Proef Italiaans Cardiogene Shock-initiatief (ICSI)

Achtergrond en grondgedachte Acuut myocardinfarct gecompliceerd door cardiogene shock (AMICS) is de belangrijkste oorzaak van ziekenhuismortaliteit bij acute myocardinfarcten (AMI), komt voor in maximaal 10% van de gevallen en komt steeds vaker voor 2,3. Primaire percutane coronaire interventie (pPCI) is de hoeksteen van de behandeling van AMI gecompliceerd door CS (AMICS), en het routinematige gebruik ervan gaat gepaard met een overlevingsvoordeel op de lange termijn4. Ondanks innovaties op het gebied van farmacologische en op apparaten gebaseerde therapieën en zorgsystemen blijft de sterfte in het ziekenhuis en de 30-dagenmortaliteit in AMICS echter hoog (50 tot 70%). Om dit overlevingsplateau aan te pakken, worden percutane mechanische circulatieondersteuningsapparatuur (pMCS) gebruikt. zijn geïntroduceerd in deze klinische setting 6-8. Helaas zijn deze technologieën beperkt tot tertiaire hubcentra met specifieke expertise, selectie en management. Als gevolg hiervan hebben shockcentra interne protocollen ontwikkeld om patiënten met cardiogene shock tijdig te behandelen. Niettemin ontberen spaakcentra vaak speciale shockprotocollen voor correcte en tijdige behandeling en verwijzen zij AMICS-patiënten naar hubcentra, vooral in de vroege fase van de acute presentatie. Aan de andere kant is aangetoond dat een gestandaardiseerde aanpak van cardiogene shock, uitgevoerd door een shockteam, een significante impact heeft op de sterfte in het ziekenhuis en op de sterfte na één maand. Het Hub-and-Spoke-model is gebaseerd op het huidige model voor STEMI-, trauma- en beroerte-verwijzingssystemen9. Studies onder patiënten die ECMO en LVAD’s kregen 10,11 hebben allemaal betere resultaten aangetoond in faciliteiten met een groter volume. Dit model kan potentieel bijdragen aan het concentreren van de hulpbronnen in elke regio. De sleutel tot het succes van het hub-and-spoke-model is de nauwe samenwerking tussen de hub en de spaakcentra om gemeenschappelijke protocollen te ontwikkelen en training te bieden voor de effectieve implementatie ervan. 12. Recente ervaringen in de VS hebben aangetoond hoe correct beheer tussen Hub- en Spoke-centra kan de resultaten verbeteren van de AMICS-patiënten die zijn opgenomen op de spoedeisende hulp van de spaakcentra.

Het Spoke and Hub-netwerk is een geconsolideerde realiteit in het Italiaanse sanitaire systeem sinds de introductie van het primaire PCI-netwerk voor STEMI-patiënten eind jaren negentig. Deze aanpak is de afgelopen jaren ook voorgesteld voor complexere klinische scenario's, zoals cardiogene shock.

De implementatie van een hub-and-spoke-netwerk voor de behandeling van cardiogene shock biedt aanzienlijke voordelen, zoals de mogelijkheid om te profiteren van een gespecialiseerd shockteam en de implementatie van mechanische ondersteuning van de bloedsomloop te maximaliseren. Het hebben van een toegewijd multidisciplinair cardiogene shockteam binnen een verwijzingscentrum (hub) is van cruciaal belang. Klinische studies hebben aangetoond dat de tijdige activering van een multidisciplinair team, waaronder interventionele cardiologen, cardiothoracale chirurgen en intensivisten, de sterfte die verband houdt met deze kritieke aandoening dramatisch kan verminderen13. De snelheid van interventie en het team en de expertise bij het uitvoeren van levensreddende procedures zoals pPCI of de implantatie en het beheer van ventriculaire hulpmiddelen zijn bepalende factoren om de overleving van de patiënt te verbeteren.

Het hub-and-spoke-netwerk biedt ook de mogelijkheid om gebruik te maken van meer geavanceerde medische therapie en/of mechanische ondersteuning van de bloedsomloop en om te dienen als brug naar herstel of als brug naar een permanent ventriculair hulpmiddel of harttransplantatie. Patiënten met cardiogene shock kunnen zelfs baat hebben bij tijdelijke en/of permanente ventriculaire hulpmiddelen (VAD). De beschikbaarheid van deze apparaten in hubcentra maakt een effectiever beheer en continue monitoring van ernstig zieke patiënten mogelijk14.

Tijdige toegang tot deze technologieën kan de kansen op hemodynamische stabilisatie en herstel aanzienlijk vergroten.

Kortom, een hub-and-spoke-netwerk voor cardiogene shock biedt een geïntegreerde en gespecialiseerde aanpak die de klinische uitkomst van patiënten aanzienlijk kan verbeteren, zowel door de aanwezigheid van een expertteam als door de optimalisatie van mechanische ondersteuning van de bloedsomloop.

Hoewel er al een informele overeenkomst bestaat tussen hub-and-spoke-centra, is een geconsolideerd netwerk niet gestandaardiseerd in termen van patiëntenstratificatie en communicatie tussen artsen van verschillende ziekenhuizen.

Daarom is het doel van het ‘spoke-hub’ cardiogene shockprotocol om te testen of in een reële omgeving het gebruik van een vooraf gespecificeerd shockmanagementprotocol, dat de communicatie en samenwerking tussen centra verbetert om AMICS-patiënten tijdig door te verwijzen van spaak- naar hubcentra, de incidentie kan verminderen. ziekenhuisopname en sterfte na 30 dagen. Een correct overdrachtsprotocol van geselecteerde patiënten zal de implementatie van specifieke en complexe cardiogene shockbehandelingen uitbreiden naar patiënten die aanvankelijk in spaakcentra zijn opgenomen; dit protocol moet worden aangepast aan de lokale gezondheidszorgorganisatie en de economische beschikbaarheid in elk gebied of land. Dit zal bijdragen aan het bieden van gelijke toegang tot zorg voor CS-patiënten in het grootstedelijk gebied en zal naar verwachting hun resultaten verbeteren. Deze studie zal de impact evalueren op de sterfte binnen het ziekenhuis of de 30-dagenmortaliteit van het gebruik van een vooraf gespecificeerd protocol voor shockbeheersing, waardoor de communicatie en samenwerking tussen centra in hetzelfde gebied wordt verbeterd om CS-patiënten tijdig door te verwijzen van gesproken naar hubcentra in ziekenhuisnetwerken in Turijn en Metropolitaans gebied Milaan.

2.1. Hub-and-spoke-netwerk: literatuuronderzoek De oprichting van hub-and-spoke-netwerken heeft een aanzienlijk voordeel op de mortaliteit in verschillende cardiovasculaire acute zorgomgevingen aangetoond, waardoor de behandeling van complexe patiënten aanzienlijk is verbeterd. Zowel bij STEMI als bij een beroerte heeft de aanwezigheid van hub-and-spoke-netwerken een eenvoudigere communicatie tussen verwijzingscentra en de periferie mogelijk gemaakt om het klinische beheer van de patiënt te verbeteren. Voorlopige gegevens over de impact van de hub- en spaak-geïntegreerde protocollen met betrekking tot CS zijn door verschillende groepen gepubliceerd.

Daniel Lu et al.13 vergeleken de uitkomsten van CS-patiënten in drie cohorten: (A) directe opnames in spaken, (B) directe opnames in hubs, en (C) interhospitale overdracht naar hubs. De auteurs hebben alle opeenvolgende patiënten die in hun CS-register waren ingeschreven gestratificeerd (Nationwide Readmissions Database 2010 - 2014). In totaal werden 130.656 (31,7%) patiënten met CS rechtstreeks opgenomen in spaken, 253.234 (61,4%) werden rechtstreeks opgenomen in hubs en 28.777 (7,0%) werden overgebracht naar hubs. Net als bij de Italiaanse gezondheidszorgorganisatie waren de meeste opgenomen centra spaakcentra in voorstedelijke regio's met beperkte toegang tot mechanische ondersteuningsapparatuur en een laag volume voor PCI, terwijl hubcentra ongeveer 30% bedroegen en voornamelijk in grootstedelijke gebieden. De CS-mortaliteit bedroeg 47,8% in spaakziekenhuizen en was lager in hubziekenhuizen, zowel voor directe opnames (39,3%) als voor overgedragen patiënten (33,4%). Op basis van multivariabele analyse: directe toegang tot CS-hubs [odds ratio (OR) 0,86, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,84-0,89, ] en overdracht naar hubs (OR 0,72, 95% CI 0,69-0,76,) waren beide geassocieerd met een lagere sterfte. De auteurs concluderen dat de behandeling van CS op transfercentra geassocieerd was met een significant lagere mortaliteit binnen deze grote steekproef uit de praktijk. Een andere ervaring is gerapporteerd door WellStar Medical Center15 en bestaat uit de implementatie van het hub-and-spoke-model, met een cardiogeen shockalgoritme. Well-Star Kennestone Regional Medical Center diende als knooppunt; het is een centrum voor cardiogene shock met een hoog volume, met 250 STEMI's per jaar en 24-uurs cardiologische intensive care-expertise, hartchirurgie en geavanceerde hartfalentherapieën voor patiënten die meer geavanceerde zorg nodig hebben. Toen WellStar zijn hub-and-spoke-model implementeerde, bedroeg het overlevingspercentage voor AMI-CS ongeveer 50 procent, consistent met nationale gemiddelden. Binnen een paar maanden stegen de overlevingskansen tot 60% en zelfs tot 70%.

Een ander voorbeeld van de effectiviteit van optimale protocoltoepassingen bij de zorg voor patiënten met CS komt voort uit de ervaring beschreven in het Japanse register door Dr. Ako et al., die 593 opeenvolgende AMICS-patiënten uit het J-PVAD-register analyseerden en hun cumulatieve 30-dagen overlevings- en veiligheidsprofielen. De totale overleving na 30 dagen was 80,9% bij gebruik van microaxiale stromingspompen. Deze resultaten zijn verkregen met een strikte toepassing van het inschrijvingsprotocol.16 Tehrani et al. (14) vergeleken de uitkomsten van CS-patiënten die aanvankelijk waren opgenomen in ziekenhuisziekenhuizen binnen een regionaal zorgnetwerk (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). De auteurs hebben alle opeenvolgende patiënten die in hun CS-register waren ingeschreven (januari 2017 tot december 2019) gestratificeerd op basis van eerste opname in een spaakziekenhuis versus hubziekenhuizen. Van de 520 CS-patiënten presenteerde ruim de helft zich aanvankelijk in spaakziekenhuizen. In hun analyse werden patiënten die voor het eerst in hubcentra werden opgenomen vaker ondersteund met pVAD (44% versus 11%; P <0,01) en veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (13% versus 0%; P <0,01). De eerste presentatie aan een spaak ging niet gepaard met een verhoogde voor risico gecorrigeerde 30-dagenmortaliteit, bloeding of beroerte. De auteurs concluderen dat spaak- en hubpatiënten vergelijkbare kortetermijnresultaten ervoeren binnen een geregionaliseerd CS-netwerk.

In al deze ervaringen bevorderde het toegepaste protocol een snelle stratificatie en diagnose van SCAI-schokklasse, herkenning van rechterventrikelfalen, gebruik van pVAD's wanneer geïndiceerd - zo snel mogelijk, neerwaartse titratie van inotrope middelen, snelle opschaling van mechanische hartondersteuning, indien nodig. nodig is, brug naar herstel en/of permanente VAD en/of harttransplantatie. Onlangs is door de regio Lombardije een lokale richtlijn gepubliceerd (DGR N° XII / 1117 vergaderdatum 16/10/2023) over acuut hartfalen/cardiogene shocknetwerk dat in de regio Milaan twee hubcentra identificeert (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ) naar wie het spaakcentrum moet verwijzen. Niettemin wordt dit netwerksysteem tegenwoordig niet meer toegepast in ons land, en ontbreekt het in de Italiaanse gezondheidszorg nog steeds aan een CS-netwerk. De optimale strategie om gestandaardiseerde zorg en verbeterde resultaten in regionale CS-netwerken te bevorderen verdient verder onderzoek. 2.2. Oprichting van een hub-and-spoke-netwerk Een hub-and-spoke-netwerk voor cardiogene shock vergemakkelijkt de snelle overdracht van patiënten naar gespecialiseerde tertiaire zorgcentra. Wanneer een patiënt zich in een spaakziekenhuis presenteert met een cardiogene shock, heeft onmiddellijke hemodynamische stabilisatie de prioriteit. De netwerkcommunicatiekanalen maken snel overleg met de hub mogelijk, waar gespecialiseerde hartteams de toestand van de patiënt op afstand beoordelen en deskundige aanbevelingen doen. Als geavanceerde interventies, zoals pPCI of mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, nodig zijn, wordt de patiënt onmiddellijk naar de hub overgebracht. Dit versnelde overdrachtsproces zorgt ervoor dat patiënten tijdig toegang krijgen tot gespecialiseerde zorg, waardoor vertragingen in de behandeling worden verminderd en de kansen op een gunstig resultaat worden vergroot.

Een hub-and-spoke-netwerk richt regionale centra van uitmuntendheid op op het gebied van de behandeling van cardiogene shock. De hub fungeert als de centrale faciliteit die is uitgerust met geavanceerde hartinterventies, hoogopgeleide gezondheidszorgprofessionals en ultramoderne infrastructuur. Deze concentratie van expertise maakt gespecialiseerde zorg mogelijk die mogelijk niet beschikbaar is in kleinere spaakziekenhuizen. Door specifieke hubs aan te wijzen hebben patiënten een betere toegang gekregen tot gespecialiseerde hulpmiddelen, waaronder hartkatheterisatielaboratoria, geavanceerde beeldvormingstechnologieën en multidisciplinaire CS-teams die zijn opgeleid in het omgaan met complexe gevallen van cardiogene shock. Deze regionale centra van uitmuntendheid zorgen ervoor dat patiënten worden doorverwezen naar faciliteiten met het hoogste expertiseniveau, waardoor de kans op een succesvolle behandeling wordt vergroot en de patiëntresultaten worden verbeterd.

Patiënten met een cardiogene shock worden vaak geconfronteerd met geografische verschillen wanneer zij toegang krijgen tot gespecialiseerde zorg, vooral in landelijke of afgelegen gebieden. Een hub-and-spoke-netwerk pakt deze uitdaging aan door gespecialiseerde diensten dichter bij de patiëntlocaties te brengen. De spaakziekenhuizen fungeren als lokale toegangspunten en zorgen voor initiële stabilisatie en interventies. Via efficiënte overdrachtsprotocollen kunnen patiënten snel naar de hub worden vervoerd, waardoor reizen over lange afstanden wordt omzeild. Dit vermindert de last voor patiënten en hun families en minimaliseert vertragingen bij het ontvangen van kritieke zorg. Door de geografische kloof te overbruggen zorgt het hub-and-spoke-netwerk ervoor dat patiënten met cardiogene shock, ongeacht hun locatie, snel toegang hebben tot gespecialiseerde zorg, wat tot betere resultaten leidt en mogelijk levens kan redden.

Het hub-and-spoke-model bevordert effectieve coördinatie en communicatie tussen zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cardiogene shock. Er worden communicatiekanalen opgezet om realtime overleg en samenwerking tussen spaakziekenhuizen en de hub te vergemakkelijken. Deze naadloze uitwisseling van informatie maakt een nauwkeurige beoordeling van de toestand van de patiënt en snelle besluitvorming over overdracht en gespecialiseerde interventies mogelijk. Bovendien moedigt het netwerk regelmatige bijeenkomsten, casusbesprekingen en het delen van kennis aan, waardoor permanente educatie en professionele ontwikkeling van zorgteams wordt bevorderd. Door de communicatie te stroomlijnen verbetert het hub-and-spoke-netwerk de algehele kwaliteit van de zorg en zorgt het ervoor dat patiënten met cardiogene shock profiteren van de collectieve expertise van de netwerkzorgprofessionals.

3. Doelstellingen en hypothesen van het onderzoek Het hoofddoel van dit onderzoek is het vergelijken van de klinische uitkomst gedurende 30 dagen in het ziekenhuis van patiënten met AMICS die in spaakcentra waren opgenomen in een historisch (retrospectief) versus prospectief cohort. De belangrijkste hypothese van het onderzoek is dat zowel de tijdsfactor als de aanwezigheid van een multidisciplinair CS-team cruciaal zijn bij de behandeling en behandeling van cardiogene shock. Patiënten die baat kunnen hebben bij ondersteuning van de bloedsomloop, door middel van medicatie en/of mechanische ondersteuning, geldt: hoe eerder zij een behandeling krijgen, hoe beter hun resultaat. Een constante communicatie tussen hub- en spoke-centra zou dus een vroege identificatie mogelijk maken van patiënten die het risico lopen op een ongunstige evolutie en een snellere behandeling van hen mogelijk maken.

3.1. Verantwoording van de onderzoeksopzet Het onderzoek omvat een prospectief en een retrospectief cohort. Deze onderzoeksopzet zal ons in staat stellen om de impact op de 30 dagen mortaliteit te vergelijken van patiënten die met AMICS zijn opgenomen in studiecentra na de goedkeuring van een speciaal protocol dat is ontworpen om de communicatie en samenwerking tussen centra te verbeteren om dergelijke patiënten tijdig door te verwijzen van gesproken naar hubcentra (toekomstige cohortcentra). ) in vergelijking met eerdere praktijken in dezelfde centra die een dergelijk protocol niet adopteerden (retrospectief cohort). Deze gegevens zullen uiterst nuttig zijn om te beoordelen of er een klinisch voordeel is voor CS-patiënten na de oprichting van het Hub and Spoke-netwerk voor AMICS.

3.2. Eindpunten Primaire en klinische secundaire eindpunten zullen worden beoordeeld door een onafhankelijke beoordelingscommissie voor klinische gebeurtenissen. 3.2.1. Primair eindpunt Het primaire eindpunt is sterfte door alle oorzaken in het ziekenhuis of tot 30 dagen. Over het geheel genomen staat sterfte door alle oorzaken buiten kijf en kan niet worden onderworpen aan subjectieve interpretatie. Het wordt beschouwd als de gouden standaard voor het aantonen van klinisch voordeel. De relatief korte follow-up minimaliseert het concurrerende risico dat de dood wordt veroorzaakt door andere aandoeningen dan CS. 3.2.2. Secundaire eindpunten

De secundaire eindpunten zijn als volgt gedefinieerd:

• Incidentie in het ziekenhuis of 30 dagen van een vastgestelde beroerte (fataal of niet-fataal) of TIA;
• Incidentie van bloedingen in het ziekenhuis of 30 dagen (om bloedingen te classificeren gebruiken we de BARC-classificatie. In de eindpunten nemen we alleen bloedingen op met een BARC-score groter dan of gelijk aan 3);
• Incidentie in het ziekenhuis of 30 dagen van nierfunctievervangende therapie (behoefte aan ten minste één CVVH-cyclus of het starten van dialysetherapie);
• Incidentie van vasculaire complicaties in het ziekenhuis of 30 dagen (als vasculaire complicaties verwijzen we naar al die complicaties die medische interventie vereisen, verwijzend naar vasculaire, diagnostische en/of therapeutische toegangen);
• Incidentie in het ziekenhuis of 30 dagen van een niet-fataal myocardinfarct, met uitzondering van eventuele voorvallen. Niet-fataal werd gedefinieerd volgens de definitie van respectievelijk NSTE-ACS of STE-ACS [17];
• De deur-tot-ondersteuningstijd geeft de tijd aan vanaf de presentatie van de patiënt, in een hub of spaakcentrum, tot het begin van de hemodynamische ondersteuning met MCS;
• De tijd tussen het begin van de symptomen en ondersteuning geeft de tijd aan vanaf het begin van de door de patiënt gerapporteerde klinische symptomen tot het begin van de hemodynamische ondersteuning met MCS. 4. Studieopzet Dit zal een observationeel, multicenter onderzoek zijn waarbij opeenvolgende patiënten worden opgenomen die zijn opgenomen in de spaakcentra met CS SCAI-classificatie B-D in het retrospectieve cohort van 2016 tot 2019 en in het prospectieve cohort van 2024 tot 2026. Vier centra – twee in het grootstedelijk gebied van Milaan en twee in Turijn – zullen dienen als hubcentra, waarbij elk CS-patiënten ontvangt van drie verwijzende spreekcentra. In totaal zullen 16 centra bij het onderzoek betrokken zijn. In het retrospectieve cohort zal de informatie worden ontleend aan Diagnose Gerelateerde Groepen (DRG's) (zie bijlage): er zullen alleen anonieme gegevens worden verzameld. In het prospectieve cohort zal een vooraf gespecificeerd protocol worden aangenomen dat de huidige ESC-richtlijnen inzake acuut en chronisch hartfalen volgt, waardoor de communicatie en samenwerking tussen centra in hetzelfde gebied wordt verbeterd om CS-patiënten tijdig door te verwijzen naar hub-centra, waarbij patiënten worden toegewezen die worden verwezen voor geavanceerde shockbehandeling vanuit een sprak met een hubcentrum. De patiënten die aan de volgende inclusiecriteria voldoen, worden met terugwerkende kracht en prospectief ingeschreven. 4.1. Onderzoekspopulatie Patiënten die zich presenteren met cardiogene shock SCAI B tot D zoals gedefinieerd in de inclusiecriteria (zoals hieronder weergegeven). 4.2. Onderwerpselectie 4.2.1. Inclusiecriteria

Alle proefpersonen die aan deze klinische proef deelnemen, moeten aan de volgende criteria voldoen:

Toekomstig cohort

• Voor bij bewustzijn zijnde patiënten: ondertekende en gedateerde geïnformeerde toestemming en toestemming voor de verwerking van persoonsgegevens
• Voor bewusteloze patiënten: geïnformeerde toestemming, ondertekend en gedateerd door de wettelijke vertegenwoordiger, of een gevolmachtigde of een familielid. De toestemming wordt aan de patiënt overhandigd zodra de gezondheidstoestand verbetert. Veroudering ≥18

CS wordt gedefinieerd als:

1. Systolische bloeddruk (SBP) < 90 mmHg of gemiddelde arteriële druk (MAP) < 60 mmHg, na een geschikte vloeistofuitdaging als er geen teken is van duidelijke vochtoverbelasting, OF behoefte aan vasoactieve middelen om SBP > 90 mmHg of MAP > 60 te behouden mmHg, OF behoefte aan MCS;
2. Ten minste één van de volgende criteria/tekenen van openlijke hypoperfusie: gemengde veneuze zuurstofsaturatie < 60%; arteriële lactaten > 2 mmol/L; oligurie <0,5 ml/kg/uur gedurende minimaal 6 uur.
3. CS na een acuut myocardinfarct (AMICS) of acute decompensatie van hartfalen (ADHF-CS) 4.2.2. Uitsluitingscriteria

Patiënten worden uitgesloten als een van de volgende voorwaarden van toepassing is:

1. Hartstilstand zonder kwantificeerbare of langer dan 10 minuten ‘no-flow’-tijd of met refractaire hartstilstand (zoals gedefinieerd door reanimatie die langer dan 20 minuten verlengt)
2. Absolute contra-indicatie voor het ondersteunen van apparaten.
3. CS vanwege een andere etiologie dan die in de inclusiecriteria en SCAI A en E vóór positionering van het apparaat.
4. Leeftijd ouder dan 75 jaar
5. Levensverwachting < 1 jaar vanwege een andere reden dan cardiogene shock. 5. Onderzoeksprocedures 5.1. Naaf- en spaakcentrumdefinities

Het Hubcentrum is vaak een ziekenhuis van het derde niveau waar de beschikbaarheid bestaat van:

• CS-team 24/7
• PCI-service 24/7
• Toegewijde CCU
• pVAD-beschikbaarheid en uitgebreide expertise in beheer 24/7, evenals mobiel ECMO-team.
• Back-up hartchirurgie ±LVAD-mogelijkheid/harttransplantatie

• Cardiac Shock-team Het shockteam is een multidisciplinair team dat zich toelegt op het optimaliseren van de zorg voor cardiogene shockpatiënten via:

  1. Snelle identificatie
  2. Gecoördineerd overleg.
  3. Vroege overdracht/opname op de hartafdeling
  4. ICU, Cath Lab of Operatiekamer Het bestaat uit: interventioneel cardioloog, hartchirurg, gevorderde hartfalenspecialist, intensivisten en anesthesiologen.

Het Spoke-centrum is vaak:

• 1e niveau ziekenhuis met speciale CCU
• 2e niveau ziekenhuis met speciale CCU en met enige pVAD-expertise

De spaakcentra in elk gebied dat in het onderzoek zal worden opgenomen, moeten aan de volgende criteria voldoen:

• 24-uurs katheterlab voor primaire PCI
• al een informeel protocol voor patiëntenoverdracht met het hubcentrum
• minder dan 30 km afstand 5.2. Communicatieprotocol Het volgende communicatieprotocol is gebaseerd op richtlijnen en consensus over cardiogene shock (1). Het doel is om de communicatie van artsen en de naleving van richtlijnen te verbeteren, en kan in elke situatie het oordeel van de arts te boven komen.

5.2.1. Communicatieprotocol 1: Stapsgewijze checklistaanvraag voor de wachtcardioloog van het spaakcentrum volgens SCAI-klasse 5.2.1.1. CS Diagnose, classificatie en exclusiecriteria 5.2.1.3. WIE activeert het Shockteam?

1. Afdeling spoedeisende hulp
2. Andere eenheden in het ziekenhuis, b.v. Cathlab of ICU's

3. Spoedcentrum afdeling cardiologie. De efferente eenheid zal het shockteam bellen op een speciaal telefoonnummer. 5.2.2. Protocol 2: stapsgewijze checklist voor de cardioloog van wacht in het hubcentrum Communicatie tussen de spaak- en hubcentra moet plaatsvinden op het moment van diagnose of in geval van verslechtering na twee opeenvolgende evaluaties van verslechtering met een tijdsverschil van 30 minuten.

   • Na het bereiken van consensus over de overdracht naar het hubcentrum van de activering van het CS-team
   • CS-beheer volgens het lokale hubprotocol 5.2.3. Patiëntoverdracht tussen spaak- en hubcentra Na de casusbespreking en bilaterale overeenkomst wordt de patiënt volgens het lokale protocol van de spaak naar het hubcentrum overgebracht door een speciaal ambulancesysteem met een cardioloog en/of anesthesioloog aan boord. In geval van levensbedreigende hemodynamische instabiliteit van de patiënt kan een toegewijd team van het hubcentrum een ​​pVAD bij het spaakcentrum plaatsen voor een beschermde overdracht. In dit perspectief zullen alle gegevens met betrekking tot de transportduur, ook rekening houdend met het tijdstip van de dag (dag of nacht), worden verzameld om de impact van tijd en afstand tussen de spaak en de hubcentra te evalueren. 5.2.4. Beheerprotocol voor hubcentra De hubcentra zullen een gedeeld beheerprotocol hebben volgens de huidige richtlijnen voor myocardinfarcten zonder ST-segmentelevatie18, acuut hartfalen en aanbevelingen voor pVAD-implantatie19. CS-fenotypisatie zal worden uitgevoerd volgens invasieve of niet-invasieve hemodynamische evaluatie.

6. Instellingen en locaties voor gegevensverzameling Voor prospectieve gegevensverzameling worden klinische basiskenmerken, klinische onderzoeken en ziekenhuisprocedures van de patiënten verzameld tijdens hun ziekenhuisopname door toegewijde artsen. De gegevens over de patiënten die van de spaak- naar de hub-centra worden overgedragen, worden verzameld van de spaak en/of de hub, afhankelijk van de rol in het klinische beheer van de patiënt.

De noodzaak van MCS, het tijdstip van het inbrengen van het apparaat, de grootte van het apparaat (mate van ondersteuning) en de optimale duur van de therapie zullen ook worden geregistreerd. Speciale aandacht zal worden besteed aan de documentatie van de klinische status van de patiënt met betrekking tot morbiditeit en mortaliteit, ernstige cardiale cerebrovasculaire voorvallen (MACCE) zoals beroerte of TIA, bloedingen, cardiale ischemische voorvallen en vasculaire complicaties, evenals nierfunctievervangende therapie.

De informatie wordt tot 30 dagen na opname ontleend aan de klinische dossiers van het ziekenhuis en vastgelegd in het elektronische CRF van het onderzoek. Voor het doel van het onderzoek zullen er geen interventies of veranderingen in therapeutische strategieën en beslissingen worden geïmplementeerd. Voor de retrospectieve gegevensverzameling zal DRG-code worden gebruikt om gevallen te selecteren die zijn getroffen door CS, en gegevens die op anonieme wijze zijn verzameld. Alleen gegevens met betrekking tot de klinische uitkomst die verband houden met de DRG worden uit de ziekenhuisregisters gehaald, zonder persoonlijke gegevens. DRG-codes die van belang zijn voor het onderzoek staan ​​vermeld in bijlage 1. 7. Statistische overwegingen De resultaten zullen worden vergeleken tussen het retrospectieve cohort en het prospectieve cohort.

De doelstellingen voor de analyse zullen zich richten op het verbeteren van de resultaten en de kwaliteit van de zorg. In het bijzonder zijn het beoordelen van de morbiditeit en mortaliteit, de behoefte aan MCS, het tijdstip van het inbrengen van het apparaat, de grootte van het apparaat (mate van ondersteuning) en de optimale duur van de therapie allemaal mogelijkheden om het juiste gebruik en begrip van de rol van hemodynamische ondersteuning uit te breiden. 7.1. Bepaling van de steekproefomvang Een steekproefomvang van 768 patiënten (384 in elk cohort) is vereist om het onderzoek een power van 80% te geven om superioriteit in het primaire eindpunt te detecteren met een alfafout van 0,05 en uitgaande van schattingen van de sterfte na 30 dagen van 48% in het historische cohort en 38% in het toekomstige cohort.

Een sterftecijfer van 48% na 30 dagen werd berekend op basis van de gemiddelde mortaliteit van SCAI SHOCK-patiënten van klasse C-D, zoals gerapporteerd door eerdere metanalyse19, terwijl 38% voor het prospectieve cohort gebaseerd is op de onlangs gepubliceerde artikelen 20-21 waarin soortgelijke uitkomsten werden geëvalueerd in Gebied in de VS na de verbetering van het hub-spoke-netwerk. Rekening houdend met een verlies van 10% van de patiënten als gevolg van het niet beschikbaar zijn/intrekken van toestemming, zal het totale aantal gescreende patiënten 845 zijn. 7.2. Algemene statistische benadering Beschrijvende statistieken (gemiddelde met standaarddeviatie, minimum en maximum, mediaan met het eerste en derde kwartiel en 95% betrouwbaarheidsinterval) zullen worden berekend voor kwantitatieve variabelen. Voor kwalitatieve variabelen worden aantallen en percentages verstrekt samen met het 95% betrouwbaarheidsinterval. Bij de berekening van de percentages wordt geen rekening gehouden met patiënten met ontbrekende gegevens, tenzij anders aangegeven. Alle basiskenmerken worden samengevat. De uitgangswaarde voor elke patiënt wordt gedefinieerd als de laatst beschikbare waarde voorafgaand aan de ziekenhuisopname. Er zal een gedetailleerd statistisch analyseplan worden ontwikkeld. 7.2.1. Hoofdanalysevergelijkingen zullen worden gemaakt via Student's t-test, Wilcoxon rank sum-test, 1-weg variantieanalyse, chi-kwadraat of Fisher's exact-tests, waar van toepassing. Om de potentiële relatie tussen de plaats van initiële triage en de primaire en secundaire uitkomsten te bepalen, zullen we multivariabele logistische regressiemodellen passen, die gecorrigeerd zijn voor klinische en hemodynamische variabelen die historisch geassocieerd zijn met uitkomsten bij CS: SCAI CS-stadium (C vs. D-E), leeftijd ( per 5 jaar), duur van vasopressoren (minuten), vrouwelijk geslacht, diabetes, baseline log lactaat- en log cardiale power output (CPO) metingen, MCS-gebruik, hemolyse en dialyse. We zullen het risico op primaire en secundaire uitkomsten vergelijken bij spaak- versus hub-patiënten en aangepaste OK's berekenen met overeenkomstige 95% Cis voor de primaire en secundaire uitkomsten. Statistische significantie wordt gedefinieerd als een P-waarde <0,05 voor 2-zijdige tests. Alle analyses worden uitgevoerd met R versie 4.0.2 software (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Vooraf gespecificeerde subanalyse Er zal een vooraf gespecificeerde subanalyse worden uitgevoerd op basis van de tijd tussen het begin van de symptomen/pPCI en pVAD-plaatsing.

Vooraf gespecificeerde aanvullende analyse:

1. De analyse zal worden uitgevoerd met kunstmatige intelligentiemethoden om een ​​risicostratificatiemodel te creëren om de protocolefficiëntie en de over te dragen patiëntenselectie te vergroten.
2. De naleving van het protocol in zowel het spaak- als het hubcentrum zal worden geëvalueerd.

3. Verkeerde diagnose van het spaakcentrum voor CS. 7.2.2. Veiligheidsanalyse Bijwerkingen die zich bij de patiënten hebben voorgedaan en in het e-CRF zijn verzameld, worden voorafgaand aan de analyse gecodeerd naar een ‘Voorkeursterm’ (PT) en bijbehorende ‘Systeem-Orgaanklasse’ volgens de meest recente versie van het MedDRA-woordenboek. . Patiënten worden slechts één keer geteld in elke categorie van systeemorgaanklassen, en slechts één keer in elke voorkeurstermcategorie. Alle bijwerkingen worden samengevat door het aantal en percentage patiënten weer te geven die een bijwerking hebben en ten minste één ernstige bijwerking. Voor kwantitatieve veiligheidsparameters zullen beschrijvende statistieken worden gebruikt om de resultaten en veranderingen ten opzichte van de uitgangswaarden samen te vatten. Gelijktijdige medicijnen worden verzameld in het CRF en samengevat in aantal en percentages (n; %). 8. Gegevensbeheer De gegevensverzameling zal plaatsvinden door middel van Electronic Data Capture (EDC)-systemen, waarbij gegevens vastgelegd in een elektronisch CRF (e-CRF) direct worden geregistreerd in de onderzoeksdatabase. Het e-CRF voor het onderzoek wordt geleverd door de CRO Mediolanum Cardio Research (Italië). De belangrijkste kenmerken van het EDC-systeem zijn:

   • naleving van de vereisten en richtlijnen van FDA 21 CFR deel 11 met betrekking tot beveiliging en gegevensbescherming
   • multi-user en gelijktijdige gegevensinvoer
   • intuïtief vriendelijke webformulieren
   • browsers (Edge, Google Chrome - bij voorkeur - Safari en Opera)
   • toegangscontrole en geavanceerd gebruikersbeheer
   • geavanceerd beheer en aanpassing van gebruikersprofilering
   • Audit Trail: het volgen van alle gebruikersactiviteiten (bijvoorbeeld bezochte pagina's); audit van gebruikersgegevens, audit van patiënten en centra, audit van CRF-gegevens
   • CRF-brongeverifieerde gegevensvergrendeling op bezoek-/pagina-/enkele variabele-niveaus
   • offline en online controle van de plausibiliteit en consistentie van gegevens
   • automatische en handmatige generatie van zoekopdrachten
   • toezicht en validatie van opgeloste vragen (optioneel)
   • elektronische monitoringinstrumenten
   • documentatiegebied (protocollen, handleidingen, enz.)
   • productie van blanco en geannoteerde CRF
   • gebruik van ad-hoc medische woordenboeken (MedDRA, WHO, enz.)
   • gegevens exporteren naar SAS- en Excel-formaat
   • grafische rapporten en beschrijvende statistieken
   • productie van SAE/MACCE-lijsten
   • waarschuwingsmail (nieuwe patiënt, nieuwe SAE enz.)
   • SAS klinische database
   • speciale sectie voor het uploaden van studiedocumenten Beveiliging
   • Hostingserver in een beveiligde webboerderij in Italië onder 7x24 monitoring.
   • Server beschermd door een firewall om ongeautoriseerde toegang te voorkomen.
   • Veilige gegevensoverdracht via 256-bit SSL (HTTPS); de module en het bijbehorende certificaat verkregen van Thawte Certification Authority
   • Gebruikersauthenticatie via complex persoonlijk wachtwoord
   • Sessietime-out na 15 minuten inactiviteit
   • Redundante hardware
   • Redundante dagelijkse back-ups Alleen de onderzoeksonderzoekers hebben toegangsrechten om de gegevens in te voeren en te wijzigen. Het is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker om adequate en nauwkeurige e-CRF's bij te houden om alle observaties en andere gegevens die relevant zijn voor het klinische onderzoek vast te leggen. Er zullen passende controles worden ontwikkeld om de discrepanties in de ingevoerde gegevens, ingebed in de database, te identificeren, om de geldigheid van de gegevens te garanderen. Discrepanties kunnen te wijten zijn aan inconsistente gegevens, ontbrekende gegevens, bereikcontroles en afwijkingen van het protocol. Het gegevensvalidatieproces wordt elke nacht uitgevoerd en er worden zoekopdrachten vrijgegeven in de e-CRF om discrepanties te identificeren. Deze discrepanties (vragen) worden door onderzoekers opgelost nadat ze zijn ingelogd op het systeem. Het is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker om te reageren door de ondervraagde gegevens te bevestigen of te wijzigen. Het gegevensbeheer zal plaatsvinden in overeenstemming met de SOP's van de CRO. Gedurende het onderzoek wordt met regelmatige tussenpozen een voortdurende kwaliteitscontrole van de gegevensverwerking uitgevoerd. Er zal een studiespecifiek gegevensbeheerplan worden opgesteld waarin de richtlijnen voor gegevensinvoer en gegevenstracering, kwaliteitscontrolemaatregelen, discrepantiebeheer, gegevensoverdracht/-extractie en richtlijnen voor het vergrendelen van databases worden beschreven.

Het coderen van medische termen en medicijnen zal worden uitgevoerd met behulp van respectievelijk MedDRA en de WHO Drug Dictionary.