Pilot italiensk kardiogent chokinitiativ (ICSI)

Baggrund og begrundelse Akut myokardieinfarkt kompliceret af kardiogent shock (AMICS) er den hyppigste årsag til hospitalsdødelighed ved akutte myokardieinfarkter (AMI), forekommer i op til 10 % af tilfældene og er stadig hyppigere 2,3. Primær perkutan koronar intervention (pPCI) er hjørnestenen i behandling af AMI kompliceret af CS (AMICS), og dens rutinemæssige brug er forbundet med en langsigtet overlevelsesfordel4. På trods af innovationer inden for farmakologiske og udstyrsbaserede terapier og plejesystemer forbliver dødeligheden på hospitaler og 30 dage i AMICS høj (50 til 70 %) 5. For at imødegå dette overlevelsesplateau er perkutane mekaniske kredsløbsstøtteanordninger (pMCS) er blevet introduceret i dette kliniske miljø 6-8. Desværre er disse teknologier begrænset til tertiære hub-centre med specifik ekspertise, udvælgelse og ledelse. Som følge heraf har chokcentre udviklet interne protokoller til rettidig behandling af patienter med kardiogene chok. Ikke desto mindre mangler spoke-centre ofte dedikerede shock-protokoller til korrekt og rettidig håndtering og henviser AMICS-patienter til hub-centre, især i den tidlige fase af den akutte præsentation. På den anden side har en standardiseret tilgang til kardiogent chok udført af et chokhold vist sig at have en signifikant indflydelse på hospitals- og 1-måneders dødelighed. Hub-and-Spoke-modellen er baseret på den nuværende model for STEMI-, traume- og apopleksihenvisningssystemer9. Undersøgelser, herunder patienter, der fik ECMO og LVAD'er 10,11, har alle vist bedre resultater i faciliteter med større volumen. Denne model kan potentielt bidrage til at koncentrere ressourcerne i hver region. Nøglen til succes for hub- og egermodellen er det tætte samarbejde mellem hub'en og egercentrene for at udvikle fælles protokoller og give træning til deres effektive implementering 12. Nylige erfaringer i USA viste, hvordan korrekt ledelse mellem Hub- og Spoke-centre kan forbedre resultaterne for de AMICS-patienter, der er indlagt på akutafdelingerne på talecentrene.

Spoke and Hub-netværket er en konsolideret realitet i det italienske sanitære system siden det primære PCI-netværk blev introduceret for STEMI-patienter i slutningen af ​​1990'erne. Denne tilgang er blevet foreslået i de sidste par år også til mere komplekse kliniske scenarier, såsom kardiogent shock.

Implementeringen af ​​et hub- og eger-netværk til håndtering af kardiogent shock giver betydelige fordele som muligheden for at drage fordel af et specialiseret shock-team og maksimere implementeringen af ​​mekanisk kredsløbsstøtte. At have et dedikeret multidisciplinært kardiogent shock-team i et henvisningscenter (hub) er afgørende. Kliniske undersøgelser har vist, at rettidig aktivering af et tværfagligt team, herunder interventionelle kardiologer, kardiothoraxkirurger og intensivister, dramatisk kan reducere dødeligheden forbundet med denne kritiske tilstand13. Interventionshastigheden og teamet og ekspertisen i at udføre livreddende procedurer såsom pPCI eller implantation og håndtering af ventrikulære hjælpeanordninger er afgørende faktorer for at forbedre patientens overlevelse.

Nav- og eger-netværket giver også mulighed for at bruge mere avanceret medicinsk terapi og/eller mekanisk kredsløbsstøtte og at tjene som bro til genopretning eller bro til permanent ventrikulær hjælpeanordning eller hjertetransplantation. Faktisk kan patienter med kardiogent shock have gavn af midlertidige og eller permanente ventrikulære hjælpeanordninger (VAD). Tilgængeligheden af ​​disse enheder i hub-centre giver mulighed for mere effektiv styring og kontinuerlig overvågning af kritisk syge patienter14.

Rettidig adgang til disse teknologier kan øge chancerne for hæmodynamisk stabilisering og genopretning markant.

Afslutningsvis tilbyder et hub- og talenetværk for kardiogent shock en integreret og specialiseret tilgang, der markant kan forbedre patienternes kliniske resultat, både gennem tilstedeværelsen af ​​et ekspertteam og gennem optimering af mekanisk kredsløbsstøtte.

Men selvom der allerede eksisterer en uformel aftale mellem hub- og spoke-centre, er et konsolideret netværk ikke standardiseret med hensyn til patientstratificering og kommunikation mellem læger på forskellige hospitaler.

Derfor er formålet med protokollen for eger-hub kardiogene chok at teste, om brugen af ​​en forudbestemt chokhåndteringsprotokol i en virkelig verden, der forbedrer kommunikationen og samarbejdet mellem centre for rettidigt at henvise AMICS-patienter fra eger til hub-centre, kan reducere forekomsten af indlagte og 30 dages dødelighed. En korrekt overførselsprotokol for udvalgte patienter vil udvide implementeringen af ​​dedikerede og komplekse kardiogene chokbehandlinger til patienter, der oprindeligt er indlagt på talecentre; denne protokol skal tilpasses i henhold til den lokale sundhedsorganisation og økonomiske tilgængelighed i hvert område eller land. Dette vil bidrage til at give lige adgang til pleje for CS-patienter i hovedstadsområdet og forventes at forbedre deres resultater. Denne undersøgelse vil evaluere indvirkningen på hospitals- eller 30-dages dødelighed af brugen af ​​en forudbestemt chokhåndteringsprotokol, der forbedrer kommunikationen og samarbejdet mellem centre i samme område for rettidigt at henvise CS-patienter fra talte til hub-centre i hospitalsnetværk i Torino og Milanos hovedstadsområde.

2.1. Hub og eger netværk: litteraturgennemgang Oprettelsen af ​​hub og eger netværk har vist en betydelig fordel på dødeligheden i forskellige hjerte-kar-akutte plejemiljøer, hvilket i høj grad forbedrer håndteringen af ​​komplekse patienter. I både STEMI og slagtilfælde har tilstedeværelsen af ​​hub- og eger-netværk muliggjort lettere kommunikation mellem henvisningscentre og periferien for at forbedre den kliniske håndtering af patienten. Foreløbige data vedrørende virkningen af ​​hub'en og eger-integrerede protokoller vedrørende CS er blevet offentliggjort af flere grupper.

Daniel Lu et al 13 sammenlignede resultaterne af CS-patienter blandt tre kohorter: (A) direkte indlæggelser til eger, (B) direkte indlæggelser til hubs og (C) interhospital overførsel til hubs. Forfatterne stratificerede alle på hinanden følgende patienter indskrevet i deres CS-register (Nationwide Remissions Database 2010 - 2014). I alt 130 656 (31,7 %) patienter med CS blev direkte indlagt i eger, 253 234 (61,4 %) blev direkte indlagt på hubs, og 28 777 (7,0 %) blev overført til hubs. På samme måde som for den italienske sundhedsorganisation var de fleste af de inkluderede centre talecentre i forstadsregioner med begrænset adgang til mekaniske støtteanordninger og lav volumen til PCI, mens hub-centre var omkring 30 % og hovedsageligt i storbyområder. CS-dødeligheden var 47,8 % på talte hospitaler og var lavere på hub-hospitaler, både for direkte indlæggelser (39,3 %) og overførte (33,4 %) patienter. Ved multivariabel analyse, direkte adgang til CS-hubs [oddsforhold (OR) 0,86, 95 % konfidensinterval (CI) 0,84-0,89, ] og overfør til hubs (OR 0,72, 95 % CI 0,69-0,76,) var begge forbundet med lavere dødelighed. Forfatterne konkluderer, at behandling af CS ved overførselscentre var forbundet med signifikant lavere dødelighed inden for denne store prøve fra den virkelige verden. En anden oplevelse er blevet rapporteret af WellStar Medical Center15 og består af implementeringen af ​​hub-and-spoke-modellen med en kardiogen shock-algoritme. Well-Star Kennestone Regional Medical Center fungerede som omdrejningspunkt; det er et center for højvolumen for kardiogent shock med 250 STEMI'er om året og 24-timers ekspertise inden for kardiologisk kritisk pleje, hjertekirurgi og avancerede hjertesvigtsbehandlinger til patienter med behov for mere avanceret pleje. Da WellStar implementerede sin hub-and-spoke model, var overlevelsesraten for AMI-CS på omkring 50 procent, i overensstemmelse med nationale gennemsnit. I løbet af få måneder steg overlevelsesraterne til 60 % og op til 70 %.

Et yderligere eksempel på effektiviteten af ​​applikationer med optimale protokoller i behandlingen af ​​patienter med CS kommer fra erfaringerne beskrevet i det japanske register af Dr. Ako et al., som analyserede 593 på hinanden følgende AMICS-patienter fra J-PVAD-registret og deres kumulative 30-dages overlevelses- og sikkerhedsprofiler. Den samlede 30-dages overlevelse var 80,9 %, når der blev brugt mikroaksiale flowpumper. Disse resultater blev opnået med en streng anvendelse af tilmeldingsprotokollen.16 Tehrani et al 14 sammenlignede resultaterne af CS-patienter, der oprindeligt blev indlagt på talte versus hub-hospitaler inden for et regionalt plejenetværk (The Inova Health System Regionalized Care Network for Cardiogenic Shock). Forfatterne stratificerede alle på hinanden følgende patienter indskrevet i deres CS-register (januar 2017 til december 2019) ved første indlæggelse på en spoke versus hub hospitaler. Ud af 520 CS-patienter mødte mere end halvdelen oprindeligt på talte hospitaler. I deres analyse blev patienter, der først blev indlagt i hub-centre, oftere støttet med pVAD (44 % vs 11 %; P < 0,01) og veno-arteriel ekstrakorporal membranoxygenering (13 % vs 0 %; P < 0,01). Den første præsentation til en eger var ikke forbundet med øget risikojusteret 30-dages dødelighed, blødning eller slagtilfælde. Forfatterne konkluderer, at tale- og hubpatienter oplevede lignende kortsigtede resultater inden for et regionaliseret CS-netværk.

I alle disse erfaringer fremmede den anvendte protokol en hurtig stratificering og diagnose af SCAI-chokklasse, genkendelse af højre ventrikelsvigt, brug af pVAD'er når indiceret - så hurtigt som muligt, nedtitrering af inotrope midler, hurtig opskalering af mekanisk hjertestøtte, hvis nødvendig, bro til bedring og/eller permanent VAD og/eller hjertetransplantation. For nylig blev det udgivet af Lombardiet-regionen en lokal retningslinje (DGR N° XII / 1117 mødedato 16/10/2023) om akut hjertesvigt/kardiogent chok-netværk, der identificerer to hub-centre i Milano-området (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda) ) hvem egercentret skal henvise til. Ikke desto mindre anvendes dette netværkssystem ikke i dag i vores land, og det italienske sundhedssystem mangler stadig et CS-netværk. Den optimale strategi til at fremme standardiseret pleje og forbedrede resultater på tværs af regionale CS-netværk fortjener yderligere undersøgelse. 2.2. Oprettelse af hub og eger netværk Et hub og eger netværk i kardiogent shock letter den hurtige overførsel af patienter til specialiserede tertiære plejecentre. Når en patient præsenterer sig med kardiogent shock på et egerhospital, er øjeblikkelig hæmodynamisk stabilisering prioriteret. Netværkskommunikationskanalerne muliggør hurtig konsultation med hub'en, hvor specialiserede hjerteteams fjernevaluerer patientens tilstand og giver ekspertanbefalinger. Hvis avancerede indgreb, såsom pPCI eller mekanisk kredsløbsstøtte, er påkrævet, overføres patienten omgående til hub'en. Denne fremskyndede overførselsproces sikrer, at patienterne får rettidig adgang til specialiseret pleje, hvilket reducerer behandlingsforsinkelser og forbedrer chancerne for et gunstigt resultat.

Et hub- og eger-netværk etablerer regionale ekspertisecentre inden for håndtering af kardiogent shock. Navnet fungerer som den centrale facilitet udstyret med avancerede hjerteinterventioner, højtuddannede sundhedspersonale og avanceret infrastruktur. Denne koncentration af ekspertise giver mulighed for specialiseret pleje, som muligvis ikke er tilgængelig på mindre egerhospitaler. Ved at udpege specifikke hubs har patienterne forbedret adgangen til specialiserede ressourcer, herunder hjertekateteriseringslaboratorier, avancerede billedteknologier og multidisciplinære CS-teams, der er trænet i at håndtere komplekse tilfælde af kardiogent shock. Disse regionale ekspertisecentre sikrer, at patienter ledes til faciliteter med det højeste niveau af ekspertise, hvilket øger sandsynligheden for vellykket behandling og forbedrede patientresultater.

Patienter med kardiogent shock står ofte over for geografiske forskelle, når de får adgang til specialiseret pleje, især i landdistrikter eller fjerntliggende områder. Et hub- og talenetværk løser denne udfordring ved at bringe specialiserede tjenester tættere på patienternes lokationer. Egerhospitalerne fungerer som lokale adgangspunkter, der giver indledende stabilisering og indgreb. Gennem effektive overførselsprotokoller kan patienter hurtigt transporteres til navet, uden at behovet for langdistancerejser omgås. Dette reducerer byrden for patienter og deres familier, samtidig med at forsinkelser i modtagelse af kritisk pleje minimeres. Ved at bygge bro over den geografiske kløft sikrer hub- og eger-netværket, at patienter med kardiogent shock, uanset deres placering, kan få adgang til specialiseret pleje hurtigt, hvilket fører til forbedrede resultater og potentielt redde liv.

Hub og eger-modellen fremmer effektiv koordinering og kommunikation mellem sundhedsudbydere, der er involveret i behandlingen af ​​patienter med kardiogene chok. Kommunikationskanaler etableres for at lette realtidskonsultation og samarbejde mellem egerhospitaler og hub'en. Denne problemfri udveksling af information giver mulighed for nøjagtig vurdering af patienttilstande og hurtig beslutningstagning vedrørende overførsel og specialiserede interventioner. Desuden tilskynder netværket til regelmæssige møder, casediskussioner og videndeling, hvilket fremmer løbende uddannelse og faglig udvikling blandt sundhedsteams. Ved at strømline kommunikationen øger hub- og spoke-netværket den overordnede kvalitet af pleje og sikrer, at patienter med kardiogent chok drager fordel af netværkets sundhedsprofessionelles kollektive ekspertise.

3. Undersøgelsens mål og hypoteser Hovedformålet med denne undersøgelse er at sammenligne i hospital-30 dages kliniske udfald af patienter med AMICS, som blev indlagt i talecentre i en historisk (retrospektiv) vs. prospektiv kohorte. Studiets hovedhypotese er, at tidsfaktoren samt tilstedeværelsen af ​​et multidisciplinært CS-team er afgørende i håndteringen og behandlingen af ​​kardiogent shock. Patienter, der kan drage fordel af kredsløbsstøtte, gennem medicin og/eller mekanisk støtte, jo tidligere de modtager behandling, jo bedre resultat. En konstant kommunikation mellem hub- og egercentre ville således muliggøre tidlig identifikation af patienter med risiko for ugunstig udvikling og muliggøre hurtigere behandling af dem.

3.1. Begrundelse for undersøgelsens design Undersøgelsen omfatter en prospektiv og en retrospektiv kohorte. Dette studiedesign vil give os mulighed for at sammenligne indvirkningen på 30 dages dødelighed af patienter indlagt med AMICS i studiecentre efter vedtagelsen af ​​en dedikeret protokol designet til at forbedre kommunikationen og samarbejdet mellem centrene for rettidigt at henvise sådanne patienter fra talte til hub-centre (potentielt kohorte). ) sammenlignet med tidligere praksis i de samme centre, der ikke vedtager en sådan protokol (retrospektiv kohorte). Disse data vil være yderst nyttige til at vurdere, om der er en klinisk fordel for CS-patienter efter oprettelsen af ​​Hub and Spoke-netværket for AMICS.

3.2. Endpoints Primære og kliniske sekundære endpoints vil blive bedømt af en uafhængig Clinical Event Adjudication Committee. 3.2.1. Primært endepunkt Det primære endepunkt er dødelighed af alle årsager på hospitalet eller op til 30 dage. Samlet set er dødelighed af alle årsager indiskutabel og kan ikke være genstand for subjektiv fortolkning og betragtes som guldstandarden for påvisning af klinisk fordel. Den relativt korte opfølgning vil minimere den konkurrerende risiko for, at døden skyldes andre tilstande end CS. 3.2.2. Sekundære endepunkter

De sekundære endepunkter er defineret således:

• In-hospital eller 30-dages forekomst af bedømt slagtilfælde (fatal eller ikke-dødelig) eller TIA;
• Forekomst af blødninger på hospitalet eller 30 dage (for at klassificere blødninger bruger vi BARC-klassificering i endepunkterne, vi inkluderer kun blødninger med en BARC-score større end eller lig med 3);
• In-hospital eller 30-dages forekomst af nyreudskiftningsterapi (behov for mindst én cyklus af CVVH eller initiering af dialysebehandling);
• Forekomst af vaskulære komplikationer på hospitalet eller 30 dage (som vaskulære komplikationer henviser vi til alle de komplikationer, der kræver medicinsk indgriben med henvisning til vaskulære, diagnostiske og/eller terapeutiske adgange);
• Forekomsten af ​​ikke-dødelig myokardieinfarkt på hospitalet eller 30 dage, ekskl. Ikke-dødelig blev defineret i henhold til definitionen af ​​henholdsvis NSTE-ACS eller STE-ACS [17];
• Dør-til-støtte-tid angiver tiden fra patientens præsentation, i et nav eller egercenter, til starten af ​​hæmodynamisk støtte med MCS;
• Tidspunktet for indtræden af ​​symptomer til støtte angiver tiden fra begyndelsen af ​​kliniske symptomer rapporteret af patienten til starten af ​​hæmodynamisk støtte med MCS. 4. Undersøgelsesdesign Dette vil være et observationelt, multicenterstudie, der omfatter konsekutive patienter indlagt i egercentrene med CS SCAI-klassifikation B-D i den retrospektive kohorte fra 2016 til 2019 og i den prospektive kohorte fra 2024 til 2026. Fire centre - to i hovedstadsområdet i Milano og to i Torino - vil fungere som hub-centre, der hver modtager CS-patienter fra tre henvisende talscentre. I alt vil 16 centre være involveret i undersøgelsen. I den retrospektive kohorte vil oplysningerne blive udledt fra Diagnosis Related Groups (DRG'er) (se appendiks): kun anonyme data vil blive indsamlet. I den potentielle kohorte vil der blive vedtaget en præspecificeret protokol efter de nuværende ESC-retningslinjer for akut og kronisk hjertesvigt17, der forbedrer kommunikationen og samarbejdet mellem centre i samme område for rettidigt at henvise CS-patienter fra talte til hub-centre, der allokerer patienter henvist til avanceret shockbehandling fra en talte med et knudepunkt. De patienter, der opfylder følgende inklusionskriterier, vil blive indskrevet retrospektivt og prospektivt. 4.1. Studiepopulation Patienter med kardiogent shock SCAI B til D som defineret i inklusionskriterier (som vist nedenfor). 4.2. Emnevalg 4.2.1. Inklusionskriterier

Alle forsøgspersoner, der deltager i dette kliniske forsøg, skal opfylde følgende kriterier:

Fremadrettet kohorte

• For bevidste patienter, underskrevet og dateret informeret samtykke og samtykke til behandling af personoplysninger
• For bevidstløse patienter, informeret samtykke underskrevet og dateret af den juridiske repræsentant eller en fuldmægtig eller en pårørende. Samtykket vil blive præsenteret for patienten, så snart helbredsforholdene forbedres. Aldring ≥18

CS vil blive defineret som:

1. Systolisk blodtryk (SBP) < 90 mmHg eller middel arterielt tryk (MAP) < 60 mmHg, efter en passende væskepåvirkning, hvis der ikke er tegn på åbenlys væskeoverbelastning, ELLER behov for vasoaktive midler for at opretholde SBP > 90 mmHg eller MAP >60 mmHg, ELLER behov for MCS;
2. Mindst et af følgende kriterier/tegn på åbenlys hypoperfusion: blandet venøs iltmætning < 60 %; arterielle laktater > 2 mmol/L; oliguri <0,5 ml/kg/time i mindst 6 timer.
3. CS efter et akut myokardieinfarkt (AMICS) eller akut dekompensation af hjertesvigt (ADHF-CS) 4.2.2. Eksklusionskriterier

Patienter vil blive udelukket, hvis en af ​​følgende forhold gør sig gældende:

1. Hjertestop uden kvantificerbar eller længere end 10 minutters "no-flow" tid eller med refraktært hjertestop (som defineret ved CPR, der forlænger i mere end 20')
2. Absolut kontraindikation til støtteanordninger.
3. CS på grund af anden ætiologi bortset fra dem i inklusionskriterier samt SCAI A og E før enhedspositionering.
4. Alder over 75 år
5. Forventet levetid< 1 år på grund af anden årsag end kardiogent shock. 5. Undersøgelsesprocedurer 5.1. Definitioner af hub og egercenter

Hub-centret er ofte et hospital på 3. niveau, hvor der er adgang til:

• CS team 24/7
• PCI-service 24/7
• Dedikeret CCU
• pVAD tilgængelighed og omfattende ekspertise i ledelse 24/7, samt mobilt ECMO-team.
• Hjertekirurgi backup ±LVAD kapacitet/hjertetransplantation

• Hjertechokteam Chokteamet er et multidisciplinært team dedikeret til at optimere plejen af ​​kardiogene chokpatienter via:

  1. Hurtig identifikation
  2. Koordineret høring.
  3. Tidlig overførsel/indlæggelse til hjerte
  4. ICU, Cath Lab eller operationsstue Det er sammensat af: Interventionskardiolog, hjertekirurg, avanceret hjertesvigtspecialist, intensivister og anæstesilæger.

Spoke-centret er ofte:

• 1. niveaus Hospital med dedikeret CCU
• 2. niveau Hospital med dedikeret CCU og med en vis pVAD ekspertise

Egercentrene i hvert område, der vil blive inkluderet i undersøgelsen, skal opfylde følgende kriterier:

• 24-timers cath lab for primær PCI
• allerede en uformel patientoverførselsprotokol med hub-centret
• mindre end 30 km afstand 5.2. Kommunikationsprotokol Følgende kommunikationsprotokol er baseret på retningslinjer og konsensus om kardiogent chok (1) dens mål er at forbedre lægers kommunikation og overholdelse af retningslinjer, og i enhver situation kan den overvinde lægens dømmekraft.

5.2.1. Kommunikationsprotokol 1: Trinvis tjeklisteansøgning for vagthavende kardiolog på egercentret i henhold til SCAI klasse 5.2.1.1. CS Diagnose, klassificering og udelukkelseskriterier 5.2.1.3. HVEM aktiverer Shock Team?

1. Skadestue
2. Andre enheder på hospitalet f.eks. Cath lab eller intensivafdelinger

3. Talte center kardiologisk afdeling. Den efferente enhed vil ringe til chokteamet på et dedikeret telefonnummer. 5.2.2. Protokol 2: trinvis tjekliste for vagthavende kardiolog i navcentret Kommunikation mellem eger- og navcentret bør udføres på diagnosetidspunktet eller i tilfælde af forværring efter to på hinanden følgende forværringsevalueringer med 30 min tidsforskel.

   • Efter opnåelse af konsensus om overførsel til hub center aktivering af CS team
   • CS-styring i henhold til den lokale hub-protokol 5.2.3. Patientoverførsel mellem eger- og hub-centre Efter case-diskussion og bilateral aftale vil patienten blive overført fra eger til hub-center i henhold til den lokale protokol af et dedikeret ambulancesystem med en kardiolog og/eller anæstesiolog ombord. I tilfælde af livstruende hæmodynamisk ustabilitet hos patienterne, kan et dedikeret team fra navcentret placere en pVAD ved egercentret for en beskyttet overførsel. I dette perspektiv vil alle data vedrørende transportens varighed, også i betragtning af tidspunktet på dagen (dag eller nat), blive indsamlet for at evaluere virkningen af ​​tid og afstand mellem egerne og navcentrene. 5.2.4. Hub-centres ledelsesprotokol Hub-centrene vil have en delt forvaltningsprotokol i henhold til den aktuelle ST-segment elevation, non-ST segment elevation myokardieinfarkt retningslinjer18, Akut hjertesvigt og pVAD implantation anbefaling19. CS-fænotypisering vil blive udført i henhold til invasiv eller ikke-invasiv hæmodynamisk evaluering.

6. Indstillinger og lokaliteter for dataindsamling Til prospektiv dataindsamling indsamles baseline kliniske karakteristika, kliniske undersøgelser og hospitalsprocedurer af patienterne under deres indlæggelse af dedikerede læger. Data vedrørende de patienter, der vil blive overført fra eger til hub-centre, vil blive indsamlet fra eger og/eller hub i henhold til rollen i den kliniske ledelse af patienten.

Behov for MCS, tidspunktet for indsættelse af enheden, størrelsen af ​​enheden (omfanget af støtte) samt den optimale varighed af behandlingen vil også blive registreret. Særlig opmærksomhed vil blive givet til dokumentation af patientens kliniske status vedrørende morbiditet og mortalitet, større uønskede hjerte-cerebrovaskulære hændelser (MACCE) såsom slagtilfælde eller TIA, blødninger, hjerteiskæmiske hændelser og vaskulære komplikationer, samt nyreudskiftningsterapi.

Oplysningerne vil blive afledt fra hospitalets kliniske diagrammer op til 30 dage fra indlæggelsen og registreret i undersøgelsens elektroniske CRF. Ingen intervention eller ændringer i terapeutiske strategier og beslutninger vil blive implementeret med henblik på undersøgelsen. Til den retrospektive dataindsamling vil DRG-kode blive brugt til at udvælge sager berørt af CS, og data indsamlet på anonym vis. Kun data relateret til det kliniske resultat forbundet med DRG vil blive hentet fra hospitalets registre uden nogen personlige data. DRG-koder af interesse for undersøgelsen er rapporteret i bilag 1. 7. Statistiske overvejelser Resultater vil blive sammenlignet mellem den retrospektive kohorte og den prospektive kohorte.

Mål for analyse vil fokusere på at forbedre resultaterne og kvaliteten af ​​behandlingen. Specifikt vurdering af sygelighed og mortalitet, behov for MCS, tidspunkt for indsættelse af enhed, størrelse af enhed (omfang af støtte) samt optimal behandlingsvarighed er alle muligheder for at udvide den passende brug og forståelse af rollen af ​​hæmodynamisk støtte. 7.1. Bestemmelse af prøvestørrelse En prøvestørrelse på 768 patienter (384 i hver kohorte) er påkrævet for at give undersøgelsen en 80 % kraft til at detektere overlegenhed i det primære endepunkt med en alfa-fejl sat til 0,05 og forudsat 30-dages dødelighedsestimater på 48 % i den historiske årgang og 38 % i den kommende årgang.

En 48 % 30-dages dødsrate blev beregnet baseret på den gennemsnitlige dødelighed for SCAI SHOCK-patienter klasse C-D, som rapporteret af tidligere metanalyse19, mens 38 % for den potentielle kohorte er baseret på de nyligt publicerede artikler 20-21, der evaluerede lignende resultater i USA-området efter forbedringen af ​​hub-eger-netværket. I betragtning af 10 % af patienttab på grund af manglende tilgængelighed/tilbagetrækning af samtykke vil det samlede antal screenede patienter være 845. 7.2. Generel statistisk tilgang Beskrivende statistik (gennemsnit med standardafvigelse, minimum og maksimum, median med første og tredje kvartil og 95 % konfidensinterval) vil blive beregnet for kvantitative variable. For kvalitative variabler vil tællinger og procenter blive angivet sammen med 95 % konfidensintervallet. Ved beregning af procenter vil patienter med manglende data ikke blive taget i betragtning, medmindre andet er angivet. Alle baseline-karakteristika vil blive opsummeret. Basisværdien for hver patient er defineret som den sidste tilgængelige værdi før indlæggelse på egerhospitalet. Der vil blive udarbejdet en detaljeret statistisk analyseplan. 7.2.1. Hovedanalyse Sammenligninger vil blive foretaget via Students t-test, Wilcoxon rangsumtest, 1-vejs variansanalyse, chi-square eller Fishers eksakte test, hvor det er relevant. For at bestemme det potentielle forhold mellem stedet for initial triage og de primære og sekundære resultater, vil vi tilpasse multivariable logistiske regressionsmodeller, som justeret for kliniske og hæmodynamiske variabler, der er historisk forbundet med resultater i CS: SCAI CS-stadium (C vs D-E), alder ( 5 år), varighed af vasopressorer (minutter), kvindekøn, diabetes, baseline log lactat og log cardiac power output (CPO) målinger, MCS brug, hæmolyse og dialyse. Vi vil sammenligne risikoen for primære og sekundære udfald hos spoke vs hub patienter og beregne justerede OR'er med tilsvarende 95% Cis for de primære og sekundære udfald. Statistisk signifikans er defineret som en P-værdi <0,05 til 2-sidede tests. Alle analyser udføres ved brug af R version 4.0.2 software (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Præspecificeret sub-analyse Præspecificeret sub-analyse i henhold til tiden mellem symptomdebut/pPCI til pVAD-placering vil blive udført.

Forudspecificeret supplerende analyse:

1. Analysen vil blive udført med kunstig intelligens metoder for at skabe en risikostratificeringsmodel for at øge protokoleffektiviteten og patienternes udvælgelse, der skal overføres.
2. Protokoloverholdelse i både eger og navcenter vil blive evalueret.

3. Talte center fejldiagnosticering for CS. 7.2.2. Sikkerhedsanalyse Bivirkninger (AE) opstod for patienterne og indsamlet i e-CRF vil blive kodet til en "Preferred Term" (PT) og tilhørende "System-Organ Class" i henhold til den seneste version af MedDRA-ordbogen før analyse . Patienter tælles kun én gang i hver systemorganklassekategori og kun én gang i hver foretrukket terminskategori. Alle uønskede hændelser vil blive opsummeret ved at præsentere antallet og procentdelen af ​​patienter, der har en uønsket hændelse og har mindst én alvorlig bivirkning. For kvantitative sikkerhedsparametre vil beskrivende statistik blive brugt til at opsummere resultater og ændring fra basislinjeværdier. Samtidig medicin vil blive opsamlet i CRF og opsummeret efter antal og procenter (n; %). 8. Datastyring Dataindsamling vil blive udført ved hjælp af elektroniske datafangstsystemer (EDC), hvor data registreret i en elektronisk CRF (e-CRF) registreres direkte i undersøgelsesdatabasen. e-CRF for undersøgelsen vil blive leveret af CRO Mediolanum Cardio Research (Italien). De vigtigste egenskaber ved EDC-systemet er:

   • overholdelse af FDA 21 CFR part 11 krav og retningslinjer vedrørende sikkerhed og databeskyttelse
   • flerbruger og samtidig dataindtastning
   • intuitive venlige webformularer
   • browsere (Edge, Google Chrome - foretrukken - Safari og Opera)
   • adgangskontrol og avanceret brugerstyring
   • avanceret brugerprofilstyring og tilpasning
   • Revisionsspor: sporing af alle brugerhandlinger (f.eks. besøgte sider); brugerdata audit, patienter og centre audit, CRF data audit
   • CRF-kildeverificeret datalåsning på besøg / side / enkelt variabel niveauer
   • off-line og on-line kontrol af data plausibilitet og konsistens
   • automatisk og manuel generering af forespørgsler
   • supervision og validering af løste forespørgsler (valgfrit)
   • e-overvågningsværktøjer
   • dokumentationsområde (protokoller, manualer osv.)
   • produktion af blank og kommenteret CRF
   • brug af ad hoc medicinske ordbøger (MedDRA, WHO osv.)
   • eksportere data til SAS- og Excel-format
   • grafiske rapporter og beskrivende statistikker
   • produktion af SAE/MACCE-lister
   • advarsels-e-mail (ny patient, ny SAE osv.)
   • SAS kliniske database
   • dedikeret sektion til upload af studiedokumenter Sikkerhed
   • Hosting af server i en sikker webfarm i Italien under 7x24 overvågning.
   • Server beskyttet af firewall for at forhindre uautoriseret adgang.
   • Sikker datatransmission vedtaget ved hjælp af 256-bit SSL (HTTPS); modulet og det tilhørende certifikat erhvervet fra Thawte Certification Authority
   • Brugergodkendelse gennem kompleks personlig adgangskode
   • Session timeout efter 15 minutters inaktivitet
   • Redundant hardware
   • Redundante daglige backups Kun undersøgelsens efterforskere vil have adgangsrettigheder til at indtaste og ændre dataene. Det er efterforskerens ansvar at vedligeholde tilstrækkelige og nøjagtige e-CRF'er til at registrere alle observationer og andre data, der er relevante for den kliniske undersøgelse. Der vil blive udviklet passende redigeringstjek for at identificere uoverensstemmelserne i de indtastede data, indlejret i databasen, for at sikre datavaliditet. Uoverensstemmelser kan skyldes inkonsistente data, manglende data, rækkeviddetjek og afvigelser fra protokollen. Datavalideringsprocessen vil blive kørt hver nat, og forespørgsler frigivet i e-CRF for at identificere uoverensstemmelser. Disse uoverensstemmelser (forespørgsler) vil blive løst af efterforskere efter at have logget ind på systemet. Det er efterforskerens ansvar at svare ved at bekræfte eller ændre de adspurgte data. Datahåndtering vil være i overensstemmelse med SOP'erne for CRO. Der foretages løbende kvalitetskontrol af databehandlingen med jævne mellemrum i løbet af studiet. En undersøgelsesspecifik datahåndteringsplan vil blive udarbejdet, der beskriver retningslinjerne for dataindtastning og datasporing, kvalitetskontrolforanstaltninger, afvigelseshåndtering, dataoverførsel/udtræk og retningslinjer for databaselåsning.

Kodning af medicinske termer og medicin vil blive udført ved hjælp af henholdsvis MedDRA og WHO Drug Dictionary.