Пилотная итальянская инициатива по кардиогенному шоку (ICSI)

Предыстория и обоснование Острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком (АМИКС), является основной причиной внутригоспитальной смертности при остром инфаркте миокарда (ОИМ), встречается до 10% случаев и встречается все чаще 2,3. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) является краеугольным камнем лечения ОИМ, осложненного КС (AMICS), и его рутинное использование связано с улучшением долгосрочной выживаемости4. Однако, несмотря на инновации в фармакологической и аппаратной терапии и системах ухода, внутрибольничная и 30-дневная смертность при AMICS остается высокой (от 50 до 70%). были введены в этой клинической ситуации 6-8. К сожалению, эти технологии ограничены третичными центрами со специальным опытом, отбором и управлением. В результате шоковые центры разработали внутренние протоколы для своевременного ведения пациентов с кардиогенным шоком. Тем не менее, в специализированных центрах часто отсутствуют специальные протоколы шоковой терапии для правильного и своевременного ведения пациентов, и они направляют пациентов AMICS в центральные центры, особенно на ранней стадии острого приступа. С другой стороны, было продемонстрировано, что стандартизированный подход к кардиогенному шоку, выполняемый шоковой бригадой, оказывает значительное влияние на внутрибольничную и месячную смертность. Модель «Hub-and-Spoke» основана на существующей модели для систем направления пациентов с ИМпST, травмами и инсультами9. Исследования, включающие пациентов, получающих ЭКМО и LVAD 10,11, продемонстрировали лучшие результаты в учреждениях с большим объемом операций. Эта модель потенциально может способствовать концентрации ресурсов в каждом регионе. Ключом к успеху модели «ступица и спица» является тесное сотрудничество между узловыми и ведомыми центрами для разработки общих протоколов и обеспечения обучения их эффективному внедрению. 12. Недавний опыт в США продемонстрировал, насколько правильное управление между узловыми и ведомыми центрами может улучшить результаты пациентов AMICS, поступивших в отделения неотложной помощи специализированных центров.

Сеть Spoke and Hub стала консолидированной реальностью в итальянской санитарной системе с момента внедрения первичной сети ЧКВ для пациентов с ИМпST в конце 1990-х годов. Этот подход был предложен в последние несколько лет и для более сложных клинических сценариев, таких как кардиогенный шок.

Внедрение узловой сети для лечения кардиогенного шока дает значительные преимущества, такие как возможность воспользоваться услугами специализированной бригады по шоковой терапии и максимально эффективно использовать механическую поддержку кровообращения. Крайне важно наличие специализированной многопрофильной бригады специалистов по кардиогенному шоку в специализированном центре (центре). Клинические исследования показали, что своевременная активация многопрофильной команды, включающей интервенционных кардиологов, кардиоторакальных хирургов и реаниматологов, может значительно снизить смертность, связанную с этим критическим состоянием13. Скорость вмешательства, а также команда и опыт выполнения жизненно важных процедур, таких как чКВ или имплантация и управление желудочковыми вспомогательными устройствами, являются определяющими факторами для улучшения выживаемости пациентов.

Сеть «звездочка» также дает возможность использовать более продвинутую медицинскую терапию и/или механическую поддержку кровообращения и служить мостом к выздоровлению или мостом к постоянному устройству поддержки желудочков или трансплантации сердца. Фактически, пациентам с кардиогенным шоком могут быть полезны временные или постоянные желудочковые вспомогательные устройства (VAD). Наличие этих устройств в центральных центрах позволяет более эффективно вести и осуществлять постоянный мониторинг пациентов в критическом состоянии14.

Своевременный доступ к этим технологиям может значительно повысить шансы на гемодинамическую стабилизацию и восстановление.

В заключение, сеть «ступицы и спицы» для лечения кардиогенного шока предлагает комплексный и специализированный подход, который может значительно улучшить клинические результаты пациентов как за счет присутствия команды экспертов, так и за счет оптимизации механической поддержки кровообращения.

Однако, хотя неформальное соглашение между узловыми центрами уже существует, консолидированная сеть не стандартизирована с точки зрения стратификации пациентов и коммуникации между врачами разных больниц.

Таким образом, цель протокола кардиогенного шока «спица-концентратор» состоит в том, чтобы проверить, может ли в реальных условиях использование заранее определенного протокола управления шоком, улучшающего коммуникацию и сотрудничество между центрами для своевременного направления пациентов AMICS из «спиц» в центры-концентраторы, снизить заболеваемость. в стационаре и 30-дневной смертности. Правильный протокол транспортировки отдельных пациентов позволит расширить применение специализированных и комплексных методов лечения кардиогенного шока для пациентов, первоначально поступивших в специализированные центры; этот протокол должен быть адаптирован в соответствии с местной организацией здравоохранения и экономической доступностью в каждом регионе или стране. Это поможет обеспечить равный доступ к медицинской помощи для пациентов с КС в столичном регионе и, как ожидается, улучшит их результаты. В этом исследовании будет оценено влияние на внутрибольничную или 30-дневную смертность использования заранее определенного протокола лечения шока, улучшающего коммуникацию и сотрудничество между центрами в одном и том же районе, чтобы своевременно направлять пациентов с КС из специализированных в центральные центры больничной сети в Турине и Миланский агломерационный округ.

2.1. Сеть «звезда»: обзор литературы Создание сети «звезда» продемонстрировало значительное улучшение показателей смертности в различных учреждениях неотложной сердечно-сосудистой помощи, что значительно улучшает ведение сложных пациентов. Как при ИМпST, так и при инсульте наличие сети «ступица-спица» позволило облегчить связь между консультативными центрами и периферией, чтобы улучшить клиническое ведение пациента. Предварительные данные о влиянии протоколов, интегрированных в концентратор и луч, на CS были опубликованы несколькими группами.

Daniel Lu и соавт. 13 сравнили результаты лечения пациентов с КС в трех когортах: (A) прямая госпитализация в специализированные центры, (B) прямая госпитализация в центральные центры и (C) межгоспитальный перевод в центральные центры. Авторы стратифицировали всех последовательных пациентов, включенных в их реестр CS (Национальная база данных повторной госпитализации, 2010–2014 гг.). Непосредственно в спицы поступило 130 656 (31,7%) пациентов с КС, в хабы — 253 234 (61,4%), в хабы — 28 777 (7,0%). Аналогично итальянской организации здравоохранения, большинство включенных центров представляли собой специализированные центры в пригородных регионах с ограниченным доступом к механическим вспомогательным устройствам и небольшим объемом ЧКВ, в то время как центральные центры составляли около 30% и в основном находились в мегаполисах. Смертность от КС составила 47,8% в специализированных больницах и была ниже в центральных больницах, как среди непосредственно госпитализированных (39,3%), так и среди переведенных (33,4%) пациентов. При многофакторном анализе прямой доступ в центры CS [отношение шансов (ОШ) 0,86, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84–0,89, ] и передача в хабы (ОШ 0,72, 95% ДИ 0,69–0,76) оба были связаны с более низкой смертностью. Авторы приходят к выводу, что лечение КС в пересадочных центрах было связано со значительно более низкой смертностью в этой большой реальной выборке. Другой опыт, описанный в Медицинском центре WellStar15, включает в себя внедрение модели «ступица и спица» с алгоритмом кардиогенного шока. Региональный медицинский центр Well-Star Kennestone служил центром; это крупномасштабный центр лечения кардиогенного шока, в котором ежегодно регистрируется 250 ИМпST, а также круглосуточная кардиологическая реанимационная помощь, кардиохирургия и передовые методы лечения сердечной недостаточности для пациентов, нуждающихся в более продвинутой помощи. Когда WellStar внедрила свою модель «ступица и спица», выживаемость при AMI-CS составила около 50 процентов, что соответствовало средним показателям по стране. В течение нескольких месяцев выживаемость выросла до 60% и до 70%.

Еще одним примером эффективности применения оптимальных протоколов при лечении пациентов с КС является опыт, описанный в японском регистре доктором Ако и соавт., которые проанализировали 593 последовательных пациента AMICS из реестра J-PVAD и их совокупное число пациентов. 30-дневные профили выживаемости и безопасности. Общая 30-дневная выживаемость при использовании микроаксиальных насосов составила 80,9%. Эти результаты были получены при строгом соблюдении протокола регистрации.16 Tehrani и соавт. 14 сравнили результаты лечения пациентов с КС, первоначально госпитализированных в специализированные больницы, с результатами в центральных больницах региональной сети оказания медицинской помощи (Региональная сеть оказания медицинской помощи при кардиогенном шоке Inova Health System). Авторы стратифицировали всех последовательных пациентов, включенных в их реестр КС (с января 2017 г. по декабрь 2019 г.), по первому поступлению в специализированные больницы по сравнению с узловыми больницами. Из 520 пациентов с КС более половины первоначально обратились в специализированные больницы. Согласно их анализу, пациентам, впервые поступившим в центральные центры, чаще оказывали поддержку pVAD (44% против 11%; P <0,01) и вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (13% против 0%; P<0,01). Первоначальное обращение к спицу не было связано с увеличением 30-дневной смертности, кровотечений или инсульта с поправкой на риск. Авторы приходят к выводу, что пациенты со спицами и концентраторами имели схожие краткосрочные результаты в региональной сети КС.

Во всех этих случаях применяемый протокол способствовал быстрой стратификации и диагностике класса шока SCAI, распознаванию правожелудочковой недостаточности, использованию pVAD при наличии показаний - как можно скорее, снижению титрования инотропных препаратов, быстрому увеличению масштаба механической сердечной поддержки, если необходим мост к выздоровлению и/или постоянной ДВА и/или трансплантации сердца. Недавно в регионе Ломбардия было опубликовано местное руководство (DGR № XII / 1117, дата заседания 10.16.2023) о сети острой сердечной недостаточности/кардиогенного шока, определяющей в районе Милана два узловых центра (IRCCS San Raffaele ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ), к которому должен обратиться спиц-центр. Тем не менее, эта сетевая система в настоящее время не применяется в нашей стране, а в итальянской системе здравоохранения все еще отсутствует сеть CS. Оптимальная стратегия продвижения стандартизированной помощи и улучшения результатов в региональных сетях КС заслуживает дальнейшего изучения. 2.2. Создание сети «звезда-звезда» Сеть «звезда-звезда» при кардиогенном шоке способствует быстрой передаче пациентов в специализированные центры третичной медицинской помощи. Когда пациент поступает с кардиогенным шоком в специализированную больницу, приоритетом является немедленная стабилизация гемодинамики. Сетевые каналы связи позволяют осуществлять оперативную консультацию с хабом, где специализированные кардиологические бригады дистанционно оценивают состояние пациента и дают экспертные рекомендации. Если требуются более сложные вмешательства, такие как чКВ или механическая поддержка кровообращения, пациента незамедлительно переводят в центр. Этот ускоренный процесс перевода гарантирует пациентам своевременный доступ к специализированной помощи, сокращая задержки лечения и повышая шансы на благоприятный исход.

Сеть узлов и спиц создает региональные центры передового опыта в лечении кардиогенного шока. Центр действует как центральное учреждение, оснащенное передовыми кардиологическими вмешательствами, высококвалифицированными медицинскими работниками и современной инфраструктурой. Такая концентрация опыта позволяет оказывать специализированную помощь, которая может быть недоступна в небольших больницах. Назначая специальные центры, пациенты получают улучшенный доступ к специализированным ресурсам, включая лаборатории катетеризации сердца, передовые технологии визуализации и многопрофильные команды КС, обученные ведению сложных случаев кардиогенного шока. Эти региональные центры передового опыта гарантируют направление пациентов в учреждения с самым высоким уровнем квалификации, что повышает вероятность успешного лечения и улучшения результатов лечения пациентов.

Пациенты с кардиогенным шоком часто сталкиваются с географическими различиями при доступе к специализированной помощи, особенно в сельских или отдаленных районах. Сеть со звездообразными узлами решает эту проблему, приближая специализированные услуги к местам пребывания пациентов. Спицевые больницы действуют как местные точки доступа, обеспечивая первоначальную стабилизацию и вмешательство. Благодаря эффективным протоколам транспортировки пациентов можно быстро доставить в центр, минуя необходимость поездок на большие расстояния. Это снижает нагрузку на пациентов и их семьи, сводя к минимуму задержки в получении интенсивной помощи. Преодолевая географический разрыв, центральная сеть обеспечивает пациентам с кардиогенным шоком, независимо от их местоположения, быстрый доступ к специализированной помощи, что приводит к улучшению результатов и потенциально спасению жизней.

Модель «ступица и спицы» способствует эффективной координации и взаимодействию между медицинскими работниками, участвующими в лечении пациентов с кардиогенным шоком. Каналы связи созданы для облегчения консультаций и сотрудничества в режиме реального времени между специализированными больницами и центром. Такой непрерывный обмен информацией позволяет точно оценивать состояние пациентов и оперативно принимать решения относительно перевода и специализированных вмешательств. Более того, сеть поощряет регулярные встречи, обсуждения конкретных случаев и обмен знаниями, способствуя непрерывному образованию и профессиональному развитию среди медицинских работников. Оптимизируя связь, узловая сеть повышает общее качество медицинской помощи и гарантирует, что пациенты с кардиогенным шоком получат выгоду от коллективного опыта сетевых медицинских специалистов.

3. Цели и гипотезы исследования. Основная цель этого исследования - сравнить клинические результаты в течение 30 дней пребывания в стационаре у пациентов с AMICS, поступивших в специализированные центры, в исторической (ретроспективной) и проспективной группах. Основная гипотеза исследования заключается в том, что фактор времени, а также наличие многопрофильной команды КС имеют решающее значение в ведении и лечении кардиогенного шока. Пациенты, которым может быть полезна поддержка кровообращения с помощью лекарств и/или механической поддержки, чем раньше они получат лечение, тем лучше их результат. Таким образом, постоянная связь между узловыми и спицевыми центрами позволит раннее выявлять пациентов с риском неблагоприятного развития и ускорить их лечение.

3.1. Обоснование дизайна исследования. Исследование включает проспективную и ретроспективную когорту. Этот дизайн исследования позволит нам сравнить влияние на 30-дневную смертность пациентов, поступивших с AMICS в исследовательские центры после принятия специального протокола, предназначенного для улучшения взаимодействия и сотрудничества между центрами для своевременного направления таких пациентов из специализированных центров в центральные центры (проспективная когорта). ) по сравнению с предыдущей практикой в ​​тех же центрах, не принявших такой протокол (ретроспективная когорта). Эти данные будут чрезвычайно полезны для оценки того, есть ли клиническая польза для пациентов с КС после создания сети Hub and Spoke для AMICS.

3.2. Конечные точки Первичные и вторичные клинические конечные точки будут оцениваться независимым комитетом по рассмотрению клинических событий. 3.2.1. Первичная конечная точка Первичной конечной точкой является смертность от всех причин в больнице или в течение 30 дней. В целом, смертность от всех причин неоспорима и не может подлежать субъективной интерпретации и считается золотым стандартом для демонстрации клинической пользы. Относительно короткое последующее наблюдение сведет к минимуму конкурирующий риск того, что смерть вызвана другими причинами, кроме КС. 3.2.2. Вторичные конечные точки

Вторичные конечные точки определены следующим образом:

• Внутрибольничная или 30-дневная частота подтвержденного инсульта (фатального или несмертельного) или ТИА;
• Внутрибольничная или 30-дневная частота кровотечений (для классификации кровотечений мы используем классификацию BARC, в конечные точки мы включаем только кровотечения с оценкой BARC больше или равной 3);
• Внутрибольничная или 30-дневная частота проведения заместительной почечной терапии (необходимость хотя бы одного цикла ХВВГ или начала диализной терапии);
• Внутрибольничная или 30-дневная частота сосудистых осложнений (под сосудистыми осложнениями мы подразумеваем все те осложнения, которые требуют медицинского вмешательства, включая сосудистые, диагностические и/или терапевтические доступы);
• Внутрибольничная или 30-дневная частота нефатального инфаркта миокарда, исключая любое сопутствующее событие. Нефатальный определялся в соответствии с определением NSTE-ACS или STE-ACS соответственно [17];
• Время от двери до поддержки указывает время от поступления пациента в центральный или специализированный центр до начала гемодинамической поддержки с помощью MCS;
• Время появления симптомов до поддержки указывает время от появления клинических симптомов, о которых сообщил пациент, до начала гемодинамической поддержки с помощью MCS. 4. Дизайн исследования. Это будет обсервационное многоцентровое исследование, включающее последовательных пациентов, поступивших в специализированные центры с классификацией B-D CS SCAI в ретроспективной когорте с 2016 по 2019 год и в проспективной когорте с 2024 по 2026 год. Четыре центра – два в столичном регионе Милана и два в Турине – будут служить центральными центрами, каждый из которых будет принимать пациентов с КС из трех направляющих центров. Всего в исследовании будут задействованы 16 центров. В ретроспективной когорте информация будет получена от групп, связанных с диагнозом (DRG) (см. приложение): будут собираться только анонимные данные. В проспективной когорте будет принят заранее определенный протокол, соответствующий действующим рекомендациям ESC по острой и хронической сердечной недостаточности17, улучшающий взаимодействие и сотрудничество между центрами в одном районе для своевременного направления пациентов с КС из специализированных центров в центральные центры, распределяя пациентов, направленных на продвинутое шоковое лечение из разговаривал с хаб-центром. Пациенты, которые будут соответствовать следующим критериям включения, будут включены в исследование ретроспективно и проспективно. 4.1. Популяция исследования Пациенты с кардиогенным шоком SCAI от B до D, как определено в критериях включения (как показано ниже). 4.2. Выбор темы 4.2.1. Критерии включения

Все субъекты, участвующие в этом клиническом исследовании, должны соответствовать следующим критериям:

Перспективная когорта

• Для пациентов в сознании подписанное и датированное информированное согласие и согласие на обработку персональных данных.
• Для пациентов без сознания – информированное согласие, подписанное и датированное законным представителем, доверенным лицом или родственником. Согласие будет предоставлено пациенту, как только состояние его здоровья улучшится. Старение ≥18 лет

CS будет определяться как:

1. Систолическое артериальное давление (САД) < 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление (САД) < 60 мм рт. ст. после соответствующей провокации жидкостью, если нет признаков явной перегрузки жидкостью, ИЛИ необходимость применения вазоактивных препаратов для поддержания САД > 90 мм рт. ст. или САД > 60. мм рт.ст., ИЛИ необходимость MCS;
2. По крайней мере один из следующих критериев/признаков явной гипоперфузии: насыщение кислородом смешанной венозной крови <60%; артериальные лактаты > 2 ммоль/л; олигурия <0,5 мл/кг/ч в течение не менее 6 часов.
3. КС после острого инфаркта миокарда (АМИКС) или острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН-КС) 4.2.2. Критерий исключения

Пациенты будут исключены при наличии любого из следующих условий:

1. Остановка сердца без поддающегося количественному измерению времени «отсутствия потока» или длительностью более 10 минут или с рефрактерной остановкой сердца (что определяется продолжительностью СЛР более 20 минут).
2. Абсолютное противопоказание к поддержке устройств.
3. КС, вызванный другой этиологией, помимо той, что включена в критерии включения, а также SCAI A и E до позиционирования устройства.
4. Возраст старше 75 лет
5. Ожидаемая продолжительность жизни < 1 года по причинам, не связанным с кардиогенным шоком. 5. Процедура исследования 5.1. Определения ступичного и спицевого центра

Хаб-центр часто представляет собой больницу 3-го уровня, где имеется:

• Команда КС 24/7
• PCI-сервис 24/7
• Выделенный CCU
• Доступность pVAD и обширный опыт круглосуточного управления, а также мобильная команда ЭКМО.
• Резервное копирование при кардиохирургии ± возможность LVAD/трансплантация сердца

• Команда по лечению сердечного шока Команда по лечению шока – это многопрофильная команда, целью которой является оптимизация лечения пациентов с кардиогенным шоком посредством:

  1. Быстрая идентификация
  2. Согласованная консультация.
  3. Ранний перевод/госпитализация в кардиологическое отделение
  4. Отделение интенсивной терапии, рентгенологическая лаборатория или операционная. В его состав входят: интервенционный кардиолог, кардиохирург, специалист по сердечной недостаточности, интенсивисты и анестезиологи.

Центр Spoke часто:

• Больница 1-го уровня со специализированным отделением интенсивной терапии
• Больница 2-го уровня со специализированным отделением интенсивной терапии и некоторым опытом в области pVAD

Спиц-центры в каждой области, которые будут включены в исследование, должны соответствовать следующим критериям:

• Круглосуточная катетерологическая лаборатория для первичного ЧКВ
• уже неофициальный протокол транспортировки пациентов с хаб-центром
• расстояние менее 30 км 5.2. Протокол связи Следующий протокол связи основан на рекомендациях и консенсусе по поводу кардиогенного шока (1). Его цель — улучшить общение врачей и соблюдение рекомендаций, и в любой ситуации он может превзойти мнение врача.

5.2.1. Протокол связи 1: Приложение поэтапного контрольного списка для дежурного кардиолога специализированного центра в соответствии с классом SCAI 5.2.1.1. КС Диагностика, классификация и критерии исключения 5.2.1.3. КТО активирует ударную команду?

1. Отдел скорой помощи
2. Другие подразделения больницы, например. Лаборатория катетеризации или отделения интенсивной терапии

3. Кардиологическое отделение Разговорного центра. Эфферентное подразделение позвонит ударной команде по выделенному номеру телефона. 5.2.2. Протокол 2: поэтапный контрольный список для дежурного кардиолога в центральном центре. Связь между центральным и центральным центрами должна осуществляться во время постановки диагноза или в случае ухудшения после двух последовательных оценок ухудшения с разницей во времени в 30 минут.

   • После достижения консенсуса о переводе в хаб-центр активация команды CS.
   • Управление КС по протоколу локального хаба 5.2.3. Транспортировка пациента между специализированным и хаб-центром. После обсуждения случая и двустороннего соглашения пациент будет переведен из спицы в хаб-центр в соответствии с местным протоколом специальной системой скорой помощи с кардиологом и/или анестезиологом на борту. В случае угрожающей жизни гемодинамической нестабильности пациентов специальная команда узлового центра может разместить pVAD в узловом центре для безопасного перевода. С этой точки зрения будут собраны все данные о продолжительности перевозки, а также с учетом времени суток (дня или ночи), чтобы оценить влияние времени и расстояния между спицами и узловыми центрами. 5.2.4. Протокол управления узловыми центрами В узловых центрах будет действовать общий протокол управления в соответствии с текущими рекомендациями по поводу инфаркта миокарда без подъема сегмента ST18, острой сердечной недостаточности и рекомендациями по имплантации pVAD19. Фенотипизация CS будет проводиться в соответствии с инвазивной или неинвазивной гемодинамической оценкой.

6. Условия и места сбора данных. Для проспективного сбора данных профильные врачи собирают исходные клинические характеристики, результаты клинических обследований и внутрибольничных процедур пациентов во время их госпитализации. Данные о пациентах, которые будут переведены из узловых центров в узловые, будут собираться из узловых и/или узловых центров в зависимости от роли в клиническом ведении пациента.

Также будут записываться необходимость в MCS, время введения устройства, размер устройства (степень поддержки), а также оптимальная продолжительность терапии. Особое внимание будет уделяться документированию клинического статуса пациента в отношении заболеваемости и смертности, основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACCE), таких как инсульт или ТИА, кровотечений, сердечных ишемических событий и сосудистых осложнений, а также заместительной почечной терапии.

Информация будет получена из больничных клинических карт в течение 30 дней с момента поступления и записана в электронном ИРК исследования. Никакое вмешательство или изменения в терапевтических стратегиях и решениях не будут осуществляться для целей исследования. Для ретроспективного сбора данных будет использоваться код DRG, чтобы отобрать случаи, затронутые CS, и данные будут собираться анонимно. Из регистров больниц будут извлекаться только данные, относящиеся к клиническим результатам, связанным с DRG, без каких-либо личных данных. Коды DRG, представляющие интерес для исследования, указаны в Приложении 1. 7. Статистические соображения. Результаты будут сравниваться между ретроспективной и проспективной когортой.

Цели анализа будут сосредоточены на улучшении результатов и качества медицинской помощи. В частности, оценка заболеваемости и смертности, необходимости MCS, времени установки устройства, размера устройства (степени поддержки), а также оптимальной продолжительности терапии — все это возможности для расширения соответствующего использования и понимания роли гемодинамической поддержки. 7.1. Определение размера выборки Размер выборки должен составлять 768 пациентов (384 в каждой когорте) для того, чтобы обеспечить 80%-ную мощность исследования для выявления превосходства по первичной конечной точке с альфа-ошибкой, установленной на уровне 0,05, и с допущением, что 30-дневная оценка смертности составляет 48% в исторической когорте и 38% в будущей когорте.

48% 30-дневный уровень смертности был рассчитан на основе средней смертности пациентов с SCAI SHOCK класса C-D, как сообщалось в предыдущем метаанализе19, тогда как 38% для проспективной когорты основан на недавно опубликованных статьях 20-21, в которых оценивались аналогичные результаты в Район США после улучшения узловой сети. Учитывая 10% потерь пациентов из-за отсутствия/отзыва согласия, общее количество прошедших скрининг пациентов составит 845. 7.2. Общий статистический подход. Описательная статистика (среднее значение со стандартным отклонением, минимумом и максимумом, медиана с первым и третьим квартилем и 95% доверительным интервалом) будет рассчитываться для количественных переменных. Для качественных переменных значения и проценты будут указаны вместе с доверительным интервалом 95%. При расчете процентов пациенты, у которых отсутствуют данные, не будут учитываться, если не указано иное. Все базовые характеристики будут суммированы. Базовое значение для каждого пациента определяется как последнее доступное значение до госпитализации в специализированную больницу. Будет разработан подробный план статистического анализа. 7.2.1. Основной анализ. Сравнения будут проводиться с помощью t-критерия Стьюдента, критерия суммы рангов Уилкоксона, одностороннего дисперсионного анализа, хи-квадрата или точного критерия Фишера, где это необходимо. Чтобы определить потенциальную взаимосвязь между местом первоначальной сортировки и первичными и вторичными исходами, мы подберем многовариантные модели логистической регрессии, которые скорректированы с учетом клинических и гемодинамических переменных, исторически связанных с исходами при CS: стадия SCAI SC (C против D-E), возраст ( за 5 лет), продолжительность приема вазопрессоров (минуты), женский пол, диабет, исходные показатели log лактата и log сердечной мощности (CPO), использование MCS, гемолиз и диализ. Мы сравним риск первичных и вторичных исходов у пациентов со спицами и у пациентов с узловыми точками и рассчитаем скорректированные ОШ с соответствующими 95% Цис для первичных и вторичных исходов. Статистическая значимость определяется как значение P <0,05. для двусторонних тестов. Все анализы выполняются с использованием R версии 4.0.2. программное обеспечение (R Foundation for Statistical Computing). 7.2.1.1. Предварительно заданный субанализ Будет выполнен заранее заданный субанализ в зависимости от времени между появлением симптомов/pPCI и размещением pVAD.

Предварительно заданный дополнительный анализ:

1. Анализ будет проводиться с использованием методов искусственного интеллекта для создания модели стратификации риска для повышения эффективности протокола и отбора пациентов для перевода.
2. Будет оцениваться соблюдение протокола как в лучевом, так и в узловом центре.

3. Разговорный центр поставил неправильный диагноз CS. 7.2.2. Анализ безопасности Нежелательные явления (НЯ), произошедшие у пациентов и собранные в электронной ИРК, перед анализом будут закодированы как «Предпочтительный термин» (ПТ) и связанный с ним «Класс системы-органа» в соответствии с самой последней версией словаря MedDRA. . Пациенты будут учитываться только один раз в каждой категории класса систем органов и только один раз в каждой предпочтительной терминологической категории. Все нежелательные явления будут суммированы с указанием количества и процента пациентов, у которых наблюдалось какое-либо нежелательное явление и было хотя бы одно серьезное нежелательное явление. Для количественных параметров безопасности будет использоваться описательная статистика для обобщения результатов и изменений по сравнению с исходными значениями. Сопутствующие препараты будут собраны в ИРК и суммированы по количеству и процентам (n; %). 8. Управление данными Сбор данных будет осуществляться с помощью систем электронного сбора данных (EDC), при этом данные, записанные в электронном ИРК (e-CRF), напрямую регистрируются в базе данных исследования. Электронный ИРК для исследования будет предоставлен CRO Mediolanum Cardio Research (Италия). Основными характеристиками системы EDC являются:

   • соответствие требованиям и рекомендациям FDA 21 CFR часть 11, касающимся безопасности и защиты данных
   • многопользовательский и одновременный ввод данных
   • интуитивно понятные веб-формы
   • браузеры (Edge, Google Chrome – предпочтительнее – Safari и Opera)
   • контроль доступа и расширенное управление пользователями
   • расширенное управление и настройка профилей пользователей
   • Audit Trail: отслеживание всех действий пользователя (например, посещенных страниц); аудит пользовательских данных, аудит пациентов и центров, аудит данных CRF
   • Блокировка данных, проверенных источником CRF, на уровне посещения/страницы/отдельной переменной
   • оффлайн и онлайн контроль достоверности и непротиворечивости данных
   • автоматическая и ручная генерация запросов
   • контроль и проверка решенных запросов (опционально)
   • инструменты электронного мониторинга
   • область документации (протоколы, руководства и т. д.)
   • изготовление бланков и аннотированных ИРК
   • использование специальных медицинских словарей (MedDRA, ВОЗ и т. д.)
   • экспорт данных в формат SAS и Excel
   • графические отчеты и описательная статистика
   • изготовление списков SAE/MACCE
   • оповещение по электронной почте (новый пациент, новое СНЯ и т. д.)
   • База клинических данных SAS
   • специальный раздел для загрузки учебных документов Безопасность
   • Хостинг-сервер в защищенной веб-ферме в Италии под круглосуточным наблюдением.
   • Сервер защищен брандмауэром для предотвращения несанкционированного доступа.
   • Безопасная передача данных осуществляется с использованием 256-битного SSL (HTTPS); модуль и соответствующий сертификат, полученный от центра сертификации Thawte.
   • Аутентификация пользователя посредством сложного личного пароля
   • Таймаут сеанса после 15 минут бездействия
   • Резервное оборудование
   • Избыточные ежедневные резервные копии Только исследователи исследования будут иметь права доступа для ввода и изменения данных. Исследователь несет ответственность за поддержание адекватных и точных электронных ИРК для регистрации всех наблюдений и других данных, имеющих отношение к клиническому исследованию. Будут разработаны соответствующие проверки редактирования для выявления несоответствий во введенных данных, встроенных в базу данных, для обеспечения достоверности данных. Расхождения могут быть связаны с противоречивыми данными, отсутствием данных, проверками диапазона и отклонениями от протокола. Процесс проверки данных будет выполняться каждую ночь, и в электронной ИРК будут публиковаться запросы для выявления расхождений. Данные неточности (запросы) будут разрешены следователями после входа в систему. Следователь несет ответственность за ответ путем подтверждения или изменения запрошенных данных. Управление данными будет осуществляться в соответствии со стандартами CRO. В ходе исследования через регулярные промежутки времени осуществляется постоянный контроль качества обработки данных. Будет составлен план управления данными для конкретного исследования, описывающий руководящие принципы ввода и отслеживания данных, меры контроля качества, управление неточностями, передачу/извлечение данных и рекомендации по блокированию базы данных.

Кодирование медицинских терминов и лекарственных препаратов будет осуществляться с использованием MedDRA и Словаря лекарственных средств ВОЗ соответственно.