Iniciativa Piloto Italiana de Choque Cardiogênico (ICSI)

Antecedentes e justificativa O infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico (AMICS) é a principal causa de mortalidade hospitalar em infartos agudos do miocárdio (IAM), ocorre em até 10% dos casos e é cada vez mais frequente 2,3. A intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é a base do tratamento do IAM complicado por SC (AMICS), e seu uso rotineiro está associado a um benefício de sobrevida em longo prazo4. No entanto, apesar das inovações nas terapias farmacológicas e baseadas em dispositivos e nos sistemas de cuidados, a mortalidade intra-hospitalar e aos 30 dias em AMICS permanece elevada (50 a 70%) 5. Para abordar este patamar de sobrevivência, dispositivos de suporte circulatório mecânico percutâneo (pMCS) foram introduzidos neste cenário clínico 6-8. Infelizmente, estas tecnologias estão restritas a centros terciários com conhecimentos, seleção e gestão específicos. Como resultado, os centros de choque desenvolveram protocolos internos para tratar oportunamente pacientes com choque cardiogênico. No entanto, os centros spoke frequentemente carecem de protocolos de choque dedicados para o manejo correto e oportuno e encaminham os pacientes AMICS para centros centrais, especialmente na fase inicial da apresentação aguda. Por outro lado, foi demonstrado que uma abordagem padronizada ao choque cardiogênico realizada por uma equipe de choque tem um impacto significativo na mortalidade intra-hospitalar e em 1 mês. O modelo Hub-and-Spoke baseia-se no modelo atual para sistemas de referência de IAM, trauma e AVC9. Estudos que incluíram pacientes que receberam ECMO e LVADs 10,11 demonstraram melhores resultados em instalações de maior volume. Este modelo pode potencialmente contribuir para a concentração de recursos em cada região. A chave para o sucesso do modelo hub and spoke é a estreita colaboração entre o hub e os centros spoke para desenvolver protocolos comuns e fornecer formação para a sua implementação eficaz 12. Experiências recentes nos EUA demonstraram como a gestão correta entre os centros Hub and Spoke pode melhorar os resultados dos pacientes AMICS admitidos nos departamentos de emergência dos centros falados.

A rede Spoke and Hub é uma realidade consolidada no sistema sanitário italiano desde a introdução da rede primária de ICP para pacientes com IAMCSST no final da década de 1990. Esta abordagem tem sido proposta nos últimos anos também para cenários clínicos mais complexos, como o choque cardiogênico.

A implementação de uma rede hub and spoke para a gestão do choque cardiogénico oferece vantagens significativas como a oportunidade de beneficiar de uma equipa de choque especializada e maximizar a implementação de suporte circulatório mecânico. Ter uma equipe multidisciplinar dedicada ao choque cardiogênico dentro de um centro de referência (hub) é crucial. Estudos clínicos demonstraram que a ativação oportuna de uma equipe multidisciplinar, incluindo cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardiotorácicos e intensivistas, pode reduzir drasticamente a mortalidade associada a esta condição crítica13. A rapidez da intervenção e a equipa e expertise na realização de procedimentos que salvam vidas, como a ICPp ou a implantação e gestão de dispositivos de assistência ventricular, são fatores determinantes para melhorar a sobrevivência dos pacientes.

A rede hub and spoke também oferece a possibilidade de utilizar terapia médica mais avançada e/ou suporte circulatório mecânico e servir como ponte para a recuperação ou ponte para dispositivo de assistência ventricular permanente ou transplante cardíaco. Na verdade, pacientes com choque cardiogênico podem se beneficiar de dispositivos de assistência ventricular (VAD) temporários e/ou permanentes. A disponibilidade desses dispositivos em hub centers permite um gerenciamento mais eficaz e monitoramento contínuo de pacientes críticos14.

O acesso oportuno a essas tecnologias pode aumentar significativamente as chances de estabilização hemodinâmica e recuperação.

Concluindo, uma rede hub and spoke para choque cardiogênico oferece uma abordagem integrada e especializada que pode melhorar significativamente o resultado clínico dos pacientes, tanto pela presença de uma equipe especializada quanto pela otimização do suporte circulatório mecânico.

No entanto, embora já exista um acordo informal entre centros hub and spoke, uma rede consolidada não está padronizada em termos de estratificação de pacientes e comunicação entre médicos de diferentes hospitais.

Portanto, o objetivo do protocolo de choque cardiogênico spoke-hub é testar se, em um cenário do mundo real, o uso de um protocolo pré-especificado de gerenciamento de choque, melhorando a comunicação e a colaboração entre os centros para encaminhar pacientes AMICS em tempo hábil dos centros spoke para hub, pode reduzir a incidência. de hospitalização e mortalidade em 30 dias. Um protocolo de transferência correto de pacientes selecionados estenderá a implementação de tratamentos de choque cardiogênico complexos e dedicados aos pacientes inicialmente admitidos em centros falados; este protocolo deve ser adaptado de acordo com a organização local de saúde e a disponibilidade económica em cada área ou país. Isto ajudará a proporcionar igualdade de acesso aos cuidados aos pacientes com SC na área metropolitana e espera-se que melhore os seus resultados. Este estudo avaliará o impacto na mortalidade hospitalar ou em 30 dias do uso de um protocolo de gerenciamento de choque pré-especificado, melhorando a comunicação e a colaboração entre centros na mesma área para encaminhar pacientes com SC em tempo hábil de centros centrais em redes hospitalares em Torino e Área metropolitana de Milão.

2.1. Rede Hub and Spoke: revisão da literatura A criação de redes Hub and Spoke demonstrou um benefício significativo na mortalidade em vários ambientes de cuidados cardiovasculares agudos, melhorando significativamente o tratamento de pacientes complexos. Tanto no STEMI como no AVC, a presença de redes hub and spoke permitiu uma comunicação mais fácil entre os centros de referência e a periferia para melhorar a gestão clínica do paciente. Dados preliminares sobre o impacto dos protocolos integrados hub e spoke em relação à CS foram publicados por vários grupos.

Daniel Lu et al 13 compararam os resultados de pacientes com SC entre três coortes: (A) admissões diretas nos raios, (B) admissões diretas nos centros e (C) transferência inter-hospitalar para os centros. Os autores estratificaram todos os pacientes consecutivos inscritos em seu registro de SC (Nationwide Readmissions Database 2010 - 2014). Um total de 130.656 (31,7%) pacientes com SC foram internados diretamente nos raios, 253.234 (61,4%) foram internados diretamente nos centros e 28.777 (7,0%) foram transferidos para os centros. Da mesma forma, para a organização italiana de cuidados de saúde, a maioria dos centros incluídos eram centros falados em regiões suburbanas com acesso limitado a dispositivos de suporte mecânico e baixo volume de ICP, enquanto os centros centrais eram cerca de 30% e principalmente em áreas metropolitanas. A mortalidade por SC foi de 47,8% nos hospitais falados e foi menor nos hospitais hub, tanto para internações diretas (39,3%) quanto para pacientes transferidos (33,4%). Na análise multivariável, admissão direta em centros de CS [odds ratio (OR) 0,86, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,84-0,89, ] e transferência para hubs (OR 0,72, IC 95% 0,69-0,76,) ambos foram associados a menor mortalidade. Os autores concluem que o tratamento da SC nos centros de transferência foi associado a uma mortalidade significativamente menor nesta grande amostra do mundo real. Outra experiência foi relatada pelo WellStar Medical Center15 e consiste na implementação do modelo hub-and-spoke, com algoritmo de choque cardiogênico. O Centro Médico Regional Well-Star Kennestone serviu como centro; é um centro de alto volume para choque cardiogênico, com 250 STEMIs por ano e experiência em cuidados intensivos em cardiologia 24 horas por dia, cirurgia cardíaca e terapias avançadas para insuficiência cardíaca para pacientes que necessitam de cuidados mais avançados. Quando a WellStar implementou o seu modelo hub-and-spoke, a taxa de sobrevivência do AMI-CS era de cerca de 50 por cento, consistente com as médias nacionais. Em poucos meses, as taxas de sobrevivência aumentaram para 60% e até 70%.

Outro exemplo da eficácia da aplicação de protocolos ideais no cuidado de pacientes que apresentam SC vem da experiência descrita no registro japonês pelo Dr. Ako et al., que analisou 593 pacientes AMICS consecutivos do registro J-PVAD e seus resultados cumulativos. Perfis de sobrevivência e segurança de 30 dias. A sobrevida global em 30 dias foi de 80,9% quando foram utilizadas bombas de fluxo microaxial. Esses resultados foram obtidos com aplicação rigorosa do protocolo de inscrição.16 Tehrani et al 14 compararam os resultados de pacientes com SC inicialmente internados em hospitais-centro versus hospitais centrais dentro de uma rede regional de cuidados (Rede de Cuidados Regionalizados para Choque Cardiogênico do Sistema de Saúde Inova). Os autores estratificaram todos os pacientes consecutivos inscritos no seu registo de SC (janeiro de 2017 a dezembro de 2019) pela primeira admissão num hospital falado versus hospital central. Dos 520 pacientes com SC, mais da metade apresentou-se inicialmente em hospitais falados. Em sua análise, os pacientes admitidos pela primeira vez em centros centrais foram mais frequentemente apoiados por pVAD (44% vs 11%; P < 0,01) e oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial (13% vs 0%; P < 0,01). A apresentação inicial a um discurso não foi associada ao aumento da mortalidade, sangramento ou acidente vascular cerebral em 30 dias ajustado ao risco. Os autores concluem que os pacientes do tipo speak e hub tiveram resultados semelhantes em curto prazo dentro de uma rede regionalizada de CS.

Em todas essas experiências, o protocolo aplicado promoveu uma pronta estratificação e diagnóstico da classe de choque SCAI, reconhecimento de insuficiência ventricular direita, uso de pVADs quando indicado - o mais rápido possível, redução da titulação de agentes inotrópicos, aumento imediato do suporte cardíaco mecânico, se necessário, ponte para recuperação e/ou DVA permanente e/ou transplante cardíaco. Recentemente, foi publicada pela região da Lombardia uma diretriz local (DGR N° XII / 1117 data da reunião 16/10/2023) sobre rede de insuficiência cardíaca aguda/choque cardiogênico identificando na área de Milão dois centros centrais (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ) a quem o centro do spoke deve se referir. No entanto, este sistema de rede não é hoje aplicado no nosso país e o sistema de saúde italiano ainda carece de uma rede de CS. A estratégia ideal para promover cuidados padronizados e melhores resultados nas redes regionais de SC merece uma investigação mais aprofundada. 2.2. Criação de uma rede hub and spoke Uma rede hub and spoke em choque cardiogénico facilita a rápida transferência de pacientes para centros de cuidados terciários especializados. Quando um paciente apresenta choque cardiogênico em um hospital falado, a estabilização hemodinâmica imediata é a prioridade. Os canais de comunicação em rede permitem uma consulta rápida ao hub, onde equipes cardíacas especializadas avaliam remotamente a condição do paciente e fornecem recomendações de especialistas. Se forem necessárias intervenções avançadas, como ICPp ou suporte circulatório mecânico, o paciente é imediatamente transferido para o centro. Este processo de transferência acelerado garante que os pacientes recebam acesso oportuno a cuidados especializados, reduzindo atrasos no tratamento e aumentando as chances de um resultado favorável.

Uma rede hub and spoke estabelece centros regionais de excelência no tratamento do choque cardiogênico. O centro atua como uma instalação central equipada com intervenções cardíacas avançadas, profissionais de saúde altamente qualificados e infraestrutura de última geração. Esta concentração de conhecimentos permite cuidados especializados que podem não estar disponíveis em hospitais menores. Ao designar centros específicos, os pacientes melhoraram o acesso a recursos especializados, incluindo laboratórios de cateterismo cardíaco, tecnologias avançadas de imagem e equipes multidisciplinares de CS treinadas no manejo de casos complexos de choque cardiogênico. Esses centros regionais de excelência garantem que os pacientes sejam direcionados para instalações com o mais alto nível de especialização, aumentando a probabilidade de tratamento bem-sucedido e melhores resultados para os pacientes.

Os pacientes com choque cardiogénico enfrentam frequentemente disparidades geográficas no acesso a cuidados especializados, especialmente em áreas rurais ou remotas. Uma rede hub and spoke aborda esse desafio aproximando serviços especializados dos locais dos pacientes. Os hospitais falados atuam como pontos de acesso locais, proporcionando estabilização inicial e intervenções. Através de protocolos de transferência eficientes, os pacientes podem ser transportados rapidamente para o centro, evitando a necessidade de viagens de longa distância. Isto reduz a carga sobre os pacientes e suas famílias, ao mesmo tempo que minimiza atrasos no recebimento de cuidados intensivos. Ao colmatar a lacuna geográfica, a rede hub and spoke garante que os pacientes com choque cardiogénico, independentemente da sua localização, possam aceder prontamente a cuidados especializados, levando a melhores resultados e potencialmente salvando vidas.

O modelo hub and spoke promove a coordenação e a comunicação eficazes entre os prestadores de cuidados de saúde envolvidos no tratamento de pacientes com choque cardiogénico. Canais de comunicação são estabelecidos para facilitar a consulta e colaboração em tempo real entre os hospitais falados e o centro. Esta troca contínua de informações permite uma avaliação precisa das condições do paciente e uma tomada de decisão imediata em relação à transferência e intervenções especializadas. Além disso, a rede incentiva reuniões regulares, discussões de casos e compartilhamento de conhecimento, promovendo a educação contínua e o desenvolvimento profissional entre as equipes de saúde. Ao simplificar a comunicação, a rede hub and spoke melhora a qualidade geral do atendimento e garante que os pacientes com choque cardiogênico se beneficiem da experiência coletiva dos profissionais de saúde da rede.

3. Objetivos e hipóteses do estudo O objetivo principal deste estudo é comparar o resultado clínico hospitalar de 30 dias de pacientes com AMICS que foram internados em centros falados em uma coorte histórica (retrospectiva) vs prospectiva. A hipótese principal do estudo é que o fator tempo, bem como a presença de uma equipe multidisciplinar de CS é crucial no manejo e tratamento do choque cardiogênico. Pacientes que podem se beneficiar de suporte circulatório, por meio de medicação e/ou suporte mecânico, quanto mais cedo receberem o tratamento melhor será seu desfecho. Assim, uma comunicação constante entre hub and spoke permitiria a identificação precoce de pacientes em risco de evolução desfavorável e possibilitaria um tratamento mais rápido dos mesmos.

3.1. Justificativa do desenho do estudo O estudo inclui uma coorte prospectiva e uma retrospectiva. Este desenho de estudo nos permitirá comparar o impacto na mortalidade em 30 dias de pacientes internados com AMICS em centros de estudo após a adoção de um protocolo dedicado projetado para melhorar a comunicação e a colaboração entre os centros para encaminhar oportunamente esses pacientes dos centros falados para os centros centrais (coorte prospectiva ) em comparação com a prática anterior nos mesmos centros que não adotaram tal protocolo (coorte retrospectiva). Estes dados serão extremamente úteis para avaliar se existe um benefício clínico para os pacientes com SC após a criação da rede Hub and Spoke para AMICS.

3.2. Endpoints Os endpoints primários e secundários clínicos serão julgados por um Comitê de Adjudicação de Eventos Clínicos independente. 3.2.1. Endpoint primário O endpoint primário é a mortalidade por todas as causas intra-hospitalar ou até 30 dias. No geral, a mortalidade por todas as causas é indiscutível e não pode ser sujeita a interpretação subjetiva, sendo considerada o padrão-ouro para demonstrar benefício clínico. O acompanhamento relativamente curto minimizará o risco concorrente de que a morte seja causada por outras condições além da SC. 3.2.2. Pontos finais secundários

Os endpoints secundários são assim definidos:

• Incidência hospitalar ou em 30 dias de acidente vascular cerebral adjudicado (fatal ou não fatal) ou AIT;
• Incidência de sangramentos intra-hospitalares ou em 30 dias (para classificar sangramento usamos a classificação BARC nos endpoints incluímos apenas sangramentos com pontuação BARC maior ou igual a 3);
• Incidência de terapia renal substitutiva intra-hospitalar ou em 30 dias (necessidade de pelo menos um ciclo de HVCV ou início de terapia dialítica);
• Incidência de complicações vasculares intra-hospitalares ou em 30 dias (como complicações vasculares nos referimos a todas aquelas complicações que requerem intervenção médica referente a acessos vasculares, diagnósticos e/ou terapêuticos);
• Incidência hospitalar ou em 30 dias de infarto do miocárdio não fatal, excluindo qualquer evento de apresentação. Não fatal foi definido de acordo com a definição de SCASEST ou SCASEST, respectivamente [17];
• O tempo porta-suporte indica o tempo desde a apresentação do paciente, em um hub ou centro spoke, até o início do suporte hemodinâmico com MCS;
• O tempo de início dos sintomas até o suporte indica o tempo desde o início dos sintomas clínicos relatados pelo paciente até o início do suporte hemodinâmico com MAC. 4. Desenho do estudo Este será um estudo observacional multicêntrico, incluindo pacientes consecutivos admitidos nos centros falados com classificação CS SCAI B-D na coorte retrospectiva de 2016 a 2019 e na coorte prospectiva de 2024 a 2026. Quatro centros – dois na área metropolitana de Milão e dois em Turim – servirão como centros centrais, cada um recebendo pacientes com SC de três centros falados de referência. No total, 16 centros estarão envolvidos no estudo. Na coorte retrospectiva, as informações serão derivadas de Grupos Relacionados ao Diagnóstico (DRGs) (ver apêndice): apenas dados anônimos serão coletados. Na coorte prospectiva, será adotado um protocolo pré-especificado seguindo as atuais diretrizes da ESC sobre Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica17, melhorando a comunicação e a colaboração entre centros na mesma área para encaminhar oportunamente pacientes com SC de centros falados para centros centrais, alocando pacientes encaminhados para tratamento de choque avançado de um falei com um centro central. Os pacientes que cumprirão os seguintes critérios de inclusão serão inscritos retrospectivamente e prospectivamente. 4.1. População do estudo Pacientes que apresentam choque cardiogênico SCAI B a D conforme definido nos critérios de inclusão (conforme mostrado abaixo). 4.2. Seleção de disciplinas 4.2.1. Critério de inclusão

Todos os sujeitos participantes deste ensaio clínico devem atender aos seguintes critérios:

Coorte prospectiva

• Para pacientes conscientes, consentimento informado assinado e datado e consentimento para o processamento de dados pessoais
• Para pacientes inconscientes, consentimento informado assinado e datado pelo representante legal, ou por procurador ou parente. O consentimento será apresentado ao paciente assim que as condições de saúde melhorarem. Envelhecimento ≥18

CS será definido como:

1. Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg, após desafio hídrico apropriado se não houver sinal de sobrecarga hídrica evidente, OU necessidade de agentes vasoativos para manter PAS > 90 mmHg ou PAM > 60 mmHg, OU necessidade de MCS;
2. Pelo menos um dos seguintes critérios/sinais de hipoperfusão evidente: saturação venosa mista de oxigênio < 60%; lactatos arteriais > 2 mmol/L; oligúria <0,5 ml/Kg/h por pelo menos 6 horas.
3. SC após enfarte agudo do miocárdio (AMICS) ou descompensação aguda de insuficiência cardíaca (ADHF-CS) 4.2.2. Critério de exclusão

Os pacientes serão excluídos se alguma das seguintes condições se aplicar:

1. Parada cardíaca sem tempo "sem fluxo" quantificável ou superior a 10 minutos ou com parada cardíaca refratária (conforme definido por prolongamento da RCP por mais de 20')
2. Contra-indicação absoluta para dispositivos de suporte.
3. SC devido a outra etiologia além daquelas nos critérios de inclusão, bem como SCAI A e E antes do posicionamento do dispositivo.
4. Idade maior que 75 anos
5. Expectativa de vida < 1 ano devido a outro motivo que não choque cardiogênico. 5. Procedimentos de estudo 5.1. Definições de hub e centro de raios

O centro Hub é frequentemente um Hospital de 3º nível onde existe a disponibilidade de:

• Equipe CS 24 horas por dia, 7 dias por semana
• Serviço PCI 24 horas por dia, 7 dias por semana
• CCU dedicada
• Disponibilidade de pVAD e ampla experiência em gerenciamento 24 horas por dia, 7 dias por semana, bem como equipe móvel de ECMO.
• Backup de cirurgia cardíaca ± capacidade LVAD/transplante cardíaco

• Equipe de Choque Cardíaco A equipe de choque é uma equipe multidisciplinar dedicada a otimizar o atendimento de pacientes com choque cardiogênico por meio de:

  1. Identificação rápida
  2. Consulta coordenada.
  3. Transferência/admissão precoce para cardiologia
  4. UTI, Laboratório de Cateterismo ou Centro Cirúrgico É composto por: Cardiologista Intervencionista, Cirurgião Cardíaco, Especialista em Insuficiência Cardíaca Avançada, Intensivistas e Anestesiologistas.

O centro Spoke é frequentemente:

• Hospital de 1º nível com UCO dedicada
• Hospital de 2º nível com UCO dedicada e com alguma experiência em pVAD

Os centros de raios de cada área que serão incluídas no estudo deverão cumprir os seguintes critérios:

• Laboratório de cateterismo 24 horas para ICP primária
• já existe um protocolo informal de transferência de pacientes com o centro central
• menos de 30 km de distância 5.2. Protocolo de Comunicação O protocolo de comunicação a seguir é baseado em diretrizes e consenso de choque cardiogênico (1) e tem como objetivo melhorar a comunicação dos médicos e a adesão às diretrizes, e em qualquer situação pode superar o julgamento do médico.

5.2.1. Protocolo de comunicação 1: Aplicação passo a passo do checklist para o cardiologista de plantão no centro spoke de acordo com a classe SCAI 5.2.1.1. Diagnóstico da SC, classificação e critérios de exclusão 5.2.1.3. QUEM ativa a Equipe de Choque?

1. Departamento de emergência
2. Outras unidades do hospital, por ex. Laboratório de cateterismo ou UTI

3. Falou o departamento de cardiologia do centro. A unidade eferente ligará para a equipe de choque em um número de telefone dedicado. 5.2.2. Protocolo 2: lista de verificação passo a passo para o cardiologista de plantão no centro hub A comunicação entre os centros spoke e hub deve ser realizada no momento do diagnóstico ou em caso de piora após duas avaliações consecutivas de piora com 30 minutos de diferença de tempo.

   • Depois de chegar a um consenso sobre a transferência para a ativação do hub center da equipe de CS
   • Gestão de CS de acordo com o protocolo do hub local 5.2.3. Transferência de pacientes entre centros spoke e hub Após a discussão do caso e acordo bilateral, o paciente será transferido do centro spoke para o centro hub de acordo com o protocolo local por um sistema de ambulância dedicado com um cardiologista e/ou anestesista a bordo. Em caso de instabilidade hemodinâmica dos pacientes com risco de vida, uma equipe dedicada do centro central pode colocar um pVAD no centro falado para uma transferência protegida. Nesta perspectiva, serão recolhidos todos os dados relativos à duração do transporte, considerando também a hora do dia (dia ou noite), para avaliar o impacto do tempo e da distância entre os raios e os hub centers. 5.2.4. Protocolo de gerenciamento de centros centrais Os centros centrais terão um protocolo de gerenciamento compartilhado de acordo com as diretrizes atuais de elevação do segmento ST, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST18, insuficiência cardíaca aguda e recomendação de implantação de pVAD19. A fenotipização do CS será realizada de acordo com avaliação hemodinâmica invasiva ou não invasiva.

6. Ambientes e locais para coleta de dados Para a coleta prospectiva de dados, as características clínicas basais, os exames clínicos e os procedimentos hospitalares dos pacientes são coletados durante sua hospitalização por médicos dedicados. Os dados referentes aos pacientes que serão transferidos dos centros spoke para hub serão coletados do spoke e/ou hub de acordo com a função no manejo clínico do paciente.

A necessidade de MCS, o momento da inserção do dispositivo, o tamanho do dispositivo (extensão do suporte), bem como a duração ideal da terapia também serão registrados. Especial atenção será dada à documentação do estado clínico do paciente em relação à morbidade e mortalidade, eventos cerebrovasculares cardíacos adversos maiores (MACCE), como acidente vascular cerebral ou AIT, sangramentos, eventos isquêmicos cardíacos e complicações vasculares, bem como terapia de substituição renal.

As informações serão derivadas dos prontuários clínicos do hospital em até 30 dias da admissão e registradas no CRF eletrônico do estudo. Nenhuma intervenção nem mudanças nas estratégias e decisões terapêuticas serão implementadas para o propósito do estudo. Para a coleta retrospectiva de dados será utilizado o código DRG para selecionar os casos acometidos pela SC, e os dados coletados de forma anônima. Apenas os dados relacionados ao desfecho clínico associado ao DRG serão recuperados dos registros hospitalares, sem quaisquer dados pessoais. Os códigos DRG de interesse para o estudo são relatados no Apêndice 1. 7. Considerações estatísticas Os resultados serão comparados entre a coorte retrospectiva e a coorte prospectiva.

As metas de análise centrar-se-ão na melhoria dos resultados e da qualidade dos cuidados. Especificamente, a avaliação da morbidade e mortalidade, a necessidade de MCS, o momento da inserção do dispositivo, o tamanho do dispositivo (extensão do suporte), bem como a duração ideal da terapia são oportunidades para expandir o uso apropriado e a compreensão do papel do suporte hemodinâmico. 7.1. Determinação do tamanho da amostra Um tamanho de amostra de 768 pacientes (384 em cada coorte) é necessário para fornecer ao estudo um poder de 80% para detectar superioridade no desfecho primário com um erro alfa definido em 0,05 e assumindo estimativas de mortalidade em 30 dias de 48% na coorte histórica e 38% na coorte prospectiva.

Uma taxa de mortalidade de 48% em 30 dias foi calculada com base na mortalidade média de pacientes SCAI SHOCK Classe C-D, conforme relatado por metanálise anterior19, enquanto 38% para a coorte prospectiva é baseada nos artigos recentemente publicados 20-21 que avaliaram resultados semelhantes em Área dos EUA após a melhoria da rede hub-spoke. Considerando 10% de perda de pacientes devido à indisponibilidade/retirada do consentimento, o número total de pacientes triados será de 845. 7.2. Abordagem Estatística Geral Estatísticas descritivas (média com desvio padrão, mínimo e máximo, mediana com primeiro e terceiro quartil e intervalo de confiança de 95%) serão calculadas para variáveis ​​quantitativas. Para variáveis ​​qualitativas, contagens e percentagens serão fornecidas juntamente com o intervalo de confiança de 95%. No cálculo dos percentuais, não serão considerados pacientes com dados faltantes, salvo indicação em contrário. Todas as características iniciais serão resumidas. O valor da linha de base para cada paciente é definido como o último valor disponível antes da admissão hospitalar. Será desenvolvido um Plano de Análise Estatística detalhado. 7.2.1. Análise Principal As comparações serão feitas por meio do teste t de Student, teste de soma de classificação de Wilcoxon, análise de variância unidirecional, qui-quadrado ou testes exatos de Fisher, quando apropriado. Para determinar a possível relação entre o local da triagem inicial e os desfechos primários e secundários, ajustaremos modelos de regressão logística multivariável, que ajustaram para variáveis ​​clínicas e hemodinâmicas historicamente associadas aos desfechos em SC: SCAI estágio CS (C vs D-E), idade ( por 5 anos), duração dos vasopressores (minutos), sexo feminino, diabetes, medições basais de log de lactato e log de potência cardíaca (CPO), uso de MCS, hemólise e diálise. Iremos comparar o risco de resultados primários e secundários em pacientes falados versus pacientes hub e calcular ORs ajustados com Cis de 95% correspondente para os resultados primários e secundários. A significância estatística é definida como um valor P <0,05 para testes frente e verso. Todas as análises são realizadas usando R versão 4.0.2 software (Fundação R para Computação Estatística). 7.2.1.1. Subanálise pré-especificada Subanálise pré-especificada de acordo com o tempo entre o início dos sintomas/pPCI até a colocação do pVAD será realizada.

Análise complementar pré-especificada:

1. A análise será realizada com métodos de inteligência artificial para criar um modelo de estratificação de risco para aumentar a eficiência do protocolo e a seleção dos pacientes a serem transferidos.
2. A adesão ao protocolo tanto no spoke quanto no hub center será avaliada.

3. Falou o diagnóstico incorreto do centro para CS. 7.2.2. Análise de Segurança Os Eventos Adversos (EA) ocorridos nos pacientes e coletados no e-CRF serão codificados para um "Termo Preferencial" (PT) e uma "Classe de Sistema-Órgão" associada de acordo com a versão mais recente do dicionário MedDRA antes da análise . Os pacientes serão contados apenas uma vez em cada categoria de classe de sistema de órgãos e apenas uma vez em cada categoria de termo preferencial. Todos os eventos adversos serão resumidos apresentando o número e a porcentagem de pacientes que apresentaram algum evento adverso e que tiveram pelo menos um evento adverso grave. Para parâmetros de segurança quantitativos, estatísticas descritivas serão usadas para resumir os resultados e alterar os valores iniciais. Os medicamentos concomitantes serão coletados no CRF e resumidos por número e porcentagens (n;%). 8. Gerenciamento de dados A coleta de dados será realizada por meio de sistemas de Captura Eletrônica de Dados (EDC), onde os dados registrados em CRF eletrônico (e-CRF) são registrados diretamente no banco de dados do estudo. O e-CRF do estudo será fornecido pela CRO Mediolanum Cardio Research (Itália). As principais características do sistema EDC são:

   • conformidade com os requisitos e diretrizes da FDA 21 CFR parte 11 relativos à segurança e proteção de dados
   • entrada de dados multiusuário e simultânea
   • formulários web intuitivos e amigáveis
   • navegadores (Edge, Google Chrome - preferido - Safari e Opera)
   • controle de acesso e gerenciamento avançado de usuários
   • gerenciamento e personalização avançados de perfis de usuário
   • Trilha de auditoria: rastreando todas as operações do usuário (por exemplo, páginas visitadas); auditoria de dados de usuários, auditoria de pacientes e centros, auditoria de dados CRF
   • Bloqueio de dados verificados na origem CRF nos níveis de visita/página/variável única
   • controle off-line e on-line da plausibilidade e consistência dos dados
   • geração automática e manual de consultas
   • supervisão e validação de dúvidas resolvidas (opcional)
   • ferramentas de monitoramento eletrônico
   • área de documentação (protocolos, manuais, etc)
   • produção de CRF em branco e anotado
   • uso de dicionários médicos ad hoc (MedDRA, OMS, etc.)
   • exportando dados para formato SAS e Excel
   • relatórios gráficos e estatísticas descritivas
   • produção de listagens SAE/MACCE
   • e-mail de alerta (novo paciente, novo SAE etc.)
   • Base de dados clínicos do SAS
   • seção dedicada para upload de documentos de estudo Segurança
   • Hospedagem de servidor em um Web farm seguro na Itália sob monitoramento 7x24.
   • Servidor protegido por firewall para evitar acessos não autorizados.
   • Transmissão segura de dados adotada utilizando SSL de 256 bits (HTTPS); o módulo e o respectivo certificado adquirido da Autoridade de Certificação Thawte
   • Autenticação de usuário através de senha pessoal complexa
   • Tempo limite da sessão após 15 minutos de inatividade
   • Hardware redundante
   • Backups diários redundantes Somente os investigadores do estudo terão direitos de acesso para inserir e modificar os dados. É responsabilidade do Investigador manter e-CRFs adequados e precisos para registrar todas as observações e outros dados pertinentes à investigação clínica. Serão desenvolvidas verificações de edição apropriadas para identificar as discrepâncias nos dados inseridos, incorporados no banco de dados, para garantir a validade dos dados. As discrepâncias podem ser devidas a dados inconsistentes, dados faltantes, verificações de intervalo e desvios do protocolo. O processo de validação dos dados será realizado todas as noites e serão lançadas consultas no e-CRF para identificação de discrepâncias. Essas discrepâncias (consultas) serão resolvidas pelos investigadores após o login no sistema. É responsabilidade do Investigador responder confirmando ou modificando os dados questionados. A gestão dos dados estará de acordo com os POPs do CRO. O controle contínuo da qualidade do processamento de dados é realizado em intervalos regulares durante o curso do estudo. Um plano de gerenciamento de dados específico do estudo será produzido descrevendo as diretrizes de entrada e rastreamento de dados, medidas de controle de qualidade, gerenciamento de discrepâncias, transferência/extração de dados e diretrizes de bloqueio de banco de dados.

A codificação de termos médicos e medicamentos será realizada usando MedDRA e o Dicionário de Medicamentos da OMS, respectivamente.