Srovnání mezi lupou asistovanou varikokelektomií s instilací nitroglycerinu a mikroskopickou varikokelektomií

Tato studie bude zahrnovat 60 pacientů s klinickou varikokélou indikovaných k varikokelektomii přijatých na urologické oddělení ve Fakultní nemocnici ve Fayoum. Pacienti budou prospektivně randomizováni do dvou skupin (s poměrem 1:1, 30 pacientů na každou skupinu).

• Skupina A bude léčena technikou subinguinální lupy asistované varikokelektomie (LV) s instilací nitroglycerinu jako vazodilatátoru.
• Skupina B bude léčena technikou subinguinální mikroskopické varikokelektomie (MV).

Informovaný souhlas bude získán od všech pacientů v souladu s nařízením etické komise Lékařské fakulty Fayoum University.

Kritéria pro zařazení:

1. Pacienti ve věku 18 až 50 let.

2. Pacient s klinicky hmatatelnou varikokélou s některým z následujících onemocnění:

   • 1 nebo 2 ry neplodnost.
   • Neřešitelná bolest.
   • Ovlivněné parametry spermatu.
   • Snížený objem varlat.

Kritéria vyloučení:

1. Pacienti mladší 18 let.
2. Pacienti starší 50 let.
3. Pacienti trpící jakýmikoli systémovými onemocněními, která mohou mít vliv na arteriální průtok, jako je diabetes, hypertenze, onemocnění jater a hypercholesterolémie.
4. Pacienti, kteří podstoupili předchozí operace varikokelektomie nebo inguinoskrotální operaci na stejné straně.

5. Subklinická varikokéla.

   Metody:

   Předoperační vyšetření:

   Všichni pacienti budou hodnoceni s plnou lékařskou a chirurgickou anamnézou s důrazem na:

   • Sociální anamnéza (zvláštní zvyky, trvání manželství, povolání atd...)

   • Koncepční historie.

   • Předchozí chirurgické výkony zejména v inguinoskrotální oblasti.
   • Sexuální historie. Celkové celkové a místní vyšetření, 1. fyzikální vyšetření: a) Celkové a břišní vyšetření:
   • Vývoj sekundárních pohlavních znaků mužů přiměřený věku.
   • Gynekomastie.
   • Hodnocení lézí nebo jizev na břiše nebo v tříslech. b) Místní vyšetření:

   • Šourek musí být pečlivě vyšetřen a měla by být potvrzena přítomnost všech struktur šourku:

     -Testikulární citlivost, velikost, konzistence a případné otoky.

     - Epididymis a vas pro uzliny, přítomnost nebo nepřítomnost na obou stranách.

     • Prohmatání Pampiniformního plexu provazce a grading varikokély v poloze na zádech a ve stoje s aplikací Valsalvova manévru.
   • Genitální vyšetření (penis) na jakékoli abnormality. 2. Laboratorní vyšetření:
   • U všech pacientů budou provedeny nejméně dvě analýzy spermatu před a 3 měsíce po varikokelektomii.
   • Hormonální analýza u pacientů s těžkou oligospermií a azospermií.

   • Předoperační rutinní laboratorní vyšetření jako CBC, profil krvácení, testy funkce ledvin a testy jaterních funkcí.

     3. Radiologické vyšetření:

   Ultrasonografie šourku k posouzení:

   • Velikost a echogenita varlat a nadvarlat.

   • Shromažďování peritestikulární tekutiny.

   • Jakékoli abnormality nebo cysty ve varlatech nebo nadvarlatech.

   Barevný dopplerovský ultrazvuk k posouzení:

   • Žilní systém:

   • Měření průměru žíly.

   • Stupeň refluxu s Valsalvovým manévrem.

     • Arteriální systém (měření ):

   • Odporový index (RI) pro intratestikulární a kapsulární tepny.

     • U/S i Doppler bude proveden před a 3 měsíce po zákroku.

   Operační technika:

1. Všichni pacienti budou podrobeni subinguinální varikokelektomii ve spinální anestezii / celkové, pokud je to indikováno.
2. Všichni pacienti jsou uvedeni do polohy na zádech.
3. 2-3 cm kožní řez se provádí v subinguinálním místě, přímo laterálně od základny penisu, několik centimetrů kaudálně od vnějšího prstence.
4. Kůže je ostře naříznuta a hluboká dermální vrstva a podkožní tuková tkáň jsou rozděleny elektrokauterem, přičemž je třeba dbát na to, aby zůstaly povrchní, aby nedošlo k nechtěnému poranění semenného provazce.
5. Otevření Scarpovy fascie tupě nebo špičkou Metzenbaumových nůžek.
6. Identifikace semenného provazce a jeho zavěšení nad kůží.

7. Otevření vnější spermatické fascie a vnitřní spermatické fascie obnaží vas deferens a cévní elementy pupečníku.

   Ve skupině A (skupina s podporou lupy): pomocí chirurgické smyčky (Sinirgia 3,3X Expandable field) se zvětšením × 3,3

   • Nakapání nitroglycerinu do spermatu pomocí inzulínové stříkačky kapku po kapce (1 cm3), která pomáhá při identifikaci a izolaci testikulární tepny a lepší identifikaci postižených žil.

   • Pečlivé sledování krevního tlaku anesteziologem při používání nitroglycerinu, protože může způsobit hypotenzi.

   • Všechny abnormálně dilatované vnitřní spermatické žíly a vnější spermatické žíly budou podvázány 3-0 vikrylovým stehem se zachováním testikulární tepny, vazálních cév a lymfatických uzlin.

   Ve skupině B (mikroskopická skupina): Použití chirurgického mikroskopu se zvětšením × 10 až × 12 k identifikaci tepny varlat a lymfatických uzlin.

   • Všechny abnormálně dilatované vnitřní spermatické žíly a vnější spermatické žíly budou podvázány 3-0 vikrylovým stehem se zachováním testikulární tepny, vazálních cév a lymfatických uzlin.
8. Uzavření vrstev spermatické fascie.
9. Uzavření Scapovy fascie.
10. Uzavření kůže subkutikulárními stehy pomocí 3-0 vikrylového stehu.

Intraoperační údaje:

• Celková doba operace počítána od začátku kožní incize do jejího uzavření.
• Počet podvázaných žil (vně šňůry a uvnitř).
• Pozorování vitálních funkcí během procedury.

Pooperační období:

Všichni pacienti budou po operaci sledováni ohledně:

• Známky života.

• Krvácení.

• Hematom šourku.
• Pooperační pobyt v nemocnici.

Následovat:

Všichni pacienti budou pravidelně sledováni alespoň 3 měsíce po operaci a na konci 3 měsíců budou hodnoceni novou analýzou spermatu a novým dopplerem skrota.