Vergelijking tussen loepondersteunde varicocelectomie met nitroglycerine-instillatie en microscopische varicocelectomie

Aan deze studie zullen 60 patiënten deelnemen met klinische varicocele, geïndiceerd voor varicocelectomie, opgenomen op de afdeling Urologie van het Fayoum Universitair Ziekenhuis. De patiënten zullen prospectief worden gerandomiseerd in twee groepen (met een verhouding van 1:1, 30 patiënten voor elke groep).

• Groep A zal worden behandeld met subinguïnale loupe-geassisteerde varicocelectomie (LV) techniek met nitroglycerine-instillatie als vasodilatator.
• Groep B zal worden behandeld met subinguïnale microscopische varicocelectomie (MV) techniek.

Van alle patiënten zal geïnformeerde toestemming worden verkregen volgens de voorschriften van de ethische commissie van de Faculteit der Geneeskunde Fayoum Universiteit.

Inclusiecriteria:

1. Patiënten van 18 tot 50 jaar oud.

2. Patiënt met klinisch voelbare varicocele met een van de volgende symptomen:

   • 1ry of 2ry onvruchtbaarheid.
   • Onhandelbare pijn.
   • Beïnvloede spermaparameters.
   • Verminderd testikelvolume.

Uitsluitingscriteria:

1. Patiënten jonger dan 18 jaar.
2. Patiënten ouder dan 50 jaar.
3. Patiënten die lijden aan systemische ziekten die een effect kunnen hebben op de arteriële stroming, zoals diabetes, hypertensie, leverziekte en hypercholesterolemie.
4. Patiënten die eerder een varicocelectomieoperatie of een inguinoscrotale operatie aan dezelfde kant hebben ondergaan.

5. Subklinische varicocele.

   Methoden:

   Preoperatieve beoordeling:

   Alle patiënten zullen worden geëvalueerd met een volledige medische en chirurgische geschiedenis, waarbij de nadruk ligt op:

   • Sociale geschiedenis (bijzondere gewoonten, huwelijksduur, beroep, enz….)

   • Conceptuele geschiedenis.

   • Eerdere chirurgische ingrepen, vooral in het inguinoscrotale gebied.
   • Seksuele geschiedenis. Volledig algemeen en lokaal onderzoek, 1. Lichamelijk onderzoek: a) Algemeen en buikonderzoek:
   • Bij de leeftijd passende ontwikkeling van mannelijke secundaire geslachtskenmerken.
   • Gynaecomastie.
   • Evaluatie van laesies of littekens in de buik of lies. b) Lokaal onderzoek:

   • Het scrotum moet zorgvuldig worden onderzocht en de aanwezigheid van alle scrotumstructuren moet worden bevestigd:

     -Testiculaire gevoeligheid, grootte, consistentie en eventuele zwellingen.

     - Epididymis en de Vas voor knobbeltjes, aan- of afwezigheid aan beide kanten.

     • Palpatie van de pampiniforme plexus van het koord en beoordeling van de varicocèle in liggende en staande positie, met toepassing van de Valsalva-manoeuvre.
   • Genitaal onderzoek (penis) op eventuele afwijkingen. 2. Laboratoriumonderzoek:
   • Er zullen bij alle patiënten ten minste twee spermaanalyses worden uitgevoerd vóór en 3 maanden na varicocelectomie.
   • Hormonale analyse voor patiënten met ernstige oligospermie en azospermie.

   • Preoperatief routinematig laboratoriumonderzoek zoals CBC, bloedingsprofiel, nierfunctietesten en leverfunctietesten.

     3. Radiologisch onderzoek:

   Scrotale echografie om te beoordelen:

   • De grootte en echogeniciteit van zowel de testes als de epididymis.

   • Peritesticulaire vloeistofverzameling.

   • Eventuele afwijkingen of cysten in de testis of epididymis.

   Kleurendoppler-echografie om te beoordelen:

   • Veneus systeem:

   • Metingen van aderdiameter.

   • Mate van reflux met Valsalva-manoeuvre.

     • Arterieel systeem (meting van):

   • Resistieve index (RI) voor intratesticulaire en kapselslagaders.

     • Zowel U/S als Doppler zullen vóór en 3 maanden na de procedure worden uitgevoerd.

   Operatietechniek:

1. Alle patiënten zullen, indien geïndiceerd, een subinguïnale varicocelectomie ondergaan onder spinale anesthesie/algemeen.
2. Alle patiënten worden in rugligging geplaatst.
3. Er wordt een huidincisie van 2-3 cm gemaakt op een subinguïnale locatie, net lateraal van de basis van de penis, een paar centimeter caudaal van de externe ring.
4. De huid wordt scherp ingesneden en de diepe huidlaag en het onderhuidse vetweefsel worden door middel van elektrocauterisatie doorgesneden, waarbij ervoor wordt gezorgd dat deze oppervlakkig blijft om onbedoeld letsel aan de zaadstreng te voorkomen.
5. Openen van Scarpa's fascia botweg of met de punt van een Metzenbaum-schaar.
6. Identificatie van de zaadstreng en de ophanging ervan boven de huid.

7. Het openen van de externe spermatische fascia en interne spermatische fascia zal de zaadleider en vasculaire elementen van het koord blootleggen.

   In groep A (groep met loepondersteuning): met behulp van een chirurgische lus (Sinirgia 3.3X uitbreidbaar veld) met een vergrotingsvermogen van ×3,3

   • Nitroglycerine-instillatie op de zaadstreng met behulp van een insulinespuit, druppel voor druppel (1 cc), om te helpen bij de identificatie en isolatie van de testiculaire slagader en om de aangetaste aderen beter te kunnen identificeren.

   • Zorgvuldige controle van de bloeddruk door de anesthesioloog tijdens het gebruik van nitroglycerine, aangezien dit hypotensie kan veroorzaken.

   • Alle abnormaal verwijde interne spermatische aderen en externe spermatische aderen zullen worden afgebonden met 3-0 vicrylhechtingen, met behoud van de testisslagader, vasale vaten en lymfevaten.

   In groep B (microscopische groep): Gebruik van een chirurgische microscoop met een vergrotingsvermogen van ×10 tot ×12 om de testiculaire slagader en lymfevaten te identificeren.

   • Alle abnormaal verwijde interne spermatische aderen en externe spermatische aderen zullen worden afgebonden met 3-0 vicrylhechtingen met behoud van de testisslagader, vasale bloedvaten en lymfevaten.
8. Sluiting van de lagen van de spermatische fascia.
9. Sluiting van de fascia van Scapa.
10. Sluiting van de huid met onderhuidse hechtingen met behulp van 3-0 vicryl hechtdraad.

Intra-operatieve gegevens:

• De totale operatietijd, berekend vanaf het begin van de huidincisie tot de sluiting ervan.
• Aantal geligeerde aderen (buiten het snoer en erin).
• Observatie van vitale functies tijdens de procedure.

Postoperatieve periode:

Alle patiënten worden postoperatief geobserveerd met betrekking tot:

• Vitale functies.

• Bloedingen.

• Scrotum hematoom.
• Postoperatief verblijf in het ziekenhuis.

Opvolgen:

Alle patiënten zullen regelmatig worden gevolgd, minimaal drie maanden na de operatie, en zullen aan het einde van de drie maanden worden geëvalueerd met nieuwe sperma-analyse en nieuwe scrotale Doppler.