24/7
• CCU dedicada
• Disponibilidad de pVAD y amplia experiencia en gestión 24 horas al día, 7 días a la semana, así como equipo de ECMO móvil.
• Respaldo de cirugía cardíaca ±capacidad de DAVI/trasplante de corazón

• Equipo de Choque Cardíaco El equipo de shock es un equipo multidisciplinario dedicado a optimizar la atención de los pacientes con shock cardiogénico a través de:

  1. Identificación rápida
  2. Consulta coordinada.
  3. Transferencia/ingreso temprano a cardiología
  4. UCI, Laboratorio de Cateterismo o Quirófano Está compuesto por: Cardiólogo Intervencionista, Cirujano Cardíaco, Especialista en Insuficiencia Cardíaca Avanzada, Intensivistas y Anestesiólogos.

El centro Spoke es frecuentemente:

• Hospital de 1er nivel con UCC dedicada
• Hospital de segundo nivel con UCC dedicada y con cierta experiencia en pVAD

Los centros radiales de cada área que se incluirán en el estudio deben cumplir los siguientes criterios:

• Laboratorio de cateterismo 24 h para ICP primaria
• ya existe un protocolo informal de transferencia de pacientes con el centro central
• menos de 30 km de distancia 5.2. Protocolo de Comunicación El siguiente protocolo de comunicación se basa en guías y consenso sobre shock cardiogénico (1) su objetivo es mejorar la comunicación de los médicos y el cumplimiento de las guías, y en cualquier situación puede superar el juicio del médico.

5.2.1. Protocolo de comunicación 1: Aplicación de lista de verificación por pasos para el cardiólogo de guardia del centro de radio según SCAI clase 5.2.1.1. CS Diagnóstico, clasificación y criterios de exclusión 5.2.1.3. ¿QUIÉN activa el Equipo de Choque?

1. Departamento de Emergencia
2. Otras unidades del hospital, p. Laboratorio de cateterismo o UCI

3. Departamento de cardiología del centro de radiología. La unidad eferente llamará al equipo de choque a un número de teléfono exclusivo. 5.2.2. Protocolo 2: lista de verificación paso a paso para el cardiólogo de guardia en el centro central La comunicación entre los centros radiales y centrales debe realizarse en el momento del diagnóstico o en caso de empeoramiento después de dos evaluaciones de empeoramiento consecutivas con una diferencia de tiempo de 30 minutos.

   • Después de llegar a un consenso sobre la transferencia al centro central, la activación del equipo de CS
   • Gestión de CS según el protocolo del hub local 5.2.3. Transferencia de pacientes entre los centros radiales y centrales Después de la discusión del caso y el acuerdo bilateral, un sistema de ambulancia exclusivo con un cardiólogo y/o anestesiólogo a bordo trasladará al paciente desde el centro radial al centro central de acuerdo con el protocolo local. En caso de inestabilidad hemodinámica que ponga en peligro la vida de los pacientes, un equipo dedicado del centro central puede colocar un pVAD en el centro radial para una transferencia segura. En esta perspectiva, se recopilarán todos los datos sobre la duración del transporte, considerando también la hora del día (día o noche), para evaluar el impacto del tiempo y la distancia entre los radios y los centros centrales. 5.2.4. Protocolo de gestión de los centros hub Los centros hub tendrán un protocolo de gestión compartido de acuerdo con las pautas actuales de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, sin elevación del segmento ST18, insuficiencia cardíaca aguda y recomendación de implantación de pVAD19. La fenotipificación de CS se realizará según evaluación hemodinámica invasiva o no invasiva.

6. Entornos y ubicaciones para la recopilación de datos Para la recopilación prospectiva de datos, médicos dedicados recopilan las características clínicas iniciales, los exámenes clínicos y los procedimientos hospitalarios de los pacientes durante su hospitalización. Los datos sobre los pacientes que serán transferidos desde los centros radiales a los centrales se recopilarán del radio y/o del centro según el rol en el manejo clínico del paciente.

También se registrará la necesidad de MCS, el momento de la inserción del dispositivo, el tamaño del dispositivo (grado de soporte) y la duración óptima de la terapia. Se prestará especial atención a la documentación del estado clínico del paciente en cuanto a morbilidad y mortalidad, eventos cerebrovasculares cardíacos adversos mayores (MACCE) como accidente cerebrovascular o AIT, hemorragias, eventos isquémicos cardíacos y complicaciones vasculares, así como a la terapia de reemplazo renal.

La información se derivará de las historias clínicas hospitalarias hasta los 30 días posteriores al ingreso y se registrará en el CRF electrónico del estudio. No se implementarán intervenciones ni cambios en estrategias y decisiones terapéuticas para los fines del estudio. Para la recopilación de datos retrospectiva se utilizará el código DRG para seleccionar los casos afectados por CS y los datos recopilados de forma anónima. De los registros hospitalarios únicamente se recuperarán los datos relacionados con el resultado clínico asociado a los GRD, sin ningún dato personal. Los códigos GRD de interés para el estudio se informan en el Apéndice 1. 7. Consideraciones estadísticas Los resultados se compararán entre la cohorte retrospectiva y la cohorte prospectiva.

Los objetivos de análisis se centrarán en mejorar los resultados y la calidad de la atención. Específicamente, evaluar la morbilidad y la mortalidad, la necesidad de ACM, el momento de la inserción del dispositivo, el tamaño del dispositivo (extensión del soporte), así como la duración óptima de la terapia, son oportunidades para ampliar el uso apropiado y la comprensión del papel del soporte hemodinámico. 7.1. Determinación del tamaño de la muestra Se requiere un tamaño de muestra de 768 pacientes (384 en cada cohorte) para proporcionar al estudio un poder del 80% para detectar superioridad en el criterio de valoración principal con un error alfa establecido en 0,05 y suponiendo estimaciones de mortalidad a 30 días del 48%. en la cohorte histórica y el 38% en la cohorte prospectiva.

Se calculó una tasa de mortalidad a 30 días del 48 % en función de la mortalidad media de los pacientes con SCAI SHOCK Clase C-D, según lo informado en un metanálisis anterior19, mientras que el 38 % para la cohorte prospectiva se basa en los artículos publicados recientemente 20-21 que evaluaron resultados similares en Área de EE.UU. tras la mejora de la red hub-spoke. Considerando un 10% de pérdida de pacientes debido a la falta de disponibilidad/retirada del consentimiento, el número total de pacientes evaluados será 845. 7.2. Enfoque estadístico general Se calcularán estadísticas descriptivas (media con desviación estándar, mínimo y máximo, mediana con el primer y tercer cuartil e intervalo de confianza del 95%) para las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas, los recuentos y porcentajes se proporcionarán junto con el intervalo de confianza del 95%. En el cálculo de porcentajes no se considerarán los pacientes con datos faltantes, salvo que se especifique lo contrario. Se resumirán todas las características iniciales. El valor inicial para cada paciente se define como el último valor disponible antes del ingreso hospitalario. Se desarrollará un Plan de Análisis Estadístico detallado. 7.2.1. Análisis principal Las comparaciones se realizarán mediante la prueba t de Student, la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, el análisis de varianza unidireccional, la chi-cuadrado o las pruebas exactas de Fisher, cuando corresponda. Para determinar la posible relación entre el sitio de clasificación inicial y los resultados primarios y secundarios, ajustaremos modelos de regresión logística multivariable, que ajustaron las variables clínicas y hemodinámicas históricamente asociadas con los resultados en CS: estadio SCAI CS (C vs D-E), edad ( cada 5 años), duración de los vasopresores (minutos), sexo femenino, diabetes, mediciones del log de lactato basal y del log de potencia cardíaca (CPO), uso de SQM, hemólisis y diálisis. Compararemos el riesgo de resultados primarios y secundarios en pacientes radiales versus pacientes centrales y calcularemos las OR ajustadas con el correspondiente Cis del 95% para los resultados primarios y secundarios. La significación estadística se define como un valor de P <0,05 para pruebas de 2 caras. Todos los análisis se realizan utilizando R versión 4.0.2. software (Fundación R para Computación Estadística). 7.2.1.1. Subanálisis preespecificado Se realizará un subanálisis preespecificado según el tiempo entre el inicio de los síntomas/pPCI y la colocación de pVAD.

Análisis complementario preespecificado:

1. El análisis se realizará con métodos de inteligencia artificial para crear un modelo de estratificación de riesgos para aumentar la eficiencia del protocolo y la selección de pacientes a transferir.
2. Se evaluará el cumplimiento del protocolo tanto en el radio como en el centro central.

3. Diagnóstico erróneo del centro de radiografías para CS. 7.2.2. Análisis de seguridad Los eventos adversos (EA) ocurridos a los pacientes y recopilados en el e-CRF se codificarán en un "Término preferido" (PT) y una "Clase de órganos y sistemas" asociada de acuerdo con la versión más reciente del diccionario MedDRA antes del análisis. . Los pacientes se contarán solo una vez en cada categoría de clase de órganos del sistema y solo una vez en cada categoría de término preferido. Todos los eventos adversos se resumirán presentando el número y porcentaje de pacientes que tuvieron algún evento adverso y tuvieron al menos un evento adverso grave. Para los parámetros de seguridad cuantitativos, se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir los resultados y cambiar los valores iniciales. Los medicamentos concomitantes se recopilarán en el CRF y se resumirán por número y porcentajes (n;%). 8. Gestión de datos La recopilación de datos se llevará a cabo mediante sistemas de captura electrónica de datos (EDC), mediante los cuales los datos registrados en un CRF electrónico (e-CRF) se registran directamente en la base de datos del estudio. El e-CRF para el estudio será proporcionado por CRO Mediolanum Cardio Research (Italia). Las principales características del sistema EDC son:

   • Cumplimiento de los requisitos y directrices de la FDA 21 CFR parte 11 sobre seguridad y protección de datos.
   • entrada de datos multiusuario y simultánea
   • formularios web intuitivos y amigables
   • Navegadores (Edge, Google Chrome - preferido - Safari y Opera)
   • control de acceso y gestión avanzada de usuarios
   • Gestión avanzada de perfiles de usuario y personalización.
   • Seguimiento de auditoría: seguimiento de todas las operaciones del usuario (por ejemplo, páginas visitadas); auditoría de datos de usuarios, auditoría de pacientes y centros, auditoría de datos CRF
   • Bloqueo de datos verificados de fuente CRF en niveles de visita/página/variable única
   • Control en línea y fuera de línea de la verosimilitud y coherencia de los datos.
   • generación de consultas automática y manual
   • supervisión y validación de consultas resueltas (opcional)
   • herramientas de monitoreo electrónico
   • área de documentación (protocolos, manuales, etc)
   • producción de CRF en blanco y anotado
   • uso de diccionarios médicos ad hoc (MedDRA, OMS, etc.)
   • exportar datos a formato SAS y Excel
   • informes gráficos y estadísticas descriptivas
   • producción de listados SAE/MACCE
   • correo electrónico de alerta (nuevo paciente, nuevo SAE, etc.)
   • Base de datos clínicos SAS.
   • sección dedicada para cargar documentos de estudio Seguridad
   • Servidor de hosting en una granja web segura en Italia bajo monitoreo 7x24.
   • Servidor protegido por firewall para evitar accesos no autorizados.
   • Transmisión segura de datos adoptada mediante SSL de 256 bits (HTTPS); el módulo y el correspondiente Certificado adquirido de la Autoridad de Certificación Thawte
   • Autenticación de usuario mediante contraseña personal compleja
   • Tiempo de espera de la sesión después de 15 minutos de inactividad
   • Hardware redundante
   • Copias de seguridad diarias redundantes Solo los investigadores del estudio tendrán derechos de acceso para ingresar y modificar los datos. Es responsabilidad del investigador mantener e-CRF adecuados y precisos para registrar todas las observaciones y otros datos pertinentes a la investigación clínica. Se desarrollarán controles de edición apropiados para identificar las discrepancias en los datos ingresados, integrados en la base de datos, para garantizar la validez de los datos. Las discrepancias pueden deberse a datos inconsistentes, datos faltantes, verificaciones de rango y desviaciones del protocolo. El proceso de validación de datos se ejecutará todas las noches y las consultas se publicarán en el e-CRF para identificar discrepancias. Estas discrepancias (consultas) serán resueltas por los investigadores después de iniciar sesión en el sistema. Es responsabilidad del Investigador responder confirmando o modificando los datos cuestionados. La gestión de datos se realizará de acuerdo con los SOP del CRO. Durante el transcurso del estudio se lleva a cabo un control de calidad continuo del procesamiento de datos a intervalos regulares. Se producirá un plan de gestión de datos específico del estudio que describa las pautas de ingreso y seguimiento de datos, medidas de control de calidad, gestión de discrepancias, transferencia/extracción de datos y pautas de bloqueo de bases de datos.

La codificación de términos médicos y medicamentos se realizará utilizando MedDRA y el Diccionario de Medicamentos de la OMS, respectivamente.