Comparación entre varicocelectomía asistida por lupa con instilación de nitroglicerina y varicocelectomía microscópica

Este estudio incluirá 60 pacientes con varicocele clínico indicados para varicocelectomía ingresados ​​en el Departamento de Urología del Hospital Universitario Fayoum. Los pacientes serán asignados aleatoriamente de forma prospectiva a dos grupos (con una proporción de 1: 1, 30 pacientes para cada grupo).

• El grupo A será tratado con técnica de varicocelectomía (LV) asistida por lupa subinguinal con instilación de nitroglicerina como vasodilatador.
• El grupo B será tratado con técnica de varicocelectomía microscópica (VM) subinguinal.

Se obtendrá el consentimiento informado de todos los pacientes de acuerdo con la regulación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Fayoum.

Criterios de inclusión:

1. Pacientes de 18 a 50 años.

2. Paciente con varicocele clínicamente palpable con cualquiera de los siguientes:

   • 1ry o 2ry infertilidad.
   • Dolor intratable.
   • Parámetros del semen afectados.
   • Volumen testicular reducido.

Criterio de exclusión:

1. Pacientes menores de 18 años.
2. Pacientes mayores de 50 años.
3. Pacientes que padecen alguna enfermedad sistémica que pueda afectar el flujo arterial como diabetes, hipertensión, enfermedad hepática e hipercolesterolemia.
4. Pacientes sometidos a operaciones previas de varicocelectomía o operación inguinoescrotal del mismo lado.

5. Varicocele subclínico.

   Métodos:

   Evaluación preoperatoria:

   Todos los pacientes serán evaluados con un historial médico y quirúrgico completo haciendo hincapié en:

   • Historia social (hábitos especiales, duración del matrimonio, ocupación, etc….)

   • Historia conceptual.

   • Procedimientos quirúrgicos previos especialmente en zona inguinoescrotal.
   • Historia sexual. Exploración general y local completa, 1. Exploración física: a) Exploración general y abdominal:
   • Desarrollo apropiado para la edad de los caracteres sexuales secundarios masculinos.
   • Ginecomastia.
   • Evaluación de lesiones o cicatrices en el abdomen o la ingle. b) Examen local:

   • Se debe examinar cuidadosamente el escroto y se debe confirmar la presencia de todas las estructuras escrotales:

     -Dulzura testicular, tamaño, consistencia y cualquier hinchazón.

     - Epidídimo y Vas para nódulos, presencia o ausencia en ambos lados.

     • Palpación del plexo pampiniforme de la médula y clasificación del varicocele en posición supina y de pie, aplicando la maniobra de Valsalva.
   • Examen genital (pene) para detectar cualquier anomalía. 2. Investigaciones de laboratorio:
   • Se realizarán al menos dos análisis de semen a todos los pacientes antes y 3 meses después de la varicocelectomía.
   • Análisis hormonal para pacientes con oligospermia y azospermia severa.

   • Investigaciones de laboratorio de rutina preoperatorias como hemograma completo, perfil de sangrado, pruebas de función renal y pruebas de función hepática.

     3. Examen radiológico:

   Ultrasonografía escrotal para evaluar:

   • El tamaño y la ecogenicidad tanto de los testículos como del epidídimo.

   • Colección de líquido peritesticular.

   • Cualquier anomalía o quiste en testículo o epidídimo.

   Ecografía Doppler color para valorar:

   • Sistema venoso:

   • Medidas del diámetro de la vena.

   • Grado de reflujo con maniobra de Valsalva.

     • Sistema arterial (medición de):

   • Índice de resistencia (RI) para arterias intratesticulares y capsulares.

     • Tanto la ecografía como el Doppler se realizarán antes y 3 meses después del procedimiento.

   Técnica operatoria:

1. Todos los pacientes serán sometidos a varicocelectomía subinguinal bajo anestesia espinal/general si está indicado.
2. Todos los pacientes se colocan en posición supina.
3. Se realiza una incisión cutánea de 2 a 3 cm en una ubicación subinguinal, justo lateral a la base del pene, unos centímetros caudal al anillo externo.
4. Se realiza una incisión cortante en la piel y se divide la capa dérmica profunda y el tejido adiposo subcutáneo con electrocauterio, teniendo cuidado de permanecer superficial para evitar lesiones inadvertidas al cordón espermático.
5. Apertura de la fascia de Scarpa de forma roma o con la punta de unas tijeras de Metzenbaum.
6. Identificación del cordón espermático y su suspensión sobre la piel.

7. La apertura de la fascia espermática externa y de la fascia espermática interna expondrá los conductos deferentes y los elementos vasculares de la médula.

   En el grupo A (grupo asistido por lupa): utilizando bucle quirúrgico (campo expandible Sinirgia 3.3X) con un poder de aumento de ×3.3

   • Instilación de nitroglicerina en el cordón espermático usando una jeringa de insulina gota a gota (1 cc) para ayudar en la identificación y aislamiento de la arteria testicular y una mayor identificación de las venas afectadas.

   • Vigilancia estrecha de la presión arterial por parte del anestesiólogo mientras se utiliza nitroglicerina, ya que puede causar hipotensión.

   • Todas las venas espermáticas internas y externas anormalmente dilatadas se ligarán con sutura de vicryl 3-0 preservando la arteria testicular, los vasos vasallos y los linfáticos.

   En el grupo B (grupo microscópico): uso de un microscopio quirúrgico con un poder de aumento de ×10 a ×12 para identificar la arteria testicular y los linfáticos.

   • Todas las venas espermáticas internas y externas anormalmente dilatadas se ligarán con sutura de vicryl 3-0 con preservación de la arteria testicular, los vasos vasallos y los linfáticos.
8. Cierre de las capas de la fascia espermática.
9. Cierre de la fascia de Scapa.
10. Cierre de la piel con suturas subcuticulares utilizando sutura de vicryl 3-0.

Datos intraoperatorios:

• Tiempo total de operación calculado desde el inicio de la incisión en la piel hasta su cierre.
• Número de venas ligadas (fuera del cordón y dentro del mismo).
• Observación de signos vitales durante el procedimiento.

Periodo postoperatorio:

Todos los pacientes serán observados postoperatoriamente con respecto a:

• Signos vitales.

• Sangrado.

• Hematoma escrotal.
• Estancia hospitalaria postoperatoria.

Hacer un seguimiento:

Todos los pacientes serán seguidos regularmente al menos durante 3 meses después de la operación y serán evaluados con un nuevo análisis de semen y un nuevo Doppler escrotal al final de los 3 meses.