Confronto tra varicocelectomia assistita da lenti con instillazione di nitroglicerina e varicocelectomia microscopica

Questo studio includerà 60 pazienti con varicocele clinico indicato per varicocelectomia ricoverati presso il Dipartimento di Urologia, presso l'Ospedale Universitario di Fayoum. I pazienti saranno randomizzati in modo prospettico in due gruppi (con rapporto 1:1, 30 pazienti per ciascun gruppo).

• Il gruppo A sarà trattato con tecnica di varicocelectomia (LV) assistita da lente subinguinale con instillazione di nitroglicerina come vasodilatatore.
• Il gruppo B sarà trattato con la tecnica della varicocelectomia microscopica subinguinale (MV).

Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i pazienti secondo il regolamento del comitato etico della Facoltà di Medicina dell'Università Fayoum.

Criterio di inclusione:

1. Pazienti di età compresa tra 18 e 50 anni.

2. Paziente con varicocele clinicamente palpabile con una delle seguenti condizioni:

   • Infertilità di 1 o 2 mesi.
   • Dolore intrattabile.
   • Parametri dello sperma interessati.
   • Volume testicolare ridotto.

Criteri di esclusione:

1. Pazienti di età inferiore a 18 anni.
2. Pazienti di età superiore a 50 anni.
3. Pazienti affetti da malattie sistemiche che possono avere effetti sul flusso arterioso come diabete, ipertensione, malattie del fegato e ipercolesterolemia.
4. Pazienti sottoposti a precedenti interventi di varicocelectomia o intervento inguinoscrotale sullo stesso lato.

5. Varicocele subclinico.

   Metodi:

   Valutazione preoperatoria:

   Tutti i pazienti saranno valutati con un'anamnesi medica e chirurgica completa, sottolineando:

   • Storia sociale (abitudini particolari, durata del matrimonio, occupazione, ecc….)

   • Storia concettuale.

   • Precedenti interventi chirurgici soprattutto nella zona inguinoscrotale.
   • Storia sessuale. Esame generale e locale completo, 1. esame fisico: a) Esame generale e addominale:
   • Sviluppo adeguato all'età dei caratteri sessuali secondari maschili.
   • Ginecomastia.
   • Valutazione per lesioni o cicatrici all'addome o all'inguine. b) Esame locale:

   • Lo scroto deve essere esaminato attentamente e deve essere confermata la presenza di tutte le strutture scrotali:

     -Dolorabilità testicolare, dimensioni, consistenza ed eventuali rigonfiamenti.

     - Epididimo e Vas per noduli, presenza o assenza su entrambi i lati.

     • Palpazione del plesso pampiniforme della corda e classificazione del varicocele in posizione supina ed eretta, con applicazione della manovra di Valsalva.
   • Esame genitale (pene) per eventuali anomalie. 2. Indagini di laboratorio:
   • Verranno eseguite almeno due analisi dello sperma a tutti i pazienti prima e 3 mesi dopo la varicocelectomia.
   • Analisi ormonale per pazienti con grave oligospermia e azospermia.

   • Indagini di laboratorio di routine preoperatorie come emocromo, profilo di sanguinamento, test di funzionalità renale e test di funzionalità epatica.

     3. Esame radiologico:

   Ecografia scrotale per gli asini:

   • La dimensione e l'ecogenicità di entrambi i testicoli e dell'epididimo.

   • Raccolta di liquido peritesticolare.

   • Qualsiasi anomalia o cisti nel testicolo o nell'epididimo.

   Ecografia Color Doppler per valutare:

   • Sistema venoso:

   • Misurazioni del diametro della vena.

   • Grado di reflusso con manovra di Valsalva.

     • Sistema arterioso (misurazione di ):

   • Indice resistivo (RI) per le arterie intratesticolari e capsulari.

     • Sia l'U/S che il Doppler verranno eseguiti prima e 3 mesi dopo la procedura.

   Tecnica operativa:

1. Tutti i pazienti saranno sottoposti a varicocelectomia subinguinale in anestesia spinale/generale se indicato.
2. Tutti i pazienti vengono posti in posizione supina.
3. Viene praticata un'incisione cutanea di 2-3 cm in posizione subinguinale, appena lateralmente alla base del pene, pochi centimetri caudalmente rispetto all'anello esterno.
4. La pelle viene incisa nettamente e lo strato dermico profondo e il tessuto adiposo sottocutaneo vengono sezionati mediante elettrocauterizzazione, avendo cura di rimanere superficiali per evitare lesioni involontarie al funicolo spermatico.
5. Apertura della fascia di Scarpa senza mezzi termini o con la punta delle forbici Metzenbaum.
6. Identificazione del cordone spermatico e della sua sospensione sopra la pelle.

7. L'apertura della fascia spermatica esterna e della fascia spermatica interna esporrà i dotti deferenti e gli elementi vascolari del cordone.

   Nel gruppo A (gruppo assistito da lenti di ingrandimento): utilizzando l'ansa chirurgica (campo espandibile Sinirgia 3,3X) con un potere di ingrandimento di × 3,3

   • Instillazione di nitroglicerina sul cordone spermatico utilizzando una siringa da insulina goccia a goccia (1 cc) per facilitare l'identificazione e l'isolamento dell'arteria testicolare e una maggiore identificazione delle vene colpite.

   • Attento monitoraggio della pressione arteriosa da parte dell'anestesista durante l'utilizzo della nitroglicerina poiché potrebbe causare ipotensione.

   • Tutte le vene spermatiche interne dilatate in modo anomalo e le vene spermatiche esterne saranno legate con sutura Vicryl 3-0 con preservazione dell'arteria testicolare, dei vasi vasali e dei vasi linfatici.

   Nel gruppo B (gruppo microscopico): utilizzo del microscopio chirurgico con potere di ingrandimento da × 10 a × 12 per identificare l'arteria testicolare e i vasi linfatici.

   • Tutte le vene spermatiche interne dilatate in modo anomalo e le vene spermatiche esterne saranno legate con sutura Vicryl 3-0 con preservazione dell'arteria testicolare, dei vasi vasali e dei vasi linfatici.
8. Chiusura degli strati della fascia spermatica.
9. Chiusura della fascia di Scapa.
10. Chiusura della pelle con suture sottocuticolari mediante sutura Vicryl 3-0.

Dati intraoperatori:

• Tempo totale dell'intervento calcolato dall'inizio dell'incisione cutanea fino alla sua chiusura.
• Numero di vene legate (all'esterno del cordone e all'interno di esso).
• Osservazione dei segni vitali durante la procedura.

Periodo postoperatorio:

Tutti i pazienti saranno osservati dopo l'intervento per quanto riguarda:

• Segni vitali.

• Sanguinamento.

• Ematoma scrotale.
• Degenza ospedaliera postoperatoria.

Seguito:

Tutti i pazienti saranno seguiti regolarmente almeno per 3 mesi dopo l'intervento e saranno valutati con una nuova analisi dello sperma e un nuovo Doppler scrotale alla fine dei 3 mesi.